Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Traitement : AVK

Cardio-vasculaire · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Plus de 1 % de la population française (environ 900 000 patients, estimation 2008) [1]

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Traitement : AVK

Bilan biologique 1 fois par mois

Selon le contexte

Bilan à réaliser de façon mensuelle, après modification de posologie (délai selon l’INR), lors d’un relai ou avant intervention chirurgicale. [2,3]

Une fois l'INR stabilisé, les contrôles sont espacés progressivement jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois : le rythme mensuel est donc le plus espacé permis, pas le rythme du début de traitement (voir l'onglet « Initiation ou changement de dose ») [2,3].

Après une modification de posologie, le premier contrôle est fait 3 jours plus tard ; de même, un contrôle de l'INR est nécessaire 3 à 4 jours après tout ajout, changement ou arrêt d'un autre médicament [3].

L'INR cible est de 2,5 (fenêtre 2 à 3) dans la majorité des indications, y compris chez le sujet âgé ; il est plus élevé (de 2,5 à 4,0 selon le risque thrombogène de la prothèse et les facteurs de risque du patient) pour les prothèses valvulaires mécaniques [3].

Avant un acte programmé qui impose d'interrompre les AVK : INR 7 à 10 jours avant le geste, puis la veille ; l'objectif est un INR < 1,5 le jour de l'intervention. Pour les actes à faible risque hémorragique réalisables sans interrompre les AVK (chirurgie cutanée, cataracte, certains actes bucco-dentaires…), l'INR doit être entre 2 et 3 et contrôlé avant le geste [4].

Surdosage asymptomatique (cible 2,5) : INR < 4, pas de saut de prise ; 4 ≤ INR < 6, saut d'une prise ; 6 ≤ INR < 10, arrêt et 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale ; INR ≥ 10, arrêt et 5 mg de vitamine K, avec avis spécialisé ou hospitalisation. Contrôler l'INR le lendemain [4].

Avec une HBPM en relais, voir la fiche « Traitement : HBPM » (numération plaquettaire).

Ailleurs dans le monde : le rythme de contrôle d'un INR stable varie : 1 mois au maximum pour le RCP français [3], 3 à 4 semaines pour la notice allemande de la phenprocoumone [5], 6 semaines aux Pays-Bas [6], 12 semaines au Royaume-Uni (plus souvent si besoin) et aux États-Unis (ACCP, grade 2B ; ASH, maladie thromboembolique veineuse, 6 à 12 semaines, très faible certitude) [7,8,9] (preuves faibles, molécules et organisations différentes). Dans la fibrillation auriculaire, le NICE calcule le temps passé dans la zone thérapeutique et réévalue l'anticoagulation s'il est < 65 %, ou en cas de 2 INR > 5 ou d'un INR > 8, ou de 2 INR < 1,5 en 6 mois [10]. L'ASH recommande chez le patient formé et capable l'autocontrôle à domicile, mesure et adaptation de la dose par le patient (recommandation forte, faible certitude), l'ACCP le suggère (grade 2B) et l'AkdÄ allemande le conseille à tout patient apte [8,9,11] ; en France, la HAS retient l'automesure, sans adaptation de la dose par le patient, chez l'adulte porteur de valve mécanique ou sous AVK au long cours et non éligible aux AOD ; 5 240 adultes en ont bénéficié en 2024, pour 600 000 patients sous AVK en 2021 [12] (système de santé : formation et encadrement préalables). En cas de surdosage sans saignement, l'ACCP déconseille la vitamine K de routine pour un INR de 4,5 à 10 (grade 2B) et le Royaume-Uni la réserve à un INR > 8, contre 1 à 2 mg dès 6 pour la HAS (grade A) [4,7,9].

Ne pas prescrire

Avant l'initiation du traitement

Bilan biologique

Avant l'initiation, le RCP recommande un contrôle de l'INR pour détecter d'éventuels troubles de la coagulation et adapter la dose initiale [3] ; le protocole OMEDIT demande en plus un bilan rénal et hépatique [2]. Chez un patient qui n'a pas encore d'AVK, l'acte est le temps de Quick (0126) et non l'INR (0127), réservé aux patients traités [13].

Les AVK sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère et déconseillés en cas d'insuffisance rénale sévère [2,3]. Le RCP déconseille aussi les AVK en cas de risque hémorragique (lésion susceptible de saigner, ulcère évolutif, HTA non contrôlée, antécédent d'AVC hémorragique, anémie, antécédent d'INR très variables) [3].

La fluindione (Préviscan) ne doit pas être prescrite lors de l'initiation d'un traitement anticoagulant (risque immuno-allergique dans les 6 premiers mois) [14].

Ailleurs dans le monde : le service britannique NHS SPS demande avant le traitement un bilan de coagulation, une NFS, un bilan hépatique et une créatinine ou un DFG, et envisage la TSH si une maladie thyroïdienne est suspectée, d'où l'option [7]. L'ACCP déconseille le génotypage systématique pour guider la dose (grade 1B) [9].

Initiation ou changement de dose

1er INR : après la 3e prise (matin du 4e jour)

2e INR : 3 à 6 jours après le 1er

Premier contrôle après la 3e prise d'AVK (matin du 4e jour) pour dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 annonce un surdosage à l'équilibre et doit faire réduire la posologie. Deuxième contrôle selon le résultat du premier, 3 à 6 jours après. Puis 1 à 2 fois par semaine jusqu'à stabilisation, avec un espacement progressif jusqu'à 1 mois au maximum [3].

Le protocole OMEDIT propose un contrôle tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation sur deux contrôles successifs, le premier 3 jours après une modification de posologie [2] ; l'Afssaps, citée par la HAS, indique le même rythme de 2 à 4 jours [1].

En relais d'une héparine, l'héparine est maintenue au moins 5 jours et jusqu'à ce que l'INR soit dans la zone thérapeutique 2 jours consécutifs ; chez le patient stable en fibrillation auriculaire non valvulaire, le relais héparine-AVK n'est pas indiqué [3].

La même surveillance rapprochée s'applique après tout épisode de surdosage et lors d'une interaction médicamenteuse [3].

Ailleurs dans le monde : le service britannique NHS SPS contrôle l'INR tous les jours ou un jour sur deux, puis deux fois par semaine pendant 1 à 2 semaines, puis chaque semaine, et demande deux INR consécutifs dans la cible avant d'espacer ; il recontrôle 3 à 5 jours après l'ajout d'un médicament en interaction [7]. L'ASH suggère de ne pas dépasser 4 semaines après une modification de dose (très faible certitude) [8], et l'ACCP de garder la même dose et de recontrôler à 1 ou 2 semaines devant un INR isolé hors cible de 0,5 au plus (grade 2C) [9].

Sources

  1. Evaluation de l’autosurveillance de l’inr chez les patients adultes traites par antivitamines K
  2. Recommandations et protocole pluriprofessionnel AVK
  3. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit COUMADINE 5 mg, comprimé sécable (rubriques 4.2, 4.4, 4.5 et 4.9), dernière mise à jour le 01/12/2022, consulté le 13 octobre 2026.
  4. HAS - 2008 - Prise en charge des surdosages, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier
  5. Fachinformation Phenprocoumon acis 3 mg Tabletten (Allemagne), version d'avril 2026.
  6. Federatie Medisch Specialisten (Pays-Bas). Antitrombotisch beleid : module « Effect acenocoumarol en fenprocoumon », publié le 07/04/2016. Richtlijnendatabase.
  7. NHS Specialist Pharmacy Service (Royaume-Uni). Warfarin monitoring. Mise à jour du 19 décembre 2025.
  8. Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018;2(22):3257-3291.
  9. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e152S-e184S.
  10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Atrial fibrillation: diagnosis and management. Guideline NG196, avril 2021, mise à jour 30 juin 2021.
  11. Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg (Allemagne). Teststreifenbedarf bei Blutgerinnungs-Selbstmessung. Information de novembre 2024 (citant le guide de l'AkdÄ sur l'anticoagulation orale, 3e édition, novembre 2019).
  12. Haute Autorité de santé, CNEDiMTS. MICRO INR LINK, dispositif d'automesure de l'INR. Avis du 20 mai 2025.
  13. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 du 2 juin 2026 : actes 0126 (temps de Quick en l'absence d'AVK, B16), 0127 (INR, B20), 1127 (TCA, B16).
  14. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit PREVISCAN 20 mg, comprimé quadrisécable (rubrique 4.4), dernière mise à jour le 01/12/2022, consulté le 13 octobre 2026.