Hypogammaglobulinémie de l'adulte (découverte à l'électrophorèse)

Médecine interne-immunologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Déficits immunitaires héréditaires : 9,44/100 000 habitants en France (registre CEREDIH, 2021) ^[1]

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Découverte sans signe d'alerte : bilan de première intention

Bilan biologique

Dosage pondéral des IgG, IgA et IgM
Immunofixation des protéines sériques
NFS
Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon
Créatininémie avec estimation du DFG
Sérologie VIH
Anticorps antitétaniques (réponse vaccinale)

Contrôle à distance

Dosage pondéral des IgG, IgA et IgM : contrôle (si le premier est abaissé, sans cause évidente)si besoinreco. étrangèreUn déficit immunitaire primitif ne se retient que sur des IgG et IgA abaissées à au moins deux reprises, causes secondaires écartées ^[2].

Confirmer et typer. L'électrophorèse mesure la quantité des gammaglobulines, pas leur fonction ; on parle en général d'hypogammaglobulinémie sous 6 à 8 g/L selon les laboratoires ^[3]. Chez l'adulte, une hypogammaglobulinémie découverte à l'électrophorèse se complète d'un dosage pondéral des IgG, IgA et IgM, pour préciser les isotypes diminués, et d'une immunofixation, pour ne pas méconnaître un pic monoclonal ^[1]. Normes adultes indicatives : IgG 6,6 à 12,8 g/L, IgA 0,7 à 3,4 g/L, IgM 0,5 à 2,1 g/L ^[1]. Un déficit immunitaire commun variable (DICV) ne se retient que sur une baisse marquée des IgG et des IgA mesurée au moins deux fois, avec un défaut de réponse vaccinale ou de lymphocytes B mémoire, et après exclusion des causes secondaires (infection, fuite protéique, médicament, cancer) ^[2].

Remboursement : la NABM n'autorise que deux cotations parmi les protéines spécifiques (IgG, IgA, IgM, albumine, haptoglobine, C3, C4…) ^[4] ; le dosage des trois isotypes reste à prescrire en entier.

Chercher d'abord une cause secondaire, fréquente chez l'adulte ^[1,5] :

Médicaments : rituximab et autres traitements ciblant les lymphocytes B (hypogammaglobulinémie quasi constante, dès la deuxième semaine, pouvant durer plusieurs mois) ^[3,6] ; corticoïdes, les plus souvent en cause parmi les immunosuppresseurs non sélectifs, avec une hypogammaglobulinémie souvent modérée ^[3] ; antiépileptiques comme la carbamazépine ^[1].
Fuite protéique : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative ^[1] ; l'albumine est alors basse elle aussi ^[3].
Hémopathies : myélome à chaînes légères, lymphomes B de bas grade ^[1], leucémie lymphoïde chronique ^[3] : voir l'onglet « Hémopathie à éliminer ».
Autres déficits secondaires : infection par le VIH, diabète, alcoolisme chronique, dénutrition ^[1].

Pourquoi ces examens. En ville, sont réalisables et remboursés l'hémogramme, le dosage pondéral des IgG, IgA, IgM et la sérologie tétanos ; les autres sérologies vaccinales ne sont pas remboursées en laboratoire de ville ^[1]. Une sérologie VIH et une recherche de protéinurie écartent simplement un déficit secondaire ^[1]. L'hémogramme cherche une lymphopénie, une neutropénie, une anémie ou une thrombopénie ^[1]. Une protéinurie sans albuminurie associée à une hypogammaglobulinémie évoque d'abord un myélome, jusqu'à preuve du contraire ^[3].

Orientation selon l'albumine (lue sur l'électrophorèse) ^[3] :

albumine basse : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dénutrition, syndrome de fuite capillaire ;
albumine normale : déficit immunitaire primitif, traitement immunosuppresseur.

Adresser à un centre de compétence ou de référence des déficits immunitaires (liste sur ceredih.fr) si les examens montrent un déficit immunitaire primitif, si les examens de ville sont normaux alors que la suspicion persiste, ou en cas de doute ^[1]. Signes d'alerte chez l'adulte : plus de 2 otites, sinusites ou pneumonies par an, dilatation des bronches inexpliquée, plus de 2 mois d'antibiotiques par an, infection bactérienne invasive à germe encapsulé, diarrhée chronique avec amaigrissement, cytopénies auto-immunes, granulomatose, antécédent familial de déficit immunitaire ^[1]. La substitution par immunoglobulines est formelle si les IgG sont < 3 g/L ; au-dessus, elle dépend du nombre d'infections, du taux d'IgG et de la protection vaccinale, et se décide avec le centre ; dans les déficits secondaires, elle exige un avis spécialisé et une réunion de concertation pluridisciplinaire ^[1]. Sans infection liée à l'hypogammaglobulinémie, aucun traitement préventif n'est nécessaire ^[3].

Vaccins : les vaccins vivants atténués se discutent avec le spécialiste référent et sont formellement contre-indiqués en cas de déficit cellulaire profond ; les déficits humoraux doivent être à jour de DTPCa, méningocoques, pneumocoque, Haemophilus, grippe et COVID ^[1].

Ailleurs dans le monde : le consensus international ICON (2016) sur le DICV demande au minimum les immunoglobulines et la réponse vaccinale à un antigène protéique et à un antigène polysaccharidique, et juge la cytométrie des lymphocytes T, B et NK indispensable pour un diagnostic spécifique ^[7] ; le PNDS français évalue lui aussi la réponse par les sérologies du tétanos, d’Haemophilus et du pneumocoque, dont seule la première est remboursée en ville, et place le phénotypage lymphocytaire en seconde intention ^[1] (organisation des soins, remboursement). ICON écarte lui aussi les sous-classes d’IgG du diagnostic de DICV ^[7]. Au Royaume-Uni, un consensus de 2019 sur les traitements anti-lymphocytes B ne fixe pas de seuil absolu de substitution et adresse à l’immunologue les IgG ≤ 3 g/L, même sans infection ^[8]. En Australie, les critères nationaux de financement retiennent dans le déficit secondaire des IgG < 4 g/L mesurées deux fois, quelles que soient les infections ^[9], et l’Agence européenne des médicaments (2018) des IgG < 4 g/L avec des infections sévères ou récidivantes ^[10] (seuils de financement ou d’autorisation ; preuves jugées insuffisantes en Australie).

Ne pas prescrire

Sous-classes d'IgG : n'ont d'intérêt qu'en cas de suspicion de déficit immunitaire primitif, pas en systématique ^[3] ; indiquées surtout devant des infections récurrentes malgré des IgG normales ^[1].
Sérologies vaccinales autres que le tétanos (pneumocoque, Haemophilus) en ville : non remboursées en laboratoire de ville ; elles relèvent du centre spécialisé ^[1].
Phénotypage lymphocytaire T, B, NK en première intention : examen de seconde intention, après confirmation de l'hypogammaglobulinémie ^[1].

Protéinurie, syndrome tumoral, cytopénie ou hyperlymphocytose : hémopathie à éliminer

Bilan biologique (rapide)

NFS
Dosage pondéral des IgG, IgA et IgM
Immunofixation des protéines sériques
Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon
Créatininémie avec estimation du DFG
Calcémie
LDH
Électrophorèse des protéines urinairessi besoinProtéinurie présente (la recherche de Bence Jones ne se fait qu'au-dessus de 50 mg/L selon la NABM ^[4]) : une protéinurie sans albuminurie avec hypogammaglobulinémie évoque un myélome à chaînes légères ^[3].
Immunofixation urinaire (protéinurie de Bence Jones)si besoinProtéinurie présente (la recherche de Bence Jones ne se fait qu'au-dessus de 50 mg/L selon la NABM ^[4]) : une protéinurie sans albuminurie avec hypogammaglobulinémie évoque un myélome à chaînes légères ^[3].
Immunophénotypage des lymphocytes sanguinssi besoinHyperlymphocytose : suspicion de leucémie lymphoïde chronique ^[3].
Chaînes légères libres sériques kappa et lambda (si suspicion de myélome à chaînes légères)si besoinreco. étrangèrenon rembourséLe NICE les associe à l’électrophorèse pour confirmer un composant monoclonal ^[11] et les demande dès les soins primaires après 60 ans en cas de douleur osseuse persistante ou de fracture inexpliquée ^[12]. La HAS en réserve la prescription au spécialiste, la technique n’étant pas inscrite à la nomenclature ^[13], et il n’est pas établi qu’elles doivent remplacer la recherche de protéinurie ^[3]. Une électrophorèse sans pic étroit n’écarte pas un myélome à chaînes légères ^[13].

Urgences diagnostiques : myélome à chaînes légères, lymphome et leucémie lymphoïde chronique sont à dépister en priorité. Trois éléments orientent avant tout : syndrome tumoral (adénopathies, hépatosplénomégalie), protéinurie et hémogramme ^[3].

Protéinurie : une protéinurie sans albuminurie avec une hypogammaglobulinémie évoque d'abord un myélome ; l'électrophorèse des protéines urinaires avec immunofixation confirme ou écarte une chaîne légère monoclonale ; le diagnostic différentiel est le syndrome néphrotique ^[3]. Un myélome peut, plus rarement, ne donner aucune protéinurie (myélome non sécrétant) ^[3]. Selon la NABM, la recherche de protéinurie de Bence Jones ne doit être faite qu'en cas de protéinurie > 50 mg/L (ou après typage d'un pic monoclonal sérique) ^[4].
Hyperlymphocytose : elle évoque une leucémie lymphoïde chronique, confirmée par l'immunophénotypage des lymphocytes sanguins ^[3].
Lymphopénie, adénopathies, fièvre, sueurs nocturnes : penser à un lymphome ; LDH et imagerie complètent le bilan ^[3].

Si un myélome se confirme, chercher les signes qui imposent un traitement rapide : hypercalcémie, insuffisance rénale, cytopénies, lésions osseuses ^[3].

Chaînes légères libres sériques : il n'est pas établi qu'elles doivent remplacer la recherche de protéinurie, et elles ne sont pas remboursées ^[3].

Ces trois hémopathies relèvent d'une prise en charge la plus rapide possible, surtout le myélome et le lymphome ^[3] : avis hématologique rapide dès que l'une d'elles est probable.

Ailleurs dans le monde : le NICE fait doser les chaînes légères libres sériques dès les soins primaires après 60 ans devant une douleur osseuse persistante ou une fracture inexpliquée, la recherche de Bence Jones n’étant qu’un recours ^[12] ; il les associe à l’électrophorèse pour confirmer un composant monoclonal, aucun examen isolé n’écartant un myélome ^[11]. Aux États-Unis, une revue de l’American Family Physician les garde pour la confirmation du diagnostic ^[14]. En France, la HAS réserve ce dosage au spécialiste, faute d’inscription à la nomenclature ^[13] (organisation des soins, remboursement) ; ce dosage figure en option, hors nomenclature.

Avant et sous rituximab (anti-CD20)

Avant la première perfusion

Dosage pondéral des IgG, IgA et IgM

La mesure du taux d'immunoglobulines est recommandée avant de commencer le rituximab ^[6]. Sous rituximab, l'hypogammaglobulinémie apparaît dès la deuxième semaine, peut être marquée et symptomatique, et dure souvent plusieurs mois selon les doses (six mois en moyenne) ^[3]. Dans la polyarthrite rhumatoïde, des IgG ou IgM basses ont été observées sous rituximab sans augmentation globale des infections ^[6].

La vaccination antipneumococcique est fortement recommandée avant le rituximab ; une substitution par immunoglobulines peut se discuter dans certains cas ^[3], toujours sur avis spécialisé pour un déficit secondaire ^[1].

Pour le déficit secondaire en général, la prise en charge vise d'abord à retirer la cause iatrogène ou à traiter la maladie sous-jacente ; sinon, surveillance renforcée des infections, antibiotiques, et parfois immunoglobulines ^[5].

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le consensus de 2019 sur les traitements anti-lymphocytes B dans les maladies auto-immunes demande les immunoglobulines avant le traitement, puis tous les 6 à 12 mois pendant toute sa durée et au moins un an après l’arrêt ^[8] (avis d’experts, grade D) ; la fiche « Biothérapie ou inhibiteur de JAK » donne le rythme français. Pour ce consensus, des IgG basses ne contre-indiquent pas à elles seules le traitement ^[8]. Le Farmacotherapeutisch Kompas (Pays-Bas) recommande lui aussi le dosage avant traitement ^[15].