Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Biothérapie ou inhibiteur de JAK : bilan avant traitement et surveillance (anti-TNF, anti-IL6R, anti-IL17, ustékinumab, abatacept, rituximab)

Médecine interne-immunologie · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En 2024, en ville : 106 932 patients ont eu une délivrance remboursée d'adalimumab, 36 498 d'étanercept, 31 127 d'ustékinumab, 21 007 de sécukinumab, 15 910 de tocilizumab et 15 116 d'upadacitinib (nombres de patients par molécule, non additionnables) [1].

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Avant un anti-TNF ou un inhibiteur de JAK

Bilan biologique

But. Ce bilan cherche les contre-indications et précautions d'emploi (infection, tuberculose, hépatite virale, grossesse) ; il ne mesure pas l'activité de la maladie [3,4].

Pourquoi ces examens. Le CRI demande avant un anti-TNF : hémogramme, électrophorèse des protéines, ASAT et ALAT, dépistage de la tuberculose, sérologies des hépatites B et C, sérologie VIH avec l'accord du patient et anticorps antinucléaires [3]. Avant un inhibiteur de JAK, il ajoute bilirubine, gamma-GT, bilan lipidique et créatinine [4].

Tuberculose latente.

Hépatite B. Le dépistage doit être fait avant un anti-TNF ; s'il est positif, avis d'un hépatologue avant de commencer [8]. Le statut VHB établi avant le traitement guide la prophylaxie antivirale [2]. Ag HBs positif : avis d'un hépatologue pour une prophylaxie antivirale ; Ac anti-HBc positifs avec Ag HBs négatif (hépatite B guérie) : ADN du VHB et transaminases au départ puis régulièrement (souvent tous les 3 à 6 mois), et avis hépatologique, indispensable si l'ADN est détectable [2]. Voir la fiche « Hépatite B ».

Hépatite C et VIH. Le dépistage de l'hépatite C est à envisager avant le traitement, et recommandé en cas d'ALAT élevées ou de facteur de risque ; si les anticorps sont positifs, rechercher l'ARN du VHC et adresser pour un traitement antiviral [2]. Le dépistage du VIH est recommandé avant une biothérapie [2].

Hémogramme avant un inhibiteur de JAK. Ne pas commencer le baricitinib si les lymphocytes sont < 0,5 G/L, les neutrophiles < 1 G/L ou l'hémoglobine < 8 g/dL [5].

Varicelle. Sans antécédent de varicelle, la sérologie décide de la vaccination, qui doit précéder le traitement d'au moins 6 semaines [6]. Le CRI réserve cette sérologie à des situations exceptionnelles avant un inhibiteur de JAK [4] : les deux sources divergent. EULAR ne formule pas de recommandation sur la sérologie et fonde le statut immunitaire sur l'interrogatoire (antécédent de varicelle) [2]. Un patient non immun doit savoir qu'une prophylaxie existe après un contact avec la varicelle [2].

Vaccins. Mettre à jour les vaccinations le plus tôt possible, avant le traitement si possible. Les vaccins vivants sont contre-indiqués sous biothérapie [6].

Anguillulose : EULAR n'a pas pu formuler de recommandation pour les infections rares liées à une zone géographique (anguillulose, histoplasmose…), faute de données ; il demande une vigilance accrue chez les patients qui vivent dans une zone de forte endémie ou en reviennent [2]. Voir la fiche « Corticothérapie prolongée ».

MICI : ECCO recommande en plus, au départ et avant tout immunosuppresseur, les sérologies de l'hépatite A, de l'EBV, du CMV et, sans antécédent ni vaccination documentés, de la varicelle et de la rougeole, ainsi qu'un frottis cervico-utérin [9]. La sérologie CMV n'est prise en charge par la NABM qu'en cas de suspicion d'infection récente, de grossesse ou de don de gamètes (acte 1260) : sinon, écrire « NR » [7].

Ailleurs dans le monde : la British Society for Rheumatology (BSR, 2019) demande avant toute biothérapie NFS, créatinine, transaminases, albumine, sérologies des hépatites B et C, radiographie du thorax et IDR ou IGRA, sans citer l’électrophorèse des protéines ni les antinucléaires [10] (avis d’experts, grade 1C). Elle réserve le test du VIH aux patients ayant un facteur de risque [10], alors que les dermatologues britanniques (BAD, 2020) le demandent à tous et envisagent un nouveau dépistage, par exemple annuel, chez les patients à risque [11] ; la société britannique de gastro-entérologie (BSG, 2019) le demande aussi à tous dans les MICI et juge incertain l’intérêt de la sérologie EBV chez l’adulte [12]. La BSR et la BAD testent la sérologie varicelle en l’absence d’antécédent certain [10,11], comme le HCSP français [6]. Aux États-Unis, l’American College of Rheumatology dépiste la tuberculose latente chez tous les candidats à une biothérapie, avec un test annuel en cas d’exposition probable [13] ; la notice américaine de l’adalimumab et le Kompas néerlandais ciblent l’hépatite B sur les patients à risque [14,15], alors que le RCP européen vise tous les patients [8]. Pour l’upadacitinib, la notice américaine invite à envisager le dépistage de la tuberculose et des hépatites virales, un bilan hépatique, le statut de grossesse et une NFS [14].

Avant un anti-IL6R, un anti-IL17, l'ustékinumab ou l'abatacept

Bilan biologique

Même logique qu'avant un anti-TNF (voir le premier onglet) : chercher une infection, une tuberculose latente, une hépatite virale [16,17,18].

Différences selon la molécule.

Tuberculose : le test IGRA n'est pas remboursé ici. Le CRI le recommande avant ces trois classes [16,17,18], le RCP de l'abatacept impose un dépistage [20], mais la NABM ne le prend en charge qu'avant un anti-TNF ou un inhibiteur de JAK [7]. Écrire « NR » sur l'ordonnance, ou faire une IDR à la tuberculine, que le CRI accepte comme alternative [16].

Varicelle et vaccins : comme dans le premier onglet [6].

Ailleurs dans le monde : la BSR (2019) applique le même bilan à toutes les biothérapies, dont le dépistage de la tuberculose [10] ; les notices américaines de l’ustékinumab et de l’abatacept le demandent aussi [14], alors que la nomenclature française ne rembourse pas l’IGRA dans ces classes [7] (remboursement). Comme le CRI [16], la BSR ajoute un bilan lipidique avant le tocilizumab [10].

Avant le rituximab

Bilan biologique

Pourquoi ces examens. Le CRI demande avant le rituximab : ECG, hémogramme, bilans hépatique et rénal, électrophorèse des protéines, dosage pondéral des IgG, IgA et IgM, sérologies des hépatites B et C et du VIH [21]. Le RCP recommande de mesurer les immunoglobulines avant l'initiation [22].

Immunoglobulines. Des IgG sous la normale du laboratoire (surtout < 5 g/L), une lymphopénie ou des neutrophiles < 1,5 G/L sont des précautions d'emploi [21]. Un typage lymphocytaire (lymphocytes B et T) n'est utile qu'en cas de lymphopénie profonde ou de complication infectieuse [21] : il relève du spécialiste.

Hépatite B. Dépistage obligatoire, au minimum Ag HBs et Ac anti-HBc. Si l'un est positif, avis d'un hépatologue avant le traitement [22]. Sous rituximab, le risque de réactivation est le plus élevé : chez l'ancien infecté (Ac anti-HBc positifs), une prophylaxie antivirale peut se discuter quel que soit l'ADN, notamment si les Ac anti-HBs sont faibles [2]. Voir la fiche « Hépatite B ».

Tuberculose. Le CRI ne met pas le dépistage de la tuberculose latente dans la liste du bilan avant le rituximab [21].

Vaccins. Le CRI propose systématiquement les vaccins contre le pneumocoque et la grippe avant le rituximab [21]. Pas de vaccin vivant pendant le traitement [6].

Ailleurs dans le monde : la BSR (2019) recommande les immunoglobulines avant le rituximab (grade 1A) et un dépistage de la tuberculose avant toute biothérapie, tout en jugeant rassurantes les données sous rituximab [10] : d’où l’option IGRA. La notice américaine demande au minimum Ag HBs et Ac anti-HBc, et une NFS avant la première perfusion [14], comme le RCP européen pour l’hépatite B [22].

Surveillance sous anti-IL6R ou inhibiteur de JAK

Avant la fin du 1er mois

À 3 mois

Puis tous les 3 mois

Rythme. Le CRI propose le même calendrier pour les deux classes : fin du 1er mois, 3 mois, puis tous les 3 mois. Il comprend NFS et transaminases, la créatinine sous inhibiteur de JAK, et un bilan lipidique à 3 mois (12 semaines) [23,24]. Le RCP du baricitinib place aussi les lipides vers 12 semaines [5]. Celui du tocilizumab est plus serré : transaminases toutes les 4 à 8 semaines pendant 6 mois puis toutes les 12 semaines ; neutrophiles, plaquettes et lipides 4 à 8 semaines après le début [19].

Seuils qui font suspendre le traitement (prévenir le spécialiste) :

Pièges.

Si du méthotrexate est associé, suivre aussi sa surveillance (fiche « Méthotrexate »).

Ailleurs dans le monde : la BSR (2019) surveille plus souvent sous tocilizumab, avec neutrophiles et transaminases toutes les 4 semaines et lipides à 3 mois [10] (avis d’experts, grade 2B). La notice américaine du tocilizumab demande le bilan hépatique toutes les 4 à 8 semaines pendant 6 mois puis tous les 3 mois, neutrophiles et plaquettes à 4-8 semaines puis tous les 3 mois, et lipides à 4-8 semaines [14], un calendrier proche de celui du RCP européen [19]. Pour l’upadacitinib, elle laisse le rythme de la NFS à la pratique habituelle et place les lipides vers 12 semaines [14].

Surveillance sous rituximab

Tous les 3 mois

Avant chaque retraitement

Neutropénie tardive. Hémogramme tous les 3 mois [25]. Le RCP demande les neutrophiles avant chaque cycle et régulièrement jusqu'à 6 mois après l'arrêt, et devant tout signe d'infection [22].

Immunoglobulines. À doser avant chaque retraitement, pour repérer les patients à risque infectieux, et après toute infection sévère [25].

Hépatite B. Un patient porteur du VHB ou guéri d'une hépatite B doit être étroitement surveillé sous rituximab [25], en lien avec l'hépatologue [22]. Voir la fiche « Hépatite B ».

Toute fièvre ou infection impose un examen rapide [22].

Ailleurs dans le monde : la BSR (2019) dose aussi les immunoglobulines avant chaque cycle et ajoute à la NFS créatinine, transaminases et albumine tous les 3 à 6 mois en l’absence de traitement de fond associé [10] (avis d’experts, grade 2C). La notice américaine prévoit une NFS tous les 2 à 4 mois [14]. Le rythme des immunoglobulines entre les cycles est discuté dans la fiche « Hypogammaglobulinémie ».

Surveillance sous anti-TNF ou anti-IL17

Tous les 6 mois (anti-TNF en monothérapie)

Pas de surveillance biologique spécifique sous anti-TNF [26] ni sous anti-IL17 [27]. Seule exception : les transaminases tous les 6 mois sous anti-TNF en monothérapie [26]. Le risque de cytopénie sous anti-TNF est très faible et ne justifie pas de NFS systématique [26].

Avec un méthotrexate associé, c'est sa surveillance qui s'applique (fiche « Méthotrexate ») [26].

Vigilance clinique tous les 3 à 6 mois et à tout moment : infections (bactériennes, tuberculose, opportunistes), signes de cancer ou d'hémopathie [26].

Ailleurs dans le monde : la BSR (2019) demande, sous toute biothérapie autre que le tocilizumab et sans traitement de fond associé, NFS, créatinine, transaminases et albumine tous les 3 à 6 mois, tout en reconnaissant qu’aucune preuve ne fixe le rythme optimal [10] (avis d’experts, grade 2C) ; le CRI ne retient que les transaminases [26]. La BAD envisage un nouveau dépistage, par exemple annuel, des hépatites B et C et du VIH chez les patients à risque [11]. La notice américaine de l’adalimumab demande de rechercher la tuberculose latente avant et périodiquement pendant le traitement [14], et l’American College of Rheumatology un test annuel en cas d’exposition probable [13].

Ne pas prescrire

Sources

  1. Assurance maladie. Open Medic 2024, base « nombre de consommants » par code ATC5 (fichier NB_2024_atc5), open-data-assurance-maladie.ameli.fr, téléchargé le 23/10/2026, relu le 24/10/2026.
  2. Fragoulis GE, Nikiphorou E, Dey M, et al. 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2023;82(6):742-753.
  3. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous anti-TNF : « Que faire avant d'initier un anti-TNF ? ». Fiche pratique, novembre 2020.
  4. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous inhibiteurs de Janus kinases (JAKi) : « Que faire avant d'initier les inhibiteurs de JAK ? ». Fiche pratique, juillet 2018, mise à jour du 22/07/2019.
  5. Agence européenne des médicaments. Olumiant (baricitinib) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR, version française), rubriques 4.2 et 4.4, consulté le 11/10/2026.
  6. Haut Conseil de la santé publique. Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. Recommandations. Rapport, 2e édition, novembre 2014 ; chapitre 5 (patients traités par immunosuppresseurs, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique).
  7. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 4103 (test IGRA), 1779 (anticorps anti-VZV) et 1260 (sérologie CMV).
  8. Agence européenne des médicaments. Humira (adalimumab) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR, version française), rubrique 4.4, consulté le 11/10/2026.
  9. Kucharzik T, Ellul P, Greuter T, et al. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2021;15(6):879-913.
  10. Holroyd CR, Seth R, Bukhari M, et al. The British Society for Rheumatology biologic DMARD safety guidelines in inflammatory arthritis. Rheumatology (Oxford). 2019;58(2):e3-e42.
  11. Smith CH, Yiu ZZN, Bale T, et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2020: a rapid update. Br J Dermatol. 2020;183(4):628-37.
  12. Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2019;68(Suppl 3):s1-s106.
  13. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(5):625-39.
  14. U.S. Food and Drug Administration. Étiquetages américains (base openFDA) : Rinvoq (upadacitinib, 30/06/2026), Idacio (adalimumab, 15/10/2024), Tofidence (tocilizumab, 19/12/2025), Truxima (rituximab, 13/07/2026), ustékinumab-aekn (24/07/2026), Orencia (abatacept, 13/11/2025).
  15. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas : adalimumab (Pays-Bas). Consulté le 30 octobre 2026.
  16. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous anti-IL6R : « Que faire avant d'initier un anti-IL6R ? ». Fiche pratique, novembre 2020.
  17. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous ustékinumab : bilan préthérapeutique. Fiche pratique, décembre 2016 (V2).
  18. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous anti-IL17 : « Que faire avant d'initier un anti-IL17 ? ». Fiche pratique, novembre 2020.
  19. Agence européenne des médicaments. RoActemra (tocilizumab) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR, version française), rubrique 4.4, consulté le 11/10/2026.
  20. Agence européenne des médicaments. Orencia (abatacept) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR, version française), rubrique 4.4.
  21. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous rituximab : bilan préthérapeutique initial. Fiche pratique, décembre 2016.
  22. Agence européenne des médicaments. MabThera (rituximab) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR, version française), rubrique 4.4, consulté le 11/10/2026.
  23. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous inhibiteurs de JAK : « Comment suivre un patient traité par inhibiteurs de JAK ? ». Fiche pratique, juillet 2018, mise à jour du 22/07/2019.
  24. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous anti-IL6R : « Comment suivre et optimiser le traitement d'un patient sous anti-IL6R ? ». Fiche pratique, mars 2021.
  25. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous rituximab : suivi et retraitement. Fiche pratique, décembre 2016.
  26. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous anti-TNF : « Comment suivre et optimiser le traitement d'un patient sous anti-TNF ? ». Fiche pratique, mars 2021.
  27. Club Rhumatismes et Inflammations (CRI). Prise en charge pratique des patients sous anti-IL17 : suivi et optimisation. Fiche pratique, novembre 2020.