Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Ménorragies (saignements utérins abondants)

Gynécologie-obstétrique · Symptôme ou situation · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : 3 à 30 % des femmes en âge de procréer selon les études [1]

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Femme adulte : bilan de première intention

Bilan biologique

Définition : des règles de plus de 80 mL ou de plus de 7 jours ; en pratique, plus de 5 à 6 changes par jour, des caillots, des débordements ou un change la nuit [1]. Le score de Higham (pictogramme rempli par la patiente) quantifie l'abondance : un score de 100 correspond à environ 80 mL [1]. Ce qui compte d'abord est le retentissement sur la qualité de vie, plus que le volume [2].

Pourquoi ces examens :

Causes : la classification FIGO PALM-COEIN distingue les causes structurelles (polype, adénomyose, léiomyome, malignité et hyperplasie) et non structurelles (coagulopathie, dysfonction ovulatoire, cause endométriale, iatrogène, non encore classée) [3]. Causes médicamenteuses : anticoagulants (AVK, AOD) ; aspirine, AINS et ISRS par thrombopathie acquise, réversible à l'arrêt [1].

Hors biologie [2] : sans symptôme associé (saignements intermenstruels persistants, douleurs pelviennes, pesanteur), un traitement médical peut être commencé sans examen ni recherche de cause. L'échographie pelvienne est proposée si l'utérus est palpable, si l'on suspecte une masse ou si l'examen est difficile ; l'échographie endovaginale en cas de dysménorrhée importante ou d'utérus gros et sensible (adénomyose) ; l'hystéroscopie si l'on suspecte un fibrome sous-muqueux, un polype ou une pathologie de l'endomètre. Biopsie de l'endomètre lors de l'hystéroscopie en cas de risque élevé : saignements intermenstruels ou irréguliers persistants, obésité ou SOPK avec règles rares et abondantes, tamoxifène, échec du traitement. Pas de biopsie « à l'aveugle », pas d'IRM ni d'hystérosonographie en première intention [2].

Urgence : saignement abondant avec anémie mal tolérée (tachycardie, dyspnée, hypotension) : adresser à l'hôpital en urgence [1]. Suspicion de cancer : filière cancer [2].

Ailleurs dans le monde : le Royaume-Uni, les États-Unis et les Pays-Bas demandent une NFS ou au moins l'Hb [2,4,5] ; une revue de l'American Family Physician (2019) y ajoute un test de grossesse chez toute femme [4]. La ferritine y est moins systématique : absente du bilan initial américain [4], à envisager aux Pays-Bas en cas de fatigue avec une Hb normale [5] ; le NICE ne la déconseille plus depuis 2026, sans la recommander pour autant [2] (poids donné au risque de carence en fer). Aux États-Unis, la TSH se demande aussi quand le premier bilan n'explique pas les saignements [4] ; les Pays-Bas réservent l'exploration de l'hémostase aux femmes que l'interrogatoire y oriente, TCA, TP, plaquettes et fibrinogène restant souvent normaux dans la maladie de Willebrand, dont la recherche est coûteuse et change peu le traitement [5]. Les Pays-Bas retiennent un score de Higham de 150 pour parler de règles abondantes [5]. La biopsie de l'endomètre est prévue dès 45 ans aux États-Unis [4], à envisager à cet âge aux Pays-Bas, surtout avant une ablation de l'endomètre (une seule étude) [5], et liée aux facteurs de risque au Royaume-Uni [2].

Ne pas prescrire

Adolescente, jeune femme ou suspicion de maladie hémorragique

Bilan biologique (à distance d'un épisode hémorragique aigu si possible)

Ce bilan est celui que le PNDS sur les saignements utérins abondants de la jeune femme propose au médecin traitant en première intention [1]. Chez l'adolescente, les cycles anovulatoires des premières années expliquent la grande majorité des règles abondantes, mais les coagulopathies sont la première cause à rechercher ensuite [1]. Une maladie hémorragique est trouvée chez 10 à 30 % des adolescentes qui consultent pour des règles abondantes, la maladie de Willebrand en tête ; le diagnostic est porté en moyenne 4 ans après les premiers saignements [1].

Prescrire spécifiquement une « recherche de maladie de Willebrand » : le biologiste dose alors l'activité du facteur Willebrand en première intention, avec le facteur VIII, et ajoute l'antigène si l'activité est basse ou limite [6]. Le résultat s'interprète selon le groupe ABO [6] et la CRP [1]. Le centre de référence de la maladie de Willebrand demande trois tests indissociables (facteur VIII, activité et antigène du facteur Willebrand, avec leurs rapports) et adresse au centre spécialisé toute valeur < 50 % ou tout rapport < 0,7 [9] ; il rappelle que les sujets de groupe O ont des taux de 25 à 35 % plus bas et qu'un déficit modéré isolé (30 à 50 UI/dL) se voit surtout chez eux [7]. Les recommandations internationales n'exigent pas de normes propres au groupe pour poser le diagnostic [8] : noter le groupe s'il est connu, ne le faire doser (NR) que s'il est inconnu.

Pièges pré-analytiques : une hémorragie grave et une anémie sévère peuvent perturber le bilan d'hémostase ; le stress et les fortes doses d'œstrogènes modifient le facteur Willebrand [1]. Recontrôler à distance de l'épisode hémorragique tout dosage initial anormal, et en cas de phénotype sévère (score de Higham > 150 par cycle, ISTH-BAT > 6) [1].

TSH : le PNDS l'inclut dans ce bilan de la jeune femme [1], alors que NICE ne la recommande chez la femme adulte qu'en cas de signes de dysthyroïdie [2]. Le PNDS ajoute la prolactine dans le bilan détaillé de première intention, mais pas dans sa synthèse pour le médecin traitant [1].

Adresser à un spécialiste de l'hémostase : toute anomalie du bilan de coagulation ; ou, bilan normal, mais au moins un épisode aigu (passage aux urgences, anémie aiguë, transfusion), des antécédents familiaux de saignements ou de maladie hémorragique, ou d'autres saignements que gynécologiques [1]. Le bilan de deuxième intention (fonctions plaquettaires, facteur XIII…) se fait en laboratoire spécialisé [1].

Hors biologie : échographie pelvienne pour éliminer une cause organique [1].

Urgence : saignement abondant avec anémie mal tolérée : adresser en urgence à l'hôpital (pédiatrique ou adulte) [1]. Les AINS sont contre-indiqués en cas de maladie hémorragique ; le traitement de première intention est l'acide tranexamique [1].

Ailleurs dans le monde : le bilan du PNDS est plus large qu'au Royaume-Uni, aux États-Unis et aux Pays-Bas : réticulocytes et CRP n'y figurent pas [2,4,5], et la TSH y dépend des signes cliniques ou d'un premier bilan non concluant [2,4] (public ciblé, avis d'experts). Le NICE envisage une recherche de trouble de la coagulation en cas de règles abondantes depuis les premières règles avec histoire personnelle ou familiale évocatrice [2]. Les Pays-Bas la jugent justifiée en cas de règles abondantes depuis les premières règles (maladie de Willebrand ou déficit en facteur XI chez 61 % de ces femmes, contre 7 % quand elles sont apparues plus tard) et inutile en routine [5]. Aux États-Unis, l'American Family Physician rappelle que le bilan de débrouillage peut être normal dans ces maladies et que le diagnostic passe souvent par l'hématologue [4].

Sources

  1. Centre de référence des pathologies gynécologiques rares (CRMR PGR Toulouse). Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Saignements utérins abondants (SUA) chez la jeune femme atteinte de maladies hémorragiques rares constitutionnelles ou acquises (MHCA). Novembre 2022, mis en ligne sur le site de la HAS le 12 décembre 2022 (non validé par la HAS).
  2. National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management. NICE guideline NG88, publiée le 14 mars 2018, dernière mise à jour le 7 juillet 2026 (recommandations 1.2 et 1.3 ; « Update information »).
  3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13 (révisé en 2018 : Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408, PMID 30198563).
  4. Wouk N, Helton M. Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. Am Fam Physician. 2019;99(7):435-443.
  5. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Hevig menstrueel bloedverlies (HMB), modules « Niet-beeldvormende technieken » et « Endometrium-, cervix-, chlamydiapathologie », en ligne le 11 juin 2025, validité évaluée le 1er janvier 2013 (Pays-Bas).
  6. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0192 et 1013 (facteur Willebrand), 0178 (facteur VIII), 1140 (groupage ABO-RhD).
  7. Centre de référence de la maladie de Willebrand (CRMW). PNDS Maladie de Willebrand : argumentaire scientifique, février 2021.
  8. James PD, Connell NT, Ameer B, Di Paola J, Eikenboom J, Giraud N, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv. 2021;5(1):280-300.
  9. Centre de référence de la maladie de Willebrand (CRMW), filière MHémo. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Maladie de Willebrand, février 2021 (publié sur has-sante.fr ; non validé par la HAS).