Traitement : antidépresseurs (ISRS, IRSNA, tricycliques, miansérine, agomélatine), en particulier chez le sujet âgé

Psychiatrie-addictologie · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Au moins 3,56 millions de personnes (5,3 %) sont traitées par antidépresseurs ou thymorégulateurs en France, hors pathologie psychiatrique repérée (2024) ^[1] ; par molécule, 1,26 million de patients sous paroxétine et 1,20 million sous escitalopram ^[2].

Avant de commencer

Aucun bilan biologique n'est nécessaire en routine pour surveiller un antidépresseur ; certains examens se justifient selon le terrain ^[3]. Pour le bilan du diagnostic (NFS, TSH…), voir la fiche « Dépression ».

Sujet âgé et QT. Après 65 ans, l'escitalopram ne dépasse pas 10 mg par jour ^[5] et le citalopram 20 mg par jour ^[12]. Ces deux molécules allongent le QT de façon dose-dépendante, surtout chez la femme, en cas d'hypokaliémie ou de cardiopathie : corriger kaliémie et magnésémie avant de commencer ^[5,12].

ECG : obligatoire avant l'amitriptyline pour exclure un QT long ^[7] ; à envisager avant le citalopram ou l'escitalopram chez le cardiaque stabilisé ^[5,12].

Diabète : un ISRS ou la venlafaxine peut déséquilibrer la glycémie et imposer d'adapter le traitement antidiabétique ^[5,6].

Saignements : prudence avec les anticoagulants oraux et les médicaments qui altèrent la fonction plaquettaire ^[5].

Tamoxifène : la fluoxétine et la paroxétine, inhibiteurs puissants du CYP2D6, sont à éviter autant que possible pendant un traitement par tamoxifène (baisse de l'endoxifène) ^[13,14].

Agomélatine : ne pas l'utiliser à partir de 75 ans (effet non documenté) ^[8].

Ailleurs dans le monde : la recommandation allemande NVL (2022) prévoit pour les antidépresseurs hors tricycliques NFS, DFG, enzymes hépatiques et électrolytes avant le traitement, à 1 mois et à 6 mois, puis tous les 6 mois ou chaque année chez le patient stable, avec un ECG avant et à 1 mois sous citalopram, escitalopram ou venlafaxine ou en cas de risque cardiovasculaire ; elle précise que ce rythme repose sur un consensus, sans étude à l'appui ^[9]. Le NICE (2022) ne prévoit pas de bilan biologique systématique, comme CANMAT, et demande de rester attentif à l'hyponatrémie du sujet âgé ^[3,15] (choix de ne surveiller que sur indication). La MHRA britannique conseille de corriger hypokaliémie et hypomagnésémie avant citalopram ou escitalopram, de surveiller la magnésémie surtout chez le sujet âgé sous diurétique ou inhibiteur de la pompe à protons, et d'envisager un ECG en cas de cardiopathie ^[16]. Le test pharmacogénétique n'est recommandé ni aux États-Unis (VA/DoD, 2022), ni en Allemagne ^[9,17] (niveau de preuve jugé insuffisant). La fonction rénale, dosée d'emblée en Allemagne, figure en option pour les cas où elle change la prescription ^[9,10,11].

Sujet âgé ou à risque d'hyponatrémie : contrôle après le début

Qui : sujet âgé (le RCP du citalopram cite surtout la femme âgée), patient sous diurétique, hypovolémique ou déshydraté, cirrhotique, ou recevant un autre médicament hyponatrémiant ^[4,5,6,12]. CANMAT propose de surveiller les électrolytes à partir de 60 ans ^[3] ; l'association d'un ISRS à un diurétique thiazidique augmente le risque, surtout chez le sujet âgé ^[3].

Quand : chez le sujet âgé, la HAS (2017) recommande une surveillance de la natrémie une semaine après le début d'un ISRS et après chaque modification de dosage, particulièrement avec un diurétique ou en cas d'insuffisance rénale ^[18]. Une méta-analyse de 2024 juge approprié de contrôler la natrémie dans les 2 à 4 semaines qui suivent le début du traitement chez les patients à risque, pour tout antidépresseur et surtout pour les ISRS et les IRSNA ^[19].

Quel risque : fréquence de l'hyponatrémie de 7,4 % sous IRSNA, 5,6 % sous ISRS, 2,7 % sous tricyclique, 1,0 % sous mirtazapine ^[19]. La miansérine et l'agomélatine sont les seuls antidépresseurs non associés à l'hyponatrémie ^[3]. Le mécanisme est en général un SIADH ; la natrémie peut descendre sous 110 mmol/L ; signes : céphalées, troubles de la concentration et de la mémoire, confusion, faiblesse, instabilité avec chutes, et dans les formes sévères hallucinations, convulsions, coma ; envisager l'arrêt si l'hyponatrémie est symptomatique ^[4] ; l'hyponatrémie disparaît généralement à l'arrêt ^[5].

Devant une hyponatrémie, voir la fiche « Hyponatrémie ».

Ailleurs dans le monde : les critères de Beers de l'American Geriatrics Society (2023) demandent de surveiller de près la natrémie au début du traitement et à chaque changement de dose chez le sujet âgé, sous ISRS, IRSNA, tricyclique ou mirtazapine, sans fixer de délai ^[20]. Le NICE demande de rester attentif à l'hyponatrémie du sujet âgé, surtout sous diurétique, sans prévoir de dosage ^[15]. La NVL allemande contrôle les électrolytes de tous les patients à 1 mois puis à 6 mois (consensus, sans étude à l'appui) ^[9], et le Farmacotherapeutisch Kompas néerlandais conseille une posologie prudente chez le sujet âgé à cause de ce risque ^[21].

Agomélatine : calendrier hépatique

Calendrier du RCP : avant, puis vers 3, 6, 12 et 24 semaines, puis si cela s'avère cliniquement nécessaire ; même calendrier après une augmentation de dose ^[8].

• Ne pas commencer si ALAT ou ASAT > 3 N ; prudence entre 1 et 3 N ^[8].
• Transaminases élevées : recontrôler dans les 48 heures ^[8].
• Arrêt immédiat si transaminases > 3 N ou signes d'atteinte hépatique (urines foncées, selles décolorées, ictère, douleur de l'hypocondre droit, fatigue prolongée inexpliquée) ; contrôler ensuite jusqu'à normalisation ^[8].
• Facteurs de risque à peser avant de prescrire : surpoids, obésité, stéatose, diabète, consommation excessive d'alcool, médicaments hépatotoxiques ^[8].

Ailleurs dans le monde : la NVL allemande reprend le même calendrier (3, 6, 12 et 24 semaines, et après une augmentation de dose), qu'elle attribue aux fabricants ^[9].

Miansérine, tricycliques : situations particulières

Le dosage plasmatique des antidépresseurs n'est pas recommandé en routine, car le lien entre taux et effet est faible, sauf peut-être pour les tricycliques ^[3]. Il garde une place devant des effets indésirables inhabituels à faible dose ou une mauvaise réponse à dose thérapeutique, pour repérer un métabolisme atypique ^[3]. Acte NABM « antidépresseurs : dosage spécifique (sang) » ^[23].

Ailleurs dans le monde : sous tricyclique, la NVL allemande prévoit une NFS chaque mois pendant 6 mois puis tous les 3 mois, des enzymes hépatiques et des électrolytes à 1, 2, 3 et 6 mois puis tous les 3 mois, le DFG à 1, 3 et 6 mois et l'ECG à 1 et 6 mois, puis tous les 6 mois, sur un consensus sans étude à l'appui ^[9]. Sous miansérine, elle rapporte que les fabricants recommandent une NFS chaque semaine les premiers mois, là où le RCP français la demande devant une fièvre, une angine ou une infection ^[9,22] (informations produit différentes). Elle conseille aussi de doser l'antidépresseur en cas de non-réponse, pour les molécules où ce dosage est établi, et l'Allemagne le rembourse pour tous les psychotropes, alors que CANMAT ne le recommande pas en routine, sauf peut-être pour les tricycliques ^[3,9] (système de santé, niveau de preuve).

Mirtazapine, duloxétine, venlafaxine, anticoagulant ou diabète : situations particulières

Mirtazapine : hyponatrémie très rare (SIADH) ; agranulocytose très rare, surtout après 65 ans, d'où la NFS devant tout signe d'infection ^[10]. Clairance diminuée en cas d'insuffisance rénale ou hépatique : adaptation soigneuse de la dose ^[10].

Duloxétine : atteintes hépatiques surtout dans les premiers mois ; hyponatrémie parfois < 110 mmol/L, surtout chez le sujet âgé, cirrhotique, déshydraté ou sous diurétique ; à ne pas utiliser en cas d'insuffisance hépatique ni d'insuffisance rénale sévère ^[11]. Surveiller la pression artérielle en cas d'hypertension ou de cardiopathie, surtout le premier mois ^[11].

Venlafaxine : élévations dose-dépendantes de la pression artérielle ; cholestérolémie à envisager au long cours ^[6].

Anticoagulants oraux et antiagrégants : tous les ISRS et IRSNA majorent le risque de saignement ; avec un antivitamine K, contrôler l'INR plus souvent pendant l'association et à l'arrêt de l'antidépresseur ^[4,12,13].

Ailleurs dans le monde : la NVL allemande réserve les contrôles mensuels des enzymes hépatiques, du 2e au 5e mois, aux patients avec comorbidité ou polymédication ^[9]. Les critères de Beers (2023) recommandent d'éviter si possible l'association d'un ISRS à la warfarine et, sinon, de surveiller l'INR de près, comme ici ^[20].

Sources

1. Assurance maladie. Cartographie des pathologies et des dépenses, effectifs 2024 (data.ameli.fr, jeu « effectifs »), consulté le 24/10/2026.
2. Assurance maladie. Open Medic 2024, base « nombre de consommants » par code ATC5 (fichier NB_2024_atc5), open-data-assurance-maladie.ameli.fr, téléchargé le 23/10/2026, relu le 24/10/2026.
3. Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024;69(9):641-687.
4. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit ZOLOFT 50 mg, gélule (sertraline) (rubriques 4.4), texte mis à jour le 18/12/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 60683198), consultée le 11/10/2026.
5. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit SEROPLEX 10 mg, comprimé pelliculé sécable (escitalopram) (rubriques 4.2 et 4.4), texte mis à jour le 15/01/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 67219535), consultée le 11/10/2026.
6. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit EFFEXOR L.P. 75 mg, gélule à libération prolongée (venlafaxine) (rubriques 4.4), texte mis à jour le 12/03/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 61403425), consultée le 11/10/2026.
7. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit LAROXYL 25 mg, comprimé pelliculé (amitriptyline) (rubriques 4.4), texte mis à jour le 02/01/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 65892928), consultée le 11/10/2026.
8. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit AGOMELATINE BIOGARAN 25 mg, comprimé pelliculé (agomélatine) (rubriques 4.3 et 4.4), texte mis à jour le 19/06/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 64798333), consultée le 11/10/2026.
9. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression – Langfassung, Version 3.2, 2022 (révision de juillet 2023), AWMF-Register-Nr. nvl-005.
10. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit NORSET 15 mg, comprimé pelliculé (mirtazapine) (rubriques 4.2, 4.4 et 4.5), dernière mise à jour de la base le 29/09/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 65124914), consultée le 12/10/2026.
11. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit DULOXETINE BIOGARAN 60 mg, gélule gastro-résistante (duloxétine) (rubriques 4.2, 4.4 et 4.5), dernière mise à jour de la base le 29/09/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 65419882), consultée le 12/10/2026.
12. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit CITALOPRAM BIOGARAN 20 mg, comprimé pelliculé sécable (citalopram) (rubriques 4.2 et 4.4), texte mis à jour le 19/11/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 68491591), consultée le 11/10/2026.
13. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit FLUOXETINE BIOGARAN 20 mg, gélule (fluoxétine) (rubriques 4.2, 4.4 et 4.5), dernière mise à jour de la base le 29/09/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 63517071), consultée le 12/10/2026.
14. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit DEROXAT 20 mg, comprimé pelliculé sécable (paroxétine) (rubriques 4.2, 4.4 et 4.5), dernière mise à jour de la base le 29/09/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 60160707), consultée le 12/10/2026.
15. National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults: treatment and management. NICE guideline NG222, 29 juin 2022.
16. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Citalopram and escitalopram: QT interval prolongation. Drug Safety Update, vol. 5, n° 5, décembre 2011.
17. Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Major Depressive Disorder. Version 4.0, février 2022.
18. Haute Autorité de santé. Épisode dépressif caractérisé de l'adulte : prise en charge en soins de premier recours. Recommandation de bonne pratique, octobre 2017 (texte des recommandations).
19. Gheysens T, Van Den Eede F, De Picker L. The risk of antidepressant-induced hyponatremia: a meta-analysis of antidepressant classes and compounds. Eur Psychiatry. 2024;67(1):e20.
20. 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
21. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas : sertraline. Consulté le 30/10/2026.
22. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit MIANSERINE BIOGARAN 10 mg, comprimé pelliculé (miansérine) (rubriques 4.4), texte mis à jour le 24/04/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 68494783), consultée le 11/10/2026.
23. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1663 à 1666 (antidépresseurs, sang).