Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Traitement : antiarythmiques (flécaïnide, propafénone, sotalol, digoxine, dronédarone)

Cardio-vasculaire · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En 2024, en ville, 360 872 patients ont eu une délivrance remboursée de flécaïnide, 234 909 de sotalol, 84 189 de digoxine et 19 940 de propafénone (nombres de patients par molécule) [1] ; 2,06 millions de personnes (3,1 %) sont prises en charge pour un trouble du rythme ou de la conduction, traités ou non par antiarythmique [2].

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Flécaïnide, propafénone (classe I)

Avant de commencer

Au moins une fois par an (fibrillation atriale)

Avant : hypokaliémie, hyperkaliémie et hypomagnésémie favorisent les effets proarythmiques des antiarythmiques de classe I et doivent être corrigées avant la flécaïnide [4] comme avant la propafénone [3].

Rein : si la clairance de la créatinine est ≤ 20 mL/min/m², la dose initiale de flécaïnide ne dépasse pas 100 mg par jour ; chez l'insuffisant rénal et le sujet âgé, l'accumulation expose aux effets indésirables, d'où l'adaptation de dose et le contrôle du traitement [4]. Après chaque modification de dose, il faut 4 à 5 jours pour atteindre l'équilibre [4]. L'ESC 2024 déconseille la flécaïnide si la clairance de la créatinine est inférieure à 35 mL/min/1,73 m² [6].

Rythme du suivi : les RCP ne le chiffrent pas. Dans la fibrillation atriale, la HAS demande kaliémie et créatininémie avec DFG au moins une fois par an [7].

Propafénone : contre-indiquée en cas de cirrhose et tant qu'une hypokaliémie, une hyperkaliémie ou une hypomagnésémie n'est pas corrigée ; à éviter en cas d'insuffisance hépatique sévère ; dose initiale de 300 mg par jour en cas d'insuffisance hépatique modérée et chez le sujet âgé ; en cas d'atteinte hépatique ou rénale, l'accumulation est possible et l'augmentation de dose se fait sous surveillance de l'ECG et des concentrations plasmatiques ; une hausse des enzymes hépatiques au-delà de 3 N doit faire interrompre le traitement [3]. Elle augmente l'effet des AVK (contrôler l'INR plus souvent) et la digoxinémie [3].

ECG (hors biologie) : à chaque instauration ou changement ; QRS élargi de plus de 25 % : réduire la dose ; bloc ou aspect de Brugada : arrêt à discuter [4].

Ailleurs dans le monde : le tableau de surveillance de l'ACC/AHA (2023) ne retient aucun examen biologique propre à la flécaïnide et à la propafénone [8], et le NICE n'en fixe pas pour ces molécules, qu'il écarte en cas de cardiopathie ischémique ou structurelle [9]. Aux Pays-Bas, le formulaire national ajuste la dose de flécaïnide sous contrôle de l'ECG et de la concentration plasmatique, sans le réserver à l'insuffisant rénal ou au sujet âgé, et propose de doser la propafénone en cas d'insuffisance hépatique ou d'interaction (dosage plasmatique intégré au formulaire) [10].

Sotalol

Avant de commencer, et avant chaque changement de dose

Au moins une fois par an, et sans attendre si ajout d'un médicament hypokaliémiant (diurétique, laxatif stimulant, corticoïde)

Avant chaque instauration ou changement de dose : ECG avec QT corrigé, kaliémie et fonction rénale [11].

Dose selon la clairance de Cockcroft et Gault : > 60 mL/min, dose usuelle ; 30 à 60, demi-dose ; 10 à 30, quart de dose ; < 10, éviter (contre-indiqué) [11].

Torsades de pointes : favorisées par l'hypokaliémie, l'hypomagnésémie (notamment sous diurétique), l'accumulation par insuffisance rénale, la bradycardie, un QT long au départ, le sexe féminin ; elles surviennent surtout à l'instauration et aux augmentations de dose [11]. Avec un médicament hypokaliémiant (diurétiques thiazidiques et de l'anse, laxatifs stimulants, corticoïdes), corriger l'hypokaliémie et surveiller ionogramme et ECG [11].

Associations contre-indiquées (torsades) : amiodarone, dronédarone, antiarythmiques de classe Ia, citalopram, escitalopram, dompéridone, hydroxyzine, entre autres [11].

Dans la fibrillation atriale, la HAS demande kaliémie et créatininémie au moins une fois par an [7].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'ACC/AHA (2023) contrôle kaliémie, magnésémie et créatinine à 3-6 mois, puis tous les 3 à 6 mois, plus souvent avec un autre médicament qui allonge le QT ou si la fonction rénale change ; l'instauration se fait souvent en hospitalisation de 3 jours sous monitorage (prudence vis-à-vis des torsades de pointes) [8]. Le suivi français comporte kaliémie et créatininémie au moins une fois par an, sans magnésémie [7]. Aux Pays-Bas, le formulaire signale le risque d'hypomagnésémie avec un IPP et demande de la corriger avant le sotalol [10].

Digoxine

Avant de commencer

Fin de la première semaine, au moins 8 heures après la dernière prise (sujet âgé ou insuffisant rénal)

Puis périodiquement (au moins une fois par an ; plus souvent chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal ou sous diurétique)

Avant : kaliémie (corriger une hypokaliémie, qui contre-indique la digoxine tant qu'elle n'est pas corrigée) et créatininémie ; ECG [7,13].

Dose : 0,25 mg par jour chez l'adulte, 0,125 mg chez le sujet âgé ; chez l'insuffisant rénal, adapter à la clairance de Cockcroft (à titre indicatif 0,125 mg tous les 2 jours sous 30 mL/min) [13].

Digoxinémie : à l'équilibre, au moins 8 heures après la dernière prise. Zone visée : les sources divergent : 0,5 à 1,5 ng/mL selon le RCP [13] ; 0,5 à 1,2 ng/mL selon la HAS, zone toxique > 1,8 ng/mL [7].

Kaliémie : l'hypokaliémie majore fortement la toxicité ; facteurs favorisants : diurétiques hypokaliémiants, laxatifs stimulants, corticoïdes. Contrôle périodique, régulier chez le sujet âgé et l'insuffisant rénal [13]. Dans l'insuffisance cardiaque évoluée sous diurétique intense, surveillance rigoureuse de la kaliémie et de la digoxinémie [13].

Grossesse : les concentrations sont nettement plus basses en fin de grossesse ; contrôles fréquents de la digoxinémie à l'approche du terme [13].

Interactions : outre l'amiodarone et le vérapamil, la quinidine, l'hydroquinidine, la clarithromycine, l'érythromycine, la télithromycine, l'itraconazole et le ritonavir augmentent la digoxinémie ; le millepertuis, la sulfasalazine et la carbamazépine la diminuent [13]. Avec la propafénone, surveiller la digoxinémie [3] ; avec la dronédarone, réduire de moitié la dose de digoxine et surveiller cliniquement, à l'ECG et biologiquement [14]. L'ESC rappelle de vérifier la fonction rénale avant de débuter la digoxine et propose de surveiller la digoxinémie surtout chez le sujet âgé, l'insuffisant rénal ou en cas d'interaction [6].

Interférence : l'enzalutamide peut fausser à la hausse certains dosages immunologiques de digoxine ; en cas de doute, contrôler par une autre technique [13].

Ailleurs dans le monde : le service de pharmacie du NHS (SPS, 2023) fait doser, avant la digoxine, calcium, magnésium, potassium, créatinine et fonction thyroïdienne, puis chaque année calcium, magnésium, potassium et créatinine, d'où les options [12]. Le NICE et le SPS ne dosent pas la digoxinémie en routine ; le SPS l'envisage sur signe de toxicité, interaction, dégradation rénale, dysthyroïdie, âge avancé, doute sur l'observance ou changement de dose [12,15] ; la NVL allemande (2023) juge nécessaires des contrôles réguliers de la concentration pour ajuster la dose, mais pas de dosage de routine sans point d'appel dans le suivi de l'insuffisance cardiaque [16]. La zone visée varie : < 1,2 ng/mL dans la fibrillation atriale pour l'ACC/AHA (2023), d'après les analyses a posteriori de l'essai DIG [8] ; 0,5 à 0,8 ng/mL dans l'insuffisance cardiaque en Allemagne [16] ; 0,7 à 2,0 ng/mL pour le SPS [12].

Ne pas prescrire

Dronédarone (Multaq)

Avant de commencer

À J7

À 1 mois, puis tous les mois jusqu'à 6 mois, puis à 9 et 12 mois, puis régulièrement

Foie : des atteintes hépatocellulaires graves, dont des insuffisances hépatiques aiguës, ont été rapportées. Bilan hépatique avant le traitement, à 1 semaine, à 1 mois, puis tous les mois pendant 6 mois, à 9 et 12 mois, puis régulièrement. ALAT ≥ 3 fois la normale : contrôle dans les 48 à 72 heures ; si confirmé, arrêt [14].

Rein : la créatininémie augmente en moyenne de 10 µmol/L dès le début du traitement, avec un plateau vers le 7e jour ; doser avant et à J7. En cas d'augmentation, recontrôler 7 jours plus tard : stable, cette valeur devient la nouvelle référence ; si elle continue d'augmenter, envisager l'arrêt et des explorations. Contre-indiquée si la clairance est < 30 mL/min ; surveiller ensuite la fonction rénale régulièrement [14].

Électrolytes : corriger tout déficit en potassium ou en magnésium avant et pendant le traitement [14].

Interactions : contre-indiquée avec le dabigatran, les inhibiteurs puissants du CYP3A4 et les médicaments torsadogènes ; avec la digoxine, dose de digoxine réduite de moitié et surveillance biologique ; INR à surveiller étroitement sous AVK ; prudence avec les statines [14].

ECG (hors biologie) : au moins tous les 6 mois ; arrêt si QTc ≥ 500 ms ou évolution vers une FA permanente ; contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche [14].

En France, la dronédarone est commercialisée mais non remboursable (service médical rendu jugé insuffisant en 2011) [17].

Ailleurs dans le monde : le service de pharmacie du NHS (SPS, 2025) précise le « régulièrement » du RCP : bilan hépatique tous les 6 mois après la première année ; ionogramme avec potassium et magnésium, et créatininémie, tous les 6 mois ; arrêt si les transaminases dépassent 5 N ou devant un symptôme hépatique [18]. L'ACC/AHA (2023) retient ASAT et ALAT à l'instauration et dans les 6 premiers mois, sans rythme mensuel ni créatininémie (surveillance fondée sur de rares atteintes hépatiques graves) [8].

Amiodarone

L'amiodarone a sa propre fiche. Elle augmente la digoxinémie, ce qui impose une surveillance et une éventuelle adaptation de la digoxine [13], et son association au sotalol est contre-indiquée [11].

Sources

  1. Assurance maladie. Open Medic 2024, base « nombre de consommants » par code ATC5 (fichier NB_2024_atc5), open-data-assurance-maladie.ameli.fr, téléchargé le 23/10/2026, relu le 24/10/2026.
  2. Assurance maladie. Cartographie des pathologies et des dépenses, effectifs 2024 (data.ameli.fr, jeu « effectifs »), consulté le 24/10/2026.
  3. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit RYTHMOL 300 mg, comprimé pelliculé sécable (propafénone) (rubriques 4.2 à 4.5), texte mis à jour le 02/06/2023. Base de données publique des médicaments (CIS 66843923), consultée le 11/10/2026.
  4. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit FLECAINE L.P. 200 mg, gélule à libération prolongée (flécaïnide) (rubriques 4.2, 4.3, 4.4 et 4.5), texte mis à jour le 27/07/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 65017848), consultée le 11/10/2026.
  5. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0327 (digoxine) et 1678 (antiarythmiques non nommément inscrits).
  6. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
  7. Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins : fibrillation atriale. Février 2014.
  8. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156.
  9. National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. NICE guideline NG196, publiée le 27 avril 2021, mise à jour le 30 juin 2021.
  10. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas (Pays-Bas) : flécaïnide, propafénone, sotalol, digoxine.
  11. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit SOTALEX 80 mg, comprimé sécable (sotalol) (rubriques 4.2, 4.3, 4.4 et 4.5), texte mis à jour le 04/11/2022. Base de données publique des médicaments (CIS 62519799), consultée le 11/10/2026.
  12. NHS Specialist Pharmacy Service. Digoxin monitoring. Republié le 27 décembre 2023.
  13. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg, comprimé (digoxine) (rubriques 4.2, 4.3, 4.4 et 4.5), texte mis à jour le 01/09/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 67681303), consultée le 11/10/2026.
  14. Agence européenne des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit MULTAQ 400 mg, comprimés pelliculés (dronédarone), annexe I de l'EPAR (version française).
  15. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG106, publiée le 12 septembre 2018, mise à jour le 3 septembre 2025.
  16. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz, version 4.0, 2023 (Allemagne).
  17. Base de données publique des médicaments. MULTAQ 400 mg, comprimé pelliculé (CIS 69213011) : statut de commercialisation, remboursement et avis de la Commission de la transparence.
  18. NHS Specialist Pharmacy Service. Dronedarone monitoring. Republié le 5 décembre 2025.