Traitement : diurétiques (thiazidiques, diurétiques de l'anse, antialdostérones et épargneurs de potassium)

Cardio-vasculaire · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En 2025, en ville : furosémide 1 761 050 personnes, spironolactone 733 228, hydrochlorothiazide seul 680 464 (sans compter ses associations fixes), indapamide 280 340, éplérénone 157 886, bumétanide 23 297 (nombres par molécule, non additionnables) ^[1].

Thiazidique ou diurétique de l'anse : instauration

Avant. La natrémie se contrôle avant la mise en route ^[2,4,5]. Une hypokaliémie et une hypomagnésémie se corrigent avant de commencer un thiazidique ^[4]. Contre-indications biologiques : clairance de la créatinine < 30 mL/min pour l'hydrochlorothiazide ^[4] ; insuffisance rénale sévère et hypokaliémie pour l'indapamide ^[5] ; hypokaliémie sévère, hyponatrémie sévère, hypovolémie et insuffisance rénale aiguë fonctionnelle pour le furosémide ^[2]. Quand le DFG est < 30 mL/min/1,73 m², le thiazidique est souvent remplacé par un diurétique de l'anse ^[6].

Premier contrôle de la kaliémie dans la semaine qui suit l'instauration ^[2,4,5]. Pour l'hydrochlorothiazide au long cours, le RCP évoque aussi un contrôle à 3-4 semaines selon les facteurs de risque ^[4]. Patients exposés à l'hypokaliémie (< 3,5 mmol/L) : sujet âgé, dénutri ou polymédiqué, cirrhotique avec œdèmes et ascite, coronarien, insuffisant cardiaque, QT long ; l'hypokaliémie majore la toxicité des digitaliques et le risque de torsades de pointes ^[2,4].

Natrémie. L'hyponatrémie peut être d'abord asymptomatique : le contrôle doit être plus fréquent chez le sujet âgé, a fortiori dénutri, et chez le cirrhotique ^[2,4].

Créatinine. En début de traitement, l'hypovolémie peut créer une insuffisance rénale fonctionnelle transitoire, sans conséquence si le rein est normal, mais qui peut aggraver une insuffisance rénale préexistante ^[5].

Calcémie. Les thiazidiques peuvent l'élever légèrement et transitoirement ; une hypercalcémie franche fait rechercher une hyperparathyroïdie méconnue, après arrêt du diurétique ^[5].

Médicaments hyponatrémiants : l'association d'un diurétique à la desmopressine, à un ISRS, à la carbamazépine ou à l'oxcarbazépine majore le risque d'hyponatrémie ; avec la carbamazépine, risque d'hyponatrémie symptomatique : surveillance clinique et biologique ^[2,4].

Ajout d'un IEC ou d'un ARA2 chez un patient sous diurétique : risque d'hypotension brutale et d'insuffisance rénale aiguë en cas de déplétion hydrosodée ; arrêter le diurétique ou commencer l'IEC ou l'ARA2 à faible dose, et surveiller la créatininémie dans les premières semaines ^[2,4,5]. AINS ou aspirine à dose antalgique ou anti-inflammatoire : hydrater et surveiller la fonction rénale en début d'association ^[2,4,5].

Digitaliques : corriger toute hypokaliémie avant l'association, puis surveillance électrolytique et ECG ^[2,4] ; sous indapamide, surveiller aussi la magnésémie ^[5].

Sujet âgé (indapamide) : interpréter la créatininémie selon l'âge, le poids et le sexe ; traitement seulement si la fonction rénale est normale ou peu altérée ^[5].

Lithium : l'association est déconseillée avec le furosémide ^[2], l'hydrochlorothiazide ^[4] et l'indapamide ^[5] ; avec le bumétanide, surveillance stricte de la lithémie ^[3] ; voir la fiche « Traitement : lithium ». Pour une anomalie découverte, voir les fiches « Hypokaliémie », « Hyponatrémie » et « Hyperkaliémie ».

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le NHS Specialist Pharmacy Service contrôle ionogramme et créatininémie 1 à 2 semaines après le début du furosémide, 5 à 7 jours après chez le patient à risque (insuffisance rénale chronique de stade 3 ou plus, 60 ans ou plus, diabète, artériopathie, association à un IEC, un ARA2 ou un antialdostérone), un délai proche de celui des RCP français, et ne liste ni glycémie ni uricémie ^[2,7]. Aux États-Unis, la notice du furosémide demande électrolytes, créatinine et urée « fréquemment » les premiers mois, calcémie et magnésémie périodiquement ^[8] ; celle de l'hydrochlorothiazide, des électrolytes à intervalles appropriés ^[9] : aucune ne fixe de date. En Allemagne, la recommandation sur l'HTA (2023) juge difficile de fixer un intervalle, souligne l'importance de contrôler les électrolytes sous diurétique et propose par pragmatisme un contrôle à 3 mois après tout changement de traitement ^[10] (consensus d'experts).

Antialdostérone ou épargneur de potassium : instauration

Rythme. Spironolactone et amiloride : ionogramme et fonction rénale avant, puis une semaine à 15 jours après, et de même avant et après chaque augmentation de dose ou modification du traitement ^[11,12]. Éplérénone : kaliémie avant, pendant la première semaine, puis un mois après le début ou l'ajustement de dose ^[13]. Spironolactone dans l'insuffisance cardiaque : kaliémie et créatininémie à 1 semaine, à 4 semaines, toutes les 4 semaines jusqu'à 3 mois, tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois ^[11].

Association à un IEC dans l'insuffisance cardiaque (spironolactone 12,5 à 50 mg par jour, IEC à faible dose) : vérifier l'absence d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale, puis kaliémie et créatininémie une fois par semaine le premier mois, puis une fois par mois ^[11,12]. Hors de cette situation, l'association d'un épargneur de potassium à un IEC ou à un ARA2 est déconseillée (sauf hypokaliémie) ^[11,12] ; sous éplérénone, surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale avec un IEC ou un ARA2, surtout chez le sujet âgé ^[13].

Seuils.

• Spironolactone dans l'insuffisance cardiaque : ne commencer que si kaliémie < 5 mmol/L et créatininémie < 220 µmol/L ; réduire à 25 mg un jour sur deux si kaliémie > 5,5 mmol/L ou créatininémie > 220 µmol/L ; arrêter si kaliémie ≥ 6 mmol/L ou créatininémie > 350 µmol/L ^[11].
• Éplérénone : contre-indiquée si kaliémie > 5,0 mmol/L au départ ou DFG < 30 mL/min/1,73 m² ; dose diminuée si kaliémie entre 5,5 et 5,9 mmol/L, traitement interrompu à partir de 6,0 mmol/L ^[13].
• La spironolactone est contre-indiquée en cas d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale sévère ou aiguë ^[11].
• Amiloride : contre-indiqué si la kaliémie dépasse 5,5 mmol/L ; si la créatininémie dépasse 125 µmol/L ou l'urée 10 mmol/L, seulement avec des contrôles fréquents des électrolytes et de l'urée ^[12].

Facteurs de risque d'hyperkaliémie : diabète, insuffisance rénale, âge > 70 ans, association à un IEC, un ARA2, un AINS, une héparine, la ciclosporine, le tacrolimus, le triméthoprime ou des sels de potassium, et tout événement intercurrent (déshydratation, décompensation cardiaque, infection) ^[11,12]. Le cotrimoxazole avec la spironolactone ^[11] et le triméthoprime avec l'éplérénone ^[13] imposent une surveillance de la kaliémie ; l'association de deux épargneurs de potassium est contre-indiquée ^[11,12]. L'association d'un IEC et d'un ARA2 avec l'éplérénone est contre-indiquée ^[13].

Créatinine faussement rassurante chez le sujet âgé ou maigre : estimer la clairance par la formule de Cockcroft et Gault ^[11,12].

En 4e ligne de l'HTA résistante, la spironolactone (12,5 à 50 mg/j) se surveille par natrémie, kaliémie et créatininémie et s'arrête en cas de risque de déshydratation ^[6].

Ailleurs dans le monde : dans l'insuffisance cardiaque, le NICE (2025) contrôle fonction rénale et ionogramme 1 à 2 semaines après le début et après chaque palier, puis tous les 3 à 6 mois à la dose maximale tolérée, et à tout moment si la fonction rénale peut être compromise ^[14]. Le NHS Specialist Pharmacy Service retient un contrôle à 1 semaine, puis chaque mois pendant 3 mois, puis tous les 3 mois pendant un an sous spironolactone, et tous les 6 mois une fois le patient stable ^[15,16], un schéma voisin de celui du RCP français ^[11]. L'Allemagne (2023) contrôle toutes les 1 à 2 semaines pendant la mise en route, puis au moins tous les 4 mois sous antialdostérone ^[17] (consensus d'experts). Aux États-Unis, les notices demandent la kaliémie dans la semaine après le début ou une augmentation de dose de la spironolactone, avec électrolytes, uricémie et glycémie périodiques ^[18], et pour l'éplérénone avant le traitement, la première semaine et à un mois, comme en France ^[13,19]. Dans l'HTA résistante, le NICE contrôle sodium, potassium et fonction rénale dans le mois qui suit l'ajout du diurétique ^[20].

Suivi au long cours (tous diurétiques)

Rythme. Les RCP demandent une natrémie, une kaliémie et une créatininémie « à intervalles réguliers », plus souvent chez le sujet âgé, dénutri ou cirrhotique ^[2,3,4,5]. Dans l'HTA, la HAS propose natrémie, kaliémie, créatininémie et recherche de protéinurie tous les 1 à 2 ans, plus souvent en cas de diabète, d'insuffisance rénale, de protéinurie, d'HTA mal contrôlée, de décompensation cardiaque ou chez le sujet âgé ^[6] (voir la fiche « HTA »). Spironolactone dans l'insuffisance cardiaque : tous les 6 mois après la première année ^[11].

Glycémie et uricémie ne se demandent que sur terrain : diabète ou prédiabète ^[2,3], goutte ou hyperuricémie ^[2,4]. Dans l'HTA sans diabète ni dyslipidémie, glycémie à jeun et EAL tous les 3 ans ^[6].

Ailleurs dans le monde : le NHS Specialist Pharmacy Service contrôle ionogramme et créatininémie tous les 6 mois sous furosémide une fois le traitement stable ^[7]. L'Allemagne retient un contrôle annuel dans l'HTA ^[10] et, dans l'insuffisance cardiaque, un intervalle maximal de 6 mois sous diurétique et de 4 mois sous antialdostérone, plus court en cas d'atteinte rénale, de trouble électrolytique ou de médicament néphrotoxique ^[17] (consensus d'experts). Ces rythmes sont plus rapprochés que les 1 à 2 ans de la HAS dans l'HTA ^[6] (populations en partie différentes, insuffisance cardiaque surtout). Les notices américaines parlent de contrôles périodiques, sans intervalle fixe ^[8,9].

Événement intercurrent (diarrhée, vomissements, fièvre, canicule, AINS)

Devant une hypovolémie ou un événement intercurrent, surtout chez la personne âgée (diarrhée, déshydratation, infection), les diurétiques peuvent être arrêtés, le plus souvent temporairement, et un ionogramme avec créatininémie et DFG est à faire ^[6]. Sous furosémide, les patients exposés à des pertes (vomissements, diarrhée, sudation abondante) sont surveillés de près ; une déshydratation peut imposer d'interrompre le traitement ^[2]. Sous antialdostérone ou amiloride, ces mêmes événements font monter le risque d'hyperkaliémie : contrôle de l'ionogramme et de la fonction rénale ^[11,12].

L'association d'un AINS avec un diurétique, un IEC ou un ARA2 expose à l'insuffisance rénale aiguë ^[6].

Injection de produit de contraste iodé : la déshydratation provoquée par les diurétiques majore le risque d'insuffisance rénale aiguë, surtout à fortes doses de produit iodé ; réhydrater avant l'examen ^{[2,4,5,11,12]}.

Urgence : kaliémie ≥ 6 mmol/L sous spironolactone ou éplérénone, arrêt du traitement ^[11,13] (voir la fiche « Hyperkaliémie ») ; hyponatrémie avec troubles neurologiques (nausées, désorientation, apathie) sous thiazidique ^[4] (voir la fiche « Hyponatrémie »).

Ailleurs dans le monde : en cas de diarrhée et de vomissements sous furosémide, le NHS Specialist Pharmacy Service conseille de maintenir les apports hydriques, d'arrêter le diurétique 1 à 2 jours et de contrôler la fonction rénale si les symptômes durent plus de 2 jours, quand cet onglet la fait contrôler sans attendre ^[6,7] (page qui s'appuie notamment sur l'avis britannique Think Kidneys sur les « jours de maladie »). Le NICE contrôle fonction rénale et ionogramme à tout moment où la fonction rénale peut être compromise sous antialdostérone ^[14]. L'Allemagne suspend l'antialdostérone, au moins temporairement, en cas de diarrhée ou de déshydratation ^[17]. Les notices américaines jugent les électrolytes sanguins et urinaires particulièrement importants en cas de vomissements abondants ou de perfusion ^[8,9].

Sources

1. Assurance maladie. Open Medic 2025 : nombre de consommants par substance active (ATC5), médicaments remboursés délivrés en officine de ville (fichier NB_2025_atc5). open-data-assurance-maladie.ameli.fr.
2. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit LASILIX 40 mg, comprimé sécable (furosémide) (rubriques 4.2 à 4.5), texte mis à jour le 05/02/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 65606743), consultée le 11/10/2026.
3. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit BURINEX 1 mg, comprimé (bumétanide) (rubriques 4.2 à 4.5), texte mis à jour le 20/04/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 68232635), consultée le 11/10/2026.
4. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit ESIDREX 25 mg, comprimé sécable (hydrochlorothiazide) (rubriques 4.2 à 4.5), texte mis à jour le 14/01/2022. Base de données publique des médicaments (CIS 66153192), consultée le 11/10/2026.
5. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit FLUDEX 1,5 mg, comprimé pelliculé à libération prolongée (indapamide) (rubriques 4.2 à 4.5), texte mis à jour le 23/11/2021. Base de données publique des médicaments (CIS 61631770), consultée le 11/10/2026.
6. Haute Autorité de santé, Société française d’hypertension artérielle. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Fiche mémo, septembre 2016.
7. NHS Specialist Pharmacy Service (Royaume-Uni). Furosemide monitoring. Dernière mise à jour le 20 février 2025.
8. Food and Drug Administration (États-Unis). Notice du furosémide en comprimés (Bryant Ranch Prepack), version du 01/03/2023. DailyMed.
9. Food and Drug Administration (États-Unis). Notice de l'hydrochlorothiazide (A-S Medication Solutions), version du 25/12/2023. DailyMed.
10. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF (Allemagne). Nationale VersorgungsLeitlinie Hypertonie, version longue, version 1.0, 2023 (AWMF nvl-009).
11. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit ALDACTONE 25 mg, comprimé sécable (spironolactone) (rubriques 4.2 à 4.5), texte mis à jour le 12/01/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 64565845), consultée le 11/10/2026.
12. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit MODAMIDE 5 mg, comprimé (amiloride) (rubriques 4.2 à 4.5), texte mis à jour le 31/01/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 63371015), consultée le 11/10/2026.
13. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit INSPRA 25 mg, comprimé pelliculé (éplérénone) (rubriques 4.2 à 4.5), texte mis à jour le 17/01/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 66335558), consultée le 11/10/2026.
14. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. Guideline NG106, septembre 2018, mise à jour le 3 septembre 2025.
15. NHS Specialist Pharmacy Service (Royaume-Uni). Spironolactone monitoring. Dernière mise à jour le 19 février 2026.
16. NHS Specialist Pharmacy Service (Royaume-Uni). Eplerenone monitoring. Dernière mise à jour le 16 décembre 2025.
17. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF (Allemagne). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz, version longue, version 4.0, 2023.
18. Food and Drug Administration (États-Unis). Notice de la spironolactone en comprimés (Bryant Ranch Prepack), version du 09/09/2026. DailyMed.
19. Food and Drug Administration (États-Unis). Notice d'Inspra (éplérénone), Viatris, version du 23/06/2025. DailyMed.
20. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hypertension in adults: diagnosis and management. Guideline NG136, août 2019, mise à jour le 26 février 2026.