Traitement : léflunomide, sulfasalazine, azathioprine, mycophénolate (bilan avant traitement et surveillance)
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Bilan biologique
- NFS (avec plaquettes)
- Créatininémie avec estimation du DFG
- ASAT
- ALAT
- Albuminémie
- Sérologie VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs)
- Sérologie VHC
- Phénotypage ou génotypage de la TPMT (azathioprine)si besoinAvant toute azathioprine : recommandé par le RCP [2] et par la BSR [3]. Hors nomenclature (pas d'acte NABM) [4].
- Sérologie EBV (azathioprine, surtout dans une MICI)si besoinreco. étrangèreAvant une thiopurine : ECCO propose de rechercher une infection ancienne par l'EBV ; chez un patient séronégatif, envisager d'éviter la thiopurine (risque de primo-infection sévère et de lymphoprolifération) ; aucune donnée comparative ne prouve le bénéfice de ce dépistage [5].
- G6PD (sulfasalazine)si besoinAvant la sulfasalazine : le déficit en G6PD est une contre-indication (risque d'hémolyse) [6]. Aucune des sources citées n'impose le dosage systématique : à faire au moins en cas d'origine ou d'antécédent évocateurs.
- Protéinurie : bandelette urinaire (sulfasalazine)si besoinSous sulfasalazine, la fonction rénale se surveille par la créatinine et la protéinurie [6] : une valeur de départ est utile.
- β-hCG plasmatique (léflunomide ; femme en âge de procréer)si besoinLéflunomide : la grossesse doit être exclue avant le traitement [7].
- β-hCG plasmatique, deux tests à 8-10 jours d'intervalle (mycophénolate ; femme en âge de procréer)si besoinMycophénolate : deux tests de grossesse négatifs (sensibilité ≥ 25 mUI/mL), le second 8 à 10 jours après le premier [8].
- Sérologie VIH (avec l'accord du patient)si besoinreco. étrangèreLa BSR (2025) dépiste le VIH chez tout adulte qui commence un traitement de fond, sauf sous hydroxychloroquine [3]. EULAR propose d'envisager ce dépistage avant les traitements de fond conventionnels et les immunosuppresseurs [9].
- Test IGRA (QuantiFERON), ou IDR à la tuberculinesi besoinnon rembourséLéflunomide : le RCP impose une recherche de tuberculose latente chez tous les patients [7]. Pour les autres traitements de fond conventionnels, la BSR la recherche si le risque est accru [3] et EULAR propose de l'envisager [9]. Non remboursé dans cette indication [4].
- Sérologie varicelle (IgG anti-VZV), si pas d'antécédent de varicellesi besoinPas d'antécédent de varicelle ou histoire douteuse : vacciner si la sérologie est négative, au moins 6 semaines avant le traitement [10]. Remboursée avant un traitement immunosuppresseur au long cours [4].
- Léflunomide : pression artérielle (et poids) avant le traitement.
Méthotrexate : voir la fiche « Méthotrexate ». Biothérapies et inhibiteurs de JAK : voir la fiche « Biothérapie ou inhibiteur de JAK ».
Bilan commun. La BSR (recommandation de 2025, qui remplace celle de 2017) demande avant tout traitement de fond conventionnel [3] : Le statut VHB établi avant le traitement guide la prophylaxie antivirale [9] : voir la fiche « Hépatite B ». ARN du VHC positif : adresser pour un traitement antiviral [9].
- poids, NFS, fonction rénale, ALAT et/ou ASAT, albumine ;
- selon la molécule : pression artérielle, ECG, HbA1c, bilan lipidique, magnésium (ciclosporine, tacrolimus) ;
- chez tout adulte, sauf sous hydroxychloroquine : dépistage du VHB, du VHC et du VIH ;
- une recherche de tuberculose latente si le risque est accru.
Selon la molécule.
- Azathioprine : TPMT par phénotypage ou génotypage avant le début [2,3]. Dans les MICI, sérologie EBV à envisager avant une thiopurine [5]. Déficit partiel : dose initiale réduite à 30 à 70 % de la dose standard. Déficit complet : préférer un autre traitement [2]. Un TPMT normal ne dispense pas de surveiller la NFS [2]. Le génotypage NUDT15 peut être envisagé [2] : il relève du spécialiste.
- Sulfasalazine : le déficit en G6PD contre-indique le traitement [6].
- Léflunomide : exclure une grossesse et chercher une tuberculose latente [7]. Contraception jusqu'à 2 ans après l'arrêt, ou 11 jours après une procédure d'élimination accélérée [7].
- Mycophénolate : deux tests de grossesse négatifs avant de commencer [8].
Vaccins. Les vaccins vivants sont contre-indiqués sous immunosuppresseur [10] : les faire avant, s'ils sont indiqués. La BSR recommande pour tous les vaccins contre la grippe, le pneumocoque et le covid-19, et vérifie l'immunité contre la varicelle chez l'adulte sans antécédent de varicelle, de zona ni de vaccination [3].
Ailleurs dans le monde : la BSR recherche la tuberculose latente sur facteur de risque, sans dépistage universel [3] ; en France, l’IGRA n’est pas remboursé dans cette indication [4]. Le NICE [11] et le NHS [12] demandent eux aussi la TPMT avant l’azathioprine, le Kompas néerlandais fixe la dose de départ selon le génotype [13], alors que la notice américaine propose de chercher les déficits en TPMT et en NUDT15 après une toxicité médullaire sévère [14] (prévention contre information du médicament). Le consortium CPIC adapte la dose aux deux gènes et souligne l’intérêt de NUDT15 chez les patients d’origine est-asiatique, dont environ 1 sur 50 est métaboliseur lent [15]. La société britannique de gastro-entérologie juge incertain l’intérêt de la sérologie EBV chez l’adulte [16], que l’ECCO propose [5]. Le déficit en G6PD contre-indique aussi la sulfasalazine aux Pays-Bas [13], la notice américaine demande une surveillance de l’hémolyse [14], et le NHS ne cite pas ce dosage au bilan initial [12].
Surveillance : azathioprine
Chaque semaine pendant les 8 premières semaines
- NFS (avec plaquettes)
Tous les mois pendant 3 mois
- ASAT
- ALAT
- Créatininémie avec estimation du DFGsi besoinLa BSR inclut la créatinine dans la surveillance de tous les traitements de fond [3] ; le RCP ne la demande pas en routine [2].
Puis tous les 1 à 3 mois
- NFS (avec plaquettes)
- ASAT
- ALAT
- Créatininémie avec estimation du DFGsi besoinreco. étrangèreSurveillance « standard » de la BSR, tous les 3 mois après l'instauration [3].
Rythme du RCP [2] : La BSR (2025) propose un schéma commun à tous les traitements de fond [3] : sans facteur de risque de toxicité, à 2 semaines, puis tous les mois pendant 3 à 6 mois, puis tous les 3 mois ; plus souvent en cas de facteur de risque (comorbidités, médicaments associés, alcool, IMC, fonction rénale ou hépatique), à réévaluer au moins une fois par an. Il comprend NFS, ionogramme, fonction rénale, transaminases et albumine. L'ordonnance suit le RCP, plus serré au début.
- NFS chaque semaine pendant 8 semaines, puis tous les mois, au plus tous les 3 mois ;
- bilan hépatique tous les mois pendant 3 mois, puis tous les 3 mois.
Seuils d'alerte (BSR 2025, communs à tous les traitements de fond, chez l'adulte) [3] : La tendance compte plus qu'une valeur isolée [3]. Le guide pratique de la BSR chiffre ces seuils : contrôle à 1-2 semaines si neutrophiles < 1,6 G/L, plaquettes < 150 G/L ou ALAT > 2 N ; suspension si neutrophiles < 1 G/L, plaquettes < 100 G/L ou ALAT > 3 N persistantes [17].
- neutrophiles < 1,6 G/L, plaquettes sous la normale, ALAT ou ASAT > 2 N : chute ou hausse nette depuis le bilan précédent, suspendre le traitement et joindre le rhumatologue ; écart minime, chercher une autre cause et contrôler à 2 semaines ; anomalie persistante ou récidivante, discuter une baisse de dose ;
- éosinophiles au-dessus de la normale : arrêter le méthotrexate (pneumopathie), la sulfasalazine ou la minocycline (hypersensibilité), et joindre le rhumatologue ;
- lymphocytes sous la normale : poursuivre, chercher une autre cause, contrôler à 4 semaines ;
- albumine sous la normale sans autre explication, fonction rénale en baisse : joindre le rhumatologue ;
- le VGM n'est plus un critère d'action.
Interactions dangereuses.
- Allopurinol et fébuxostat : association contre-indiquée (aplasies, décès rapportés) [2].
- Mésalazine, olsalazine, sulfasalazine : myélotoxicité majorée [2].
Dire au patient de consulter sans attendre devant une infection, un hématome, un saignement inexpliqué [2] ou un ictère [2]. Pas de vaccin vivant [2].
Ailleurs dans le monde : la BSR (2025) remplace le calendrier unique par une surveillance selon le risque : dans ses exemples, à 2 semaines, tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois à faible risque (6 bilans la première année), et à 2 semaines, toutes les 2 semaines pendant 3 mois puis tous les mois à haut risque, par exemple sous azathioprine avec TPMT intermédiaire, insuffisance rénale et allopurinol (16 bilans) [17] ; le RCP français prévoit 8 NFS hebdomadaires [2] (choix fondé sur le rendement de la surveillance). La notice américaine demande une NFS chaque semaine le 1er mois, deux fois par mois aux 2e et 3e mois, puis tous les mois [14]. Le NHS, en gastro-entérologie, contrôle à 14 jours, 4, 8 et 12 semaines puis tous les 3 mois, et propose le rapport méthylmercaptopurine/thioguanine à 4 et 16 semaines [12] ; le Kompas néerlandais reprend le calendrier européen, chaque semaine pendant 8 semaines puis tous les 1 à 3 mois [13].
Surveillance : léflunomide
Toutes les 2 semaines pendant 6 mois
- NFS (avec plaquettes et formule)
- ALAT
Puis toutes les 8 semaines
- NFS (avec plaquettes et formule)
- ALAT
- Créatininémie avec estimation du DFGsi besoinSurveillance « standard » de la BSR (NFS, DFG, transaminases, albumine) [3] ; le RCP ne demande que la NFS et les ALAT [7].
- Albuminémiesi besoinSurveillance « standard » de la BSR (NFS, DFG, transaminases, albumine) [3] ; le RCP ne demande que la NFS et les ALAT [7].
- Pression artérielle et poids à chaque contrôle.
Rythme du RCP : ALAT et NFS (avec formule et plaquettes) toutes les 2 semaines pendant 6 mois, puis toutes les 8 semaines [7]. La BSR ajoute la créatinine et l'albumine, et la pression artérielle et le poids à chaque visite [3].
ALAT [7] :
- entre 2 et 3 N : envisager de passer de 20 à 10 mg, et contrôler chaque semaine ;
- au-delà de 2 N persistant, ou au-delà de 3 N : arrêter et faire une procédure d'élimination accélérée (colestyramine ou charbon activé) ;
- après l'arrêt : surveiller les enzymes hépatiques jusqu'à normalisation.
Réaction hématologique sévère (pancytopénie) : arrêter le léflunomide et tout immunosuppresseur associé, et accélérer son élimination [7].
Grossesse : retard de règles = test de grossesse immédiat [7].
Seuils d'alerte communs aux traitements de fond (BSR) : voir l'onglet « Azathioprine » [3].
Ailleurs dans le monde : la notice américaine demande les ALAT au moins tous les mois pendant 6 mois, puis toutes les 6 à 8 semaines [14], et la BSR (2025) donne en exemple, à risque moyen, un contrôle à 2 semaines, tous les mois pendant 6 mois puis tous les 3 mois [17] ; le RCP européen, repris par le Kompas néerlandais, le prévoit toutes les 2 semaines pendant 6 mois [7,13] (information du médicament contre surveillance selon le risque). La BSR garde pression artérielle et poids sous léflunomide [17]. La notice américaine demande aussi, avant de commencer, recherche de tuberculose, test de grossesse et bilan biologique [14], comme le RCP européen [7].
Surveillance : sulfasalazine
Toutes les 2 semaines pendant 3 mois
- NFS (avec plaquettes)
- ASAT
- ALAT
Tous les mois du 4e au 6e mois
- NFS (avec plaquettes)
- ASAT
- ALAT
Puis tous les 3 mois
- NFS (avec plaquettes)
- ASAT
- ALAT
- Créatininémie avec estimation du DFG
- Protéinurie : bandelette urinaire
Rythme du RCP [6] : La fonction rénale (créatinine, protéinurie) doit être vérifiée régulièrement, sans rythme précisé [6].
- NFS avec plaquettes et enzymes hépatiques toutes les 2 semaines pendant 3 mois ;
- puis tous les mois au 2e trimestre ;
- puis tous les 3 mois, ou devant des signes cliniques.
Les sources divergent sur la durée. La BSR suit la sulfasalazine 12 mois selon le schéma standard, puis arrête toute surveillance de routine [3]. Le RCP la poursuit tous les 3 mois sans limite [6].
Arrêter et consulter devant une éruption ou une atteinte des muqueuses (risque de Stevens-Johnson ou de Lyell, surtout le 1er mois) ou une infection grave [6].
Seuils d'alerte communs aux traitements de fond (BSR) : voir l'onglet « Azathioprine » [3].
Ailleurs dans le monde : la notice américaine et le Kompas néerlandais suivent le même rythme que le RCP français pendant les 3 premiers mois [13,14] ; le Kompas ajoute la fonction rénale et une analyse d’urines avant le traitement, tous les mois pendant 3 mois puis selon les symptômes [13]. Le NHS (mise à jour de janvier 2026, avant son alignement sur la BSR 2025) contrôle au moins toutes les 12 semaines la première année, puis envisage une créatinine annuelle [12]. La BSR (2025) donne en exemple, à faible risque, 6 bilans la première année [17] (choix fondé sur le rendement de la surveillance).
Surveillance : mycophénolate
Chaque semaine le 1er mois
- NFS (avec plaquettes)
Deux fois par mois aux 2e et 3e mois
- NFS (avec plaquettes)
Puis tous les mois jusqu'à 1 an
- NFS (avec plaquettes)
- Créatininémie avec estimation du DFGsi besoinSurveillance « standard » de la BSR pour tous les traitements de fond [3] ; le RCP ne détaille que la NFS [8].
- ASATsi besoinSurveillance « standard » de la BSR pour tous les traitements de fond [3] ; le RCP ne détaille que la NFS [8].
- ALATsi besoinSurveillance « standard » de la BSR pour tous les traitements de fond [3] ; le RCP ne détaille que la NFS [8].
- Albuminémiesi besoinSurveillance « standard » de la BSR pour tous les traitements de fond [3] ; le RCP ne détaille que la NFS [8].
- Dosage pondéral des immunoglobulines (si infections récurrentes)si besoinInfections récurrentes sous mycophénolate : dosage des immunoglobulines recommandé (hypogammaglobulinémies rapportées) [8].
Rythme du RCP [8] : Neutrophiles < 1,3 G/L : suspendre ou arrêter peut être justifié [8]. Le RCP ne dit rien sur le rythme après la première année ; la BSR (2025) applique son schéma standard, tous les 3 mois après l'instauration [3].
- NFS chaque semaine le 1er mois ;
- deux fois par mois aux 2e et 3e mois ;
- puis tous les mois jusqu'à la fin de la première année.
Grossesse. Le mycophénolate est un tératogène majeur. Répéter le test de grossesse en cas de doute sur la contraception [8].
Seuils d'alerte communs aux traitements de fond (BSR) : voir l'onglet « Azathioprine » [3].
Ailleurs dans le monde : le calendrier de NFS est le même dans la notice américaine, qui le présente comme « à envisager » [14], et dans le Kompas néerlandais [13]. Le NHS contrôle toutes les 2 semaines pendant au moins 6 semaines jusqu’à dose stable, puis au moins toutes les 12 semaines, avec créatinine, transaminases et albumine [12] (surveillance commune aux traitements de fond). Les deux tests de grossesse à 8-10 jours d’intervalle sont communs à la BSR (2025), au NHS et aux Pays-Bas [12,13,17].
Sources
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- ANSM. Résumé des caractéristiques du produit IMUREL 50 mg, comprimé pelliculé (azathioprine), rubriques 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 et 4.6. Base de données publique des médicaments (CIS 64204250), base mise à jour le 29/09/2026, consultée le 11/10/2026 ; date de révision du RCP non renseignée (« A compléter ultérieurement par le titulaire »).
- Bechman K, Song K, Abhishek A, et al. The 2025 British Society for Rheumatology guideline for the prescription and monitoring of conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs. Rheumatology (Oxford). 2025 (publication en ligne), keaf522. Licence CC BY-NC. Remplace la recommandation BSR-BHPR de 2017.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 4103 (test IGRA), 1779 (anticorps anti-VZV) et 1518 (G6PD) ; absence d'acte pour la TPMT.
- Kucharzik T, Ellul P, Greuter T, et al. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2021;15(6):879-913.
- ANSM. Résumé des caractéristiques du produit SALAZOPYRINE 500 mg, comprimé enrobé gastro-résistant (sulfasalazine), rubriques 4.3 et 4.4. Base de données publique des médicaments (CIS 67124724), consultée le 11/10/2026 ; date de révision du RCP non renseignée.
- Agence européenne des médicaments. Arava (léflunomide) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR, version française), rubriques 4.2, 4.3, 4.4 et 4.6, consulté le 11/10/2026.
- Agence européenne des médicaments. CellCept (mycophénolate mofétil) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR, version française), rubriques 4.4 et 4.6, consulté le 11/10/2026.
- Fragoulis GE, Nikiphorou E, Dey M, et al. 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2023;82(6):742-753.
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- National Institute for Health and Care Excellence. Crohn’s disease: management. NICE guideline NG129, mai 2019 (recommandation 1.2.8).
- NHS Specialist Pharmacy Service (Royaume-Uni). Medicines monitoring : azathioprine, léflunomide, sulfasalazine et mycophénolate mofétil. Pages mises à jour le 7 janvier 2026, avant leur alignement sur la recommandation BSR de 2025.
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- U.S. Food and Drug Administration. Étiquetages américains (base openFDA) : azathioprine (19/05/2025), léflunomide (17/12/2025), mycophénolate mofétil (14/05/2026), sulfasalazine (12/12/2022).
- Relling MV, Schwab M, Whirl-Carrillo M, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for Thiopurine Dosing Based on TPMT and NUDT15 Genotypes: 2018 Update. Clin Pharmacol Ther. 2019;105(5):1095-1105.
- Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1-s106.
- British Society for Rheumatology. The 2025 BSR guideline for the prescription and monitoring of conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs : Frequently Asked Questions, version 2.0, mai 2026 (Bechman K, Kavirayani A, Galloway J, Mercer L ; recommandation : Bechman K, et al. Rheumatology (Oxford). 2026;65(2):keaf522).