VIH
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierBilan initial
Bilan biologique à réaliser à jeun
- Sérologie VIH (test ELISA et confirmation par Western Blot avec différentiation VIH1/2)
- Numération des populations lymphocytaires T CD4/CD8
- Dosage de l’ARN VIH plasmatique (charge virale VIH)
- Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase, intégrase) et détermination du sous-type VIH-1
- Recherche de l’allèle HLA-B*5701
- NFS
- ASAT
- ALAT
- γGT
- Créatininémie et estimation du DFG par la méthode CKD-EPI
- Glycémie à jeun
- EAL
- Sérologie VHB (Antigène HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc)
- Sérologie VHC
- Sérologie VHA (IgG)
- Sérologie syphilis
- Sérologie toxoplasmosesi besoinLymphocytes CD4 < 200/µL.
- Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latentesi besoinPersonne provenant d'une zone d'endémie tuberculeuse et/ou en situation de précarité sociale (à répéter quand les CD4 dépassent 200/µL).
- Antigène cryptococciquesi besoinLymphocytes CD4 < 100/µL.
- Sérologie CMVsi besoinLymphocytes CD4 < 100/µL (si positive : PCR CMV et fond d'œil).
- β-hCG plasmatiquesi besoinFemme en âge de procréer.
- Sérologie varicellesi besoinreco. étrangèreRecommandées au bilan initial au Royaume-Uni (BHIVA 2016, grade 1B) pour décider d'une vaccination, sauf antécédent fiable d'infection ou de vaccination [2]. La recommandation française de 2024 ne les inscrit pas au bilan initial ; l'interrogatoire y relève les vaccinations réalisées [3].
- Sérologie rougeolesi besoinreco. étrangèreRecommandées au bilan initial au Royaume-Uni (BHIVA 2016, grade 1B) pour décider d'une vaccination, sauf antécédent fiable d'infection ou de vaccination [2]. La recommandation française de 2024 ne les inscrit pas au bilan initial ; l'interrogatoire y relève les vaccinations réalisées [3].
- Sérologie rubéole (si femme en âge de procréer sans vaccination documentée)si besoinreco. étrangèreRecommandée au bilan initial chez la femme en âge de procréer au Royaume-Uni (BHIVA 2016, grade 1B) pour décider d'une vaccination, sauf antécédent fiable d'infection ou de vaccination [2]. La recommandation française de 2024 ne la prévoit pas dans ce bilan [3].
Analyse d’urine
- Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon d’urines
- PCR Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae
Le bilan initial et pré-thérapeutique est organisé rapidement après la confirmation du diagnostic, pour un traitement débuté au mieux dans les 14 jours suivant l'annonce [3]. Dans les situations simples (patient jeune sans comorbidité, déficit immunitaire peu sévère), le médecin généraliste qui en a les compétences peut faire le bilan pré-thérapeutique ; la prescription initiale des antirétroviraux reste hospitalière [3]. Le clinicien et le biologiste remplissent chacun la déclaration obligatoire (e-DO) [3].
Chez les femmes : consultation gynécologique avec cytologie cervico-vaginale à partir de 25 ans et PCR HPV à partir de 30 ans [3,4]. Chez les HSH de plus de 30 ans, les femmes aux antécédents de lésions précancéreuses vulvaires ou cervicales (HSIL ou CIN2) et les femmes transplantées depuis plus de 10 ans : PCR HPV-16 anale [3]. Prélèvements PCR chlamydia/gonocoque au niveau anal, urinaire, vaginal et/ou pharyngé, à adapter à l'exposition [3]. Patient provenant d'une zone d'endémie tuberculeuse et/ou en situation de précarité sociale : radiographie thoracique et IGRA [3]. Si CD4 < 200/µL : sérologie toxoplasmose, et antigène histoplasmose (urines ou sang) après un séjour en zone d'endémie, selon disponibilité [3]. Si CD4 < 100/µL : en plus, antigène cryptococcique et sérologie CMV (si positive : PCR CMV et fond d'œil) [3].
HLA-B*57:01 : à obtenir avant tout traitement par abacavir ; si le traitement initial n'en comporte pas, la recherche peut être différée [4]. Voir aussi la fiche pharmacogenetique.
Urines : la recommandation HAS sur l'initiation du traitement retient le rapport protéinurie/créatininurie [4], celle sur le suivi le rapport albuminurie/créatininurie [3].
Au-delà de 50 ans, ajouter le dépistage des comorbidités prévu au bilan annuel [3].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni (BHIVA 2016, archivée depuis par la société), le bilan initial recherche les IgG contre la varicelle et la rougeole, et la rubéole chez la femme en âge de procréer, sauf antécédent fiable d'infection ou de vaccination, pour décider d'une vaccination [2] ; ces sérologies figurent en option. Il teste les urines par bandelette, le rapport protéinurie/créatininurie n'étant dosé que si elle détecte une protéinurie, et ne recherche la résistance aux inhibiteurs d'intégrase que si sa fréquence dépasse 3 % ou si une transmission par un virus résistant est suspectée [2]. La BHIVA déconseille en routine les sérologies toxoplasmose, CMV, oreillons et bilharziose et l'examen parasitologique des selles, et ne cherche toxoplasme, cryptocoque et mycobactéries devant une immunodépression avancée qu'en présence de symptômes [2] (absence de preuve d'intérêt en routine). L'OMS (2021) recommande au contraire, comme la fiche, de dépister l'antigène cryptococcique avant le traitement si les CD4 sont inférieurs à 100/mm³, et de l'envisager sous 200/mm³ [5] (recommandation forte, niveau de preuve modéré).
Bilan supplémentaire chez les patients ayant des partenaires multiples
Bilan biologique
- Sérologie syphilis
- Sérologie VHC
- Sérologie VHB (si non vacciné ou non répondeur)si besoinSi non vacciné ou non répondeur.
- PCR Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeaesi besoinRapports sexuels multiples ou à risque : selon le contexte et les pratiques (sites anal, urétral, pharyngé).
- A répéter tous les 3 à 6 mois
Ce bilan est à réaliser tous les 3 à 6 mois (HAS, 2018) [6]
Selon les recommandations 2024, en cas d'exposition sexuelle à risque ou de signes compatibles avec une IST : PCR chlamydia/gonocoque (anal, urétral, vaginal et/ou pharyngé), sérologie syphilis et sérologie VHC (ou ARN VHC si une sérologie antérieure était positive), à intensifier selon le contexte [3].
Sérologie VHB : en l'absence de séroprotection et si la sérologie est négative, surveillance tous les 6 à 12 mois tant que l'exposition persiste [6].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, la BASHH (2023) dépiste les IST une fois par an et à chaque changement de partenaire chez les personnes sexuellement actives, et tous les 3 mois en cas de risque élevé, notamment plus de 10 partenaires dans l'année, usage de la PrEP ou IST bactérienne dans l'année écoulée [7], un rythme proche de celui de la fiche.
Bilans intermédiaires trimestriels ou semestriels sous antirétroviral
Bilan biologique
- Dosage de l’ARN VIH plasmatique
- Créatininémie avec estimation du DFG par CKD-EPI (si ténofovir)si besoinTénofovir disoproxil (TDF) ou autre traitement néphrotoxique, ou comorbidité.
- Phosphorémie à jeunsi besoinTraitement par ténofovir disoproxil : 2 à 4 semaines après l'initiation, puis tous les 3 à 6 mois en l'absence de risque rénal.
- Glycosuriesi besoinTraitement par ténofovir disoproxil : 2 à 4 semaines après l'initiation, puis tous les 3 à 6 mois en l'absence de risque rénal.
- ASATsi besoinTraitement hépatotoxique, exposition aux virus des hépatites (IST, slam), consommation excessive d'alcool, surpoids ou diabète.
- ALATsi besoinTraitement hépatotoxique, exposition aux virus des hépatites (IST, slam), consommation excessive d'alcool, surpoids ou diabète.
- γGTsi besoinTraitement hépatotoxique, exposition aux virus des hépatites (IST, slam), consommation excessive d'alcool, surpoids ou diabète.
- Sérologie VHBsi besoinAbsence de séroprotection contre le VHB avec exposition persistante au risque (tous les 6 à 12 mois) ; contrôle des anti-HBs après vaccination.
- Sérologie VHCsi besoinExposition sexuelle à risque ou signes d'IST (ARN VHC si une sérologie antérieure était positive) ; rapports multiples : tous les 3 à 6 mois.
- Sérologie syphilissi besoinRapports sexuels multiples : tous les 3 à 6 mois.
- PCR Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (PCR au niveau anal, urétral et/ou pharyngé)si besoinRapports sexuels multiples ou à risque : selon le contexte et les pratiques (sites anal, urétral, pharyngé).
- Numération des sous-populations lymphocytaires T CD4/CD8 (si CD4 < 200/µL)si besoinLymphocytes CD4 < 200/µL.
- dosage de l’antigène cryptococcique (si CD4+ < 100/mm3)si besoinSi CD4+ < 100/mm3.
- PCR CMV (si sérologie CMV +)si besoinCD4 < 100/µL et sérologie CMV positive (si PCR positive : fond d'œil).
Après le début du traitement, charge virale à M1 (baisse d'au moins 2 log10 copies/mL), M3 (< 400 copies/mL) et M6 (< 50 copies/mL) ; un objectif intermédiaire non atteint impose un contrôle rapide et la recherche d'une mauvaise observance, d'interactions ou d'un sous-dosage [3]. Une fois la charge virale indétectable, les visites sont semestrielles, intercalées avec le bilan annuel [3].
Si les CD4 sont < 500/µL avec un ARN VIH indétectable, le suivi est au minimum semestriel, rapproché selon les comorbidités, le nombre ou la cinétique des CD4 et l'exposition aux IST [3].
Les situations complexes (plus de 50 ans, co-infection, comorbidité, vulnérabilités) relèvent d'un médecin hospitalier spécialisé ; les situations simples peuvent être suivies en médecine générale, dans une filière ville-hôpital choisie avec le patient [3].
Chez les patients vivant avec le VIH ayant des CD4+ > 500/mm3 depuis au moins un an et un ARN VIH indétectable depuis au moins 2 ans, en l’absence de comorbidité et de modification du traitement dans l’année, le bilan intermédiaire peut donc se limiter à la réalisation d’un ARN VIH semestriel (et au contrôle du DFG si prise de ténofovir) [8].
Bilan hépatique (transaminases, γGT) si traitement hépatotoxique, exposition aux virus des hépatites (IST, slam), consommation excessive d'alcool, surpoids ou diabète [3].
Bilan rénal si traitement à potentialité néphrotoxique (dont ténofovir) [3]
Si anti-HBs < 10 mUI/mL, proposer un rappel vaccinal [double dose] contre l’hépatite B. Dans le cas d’un niveau de séroprotection faible (anti-HBs entre 10 et 100 mUI/mL), ce taux doit être contrôlé annuellement [8].
Sous ténofovir disoproxil : phosphorémie à jeun et glycosurie 2 à 4 semaines après l'initiation, puis tous les 3 à 6 mois en l'absence de risque rénal [6].
Si CD4 < 200/µL : CD4/CD8 et, après un séjour en zone d'endémie, antigène histoplasmose ; si CD4 < 100/µL : antigène cryptococcique et, si sérologie CMV positive, PCR CMV [3].
Ailleurs dans le monde : le Royaume-Uni mesure aussi la charge virale à 1, 3 et 6 mois du début du traitement, puis tous les 6 mois, voire tous les 12 mois sous inhibiteur de protéase [2]. Il cesse de doser les CD4 après deux valeurs supérieures à 350/mm³ à plus d'un an d'intervalle [2]. L'OMS (2021) propose une charge virale à 6 mois, à 12 mois puis tous les 12 mois une fois le traitement établi, et l'arrêt des CD4 là où la charge virale est accessible [5] (contextes à ressources limitées, niveau de preuve faible).
Bilan annuel sous traitement antirétroviral
Bilan biologique
- NFS et numération des sous-populations lymphocytaires CD4 et CD8 (tous les deux ans si ARN VIH < 50 copies/mL sur la période et derniers CD4 sont > 500/mm3)
- Dosage de l’ARN VIH plasmatique
- ASAT
- ALAT
- Gamma-GT
- Créatininémie avec estimation du DFG par la méthode CKD-EPI
- Phosphorémie (si prise de ténofovir)si besoinTénofovir disoproxil (TDF).
- Glycémie (à partir de 45 ans, à renouveler tous les 3 à 5 ans si initialement normale)si besoinÀ partir de 45 ans, tous les 3 à 5 ans si normale, ou selon les indications du bilan lipidique.
- EALsi besoin6 mois après l'initiation ou la modification d'un antirétroviral ; prise de poids, lipohypertrophie, IMC > 30, nouveau facteur de risque, événement cardiovasculaire, antécédent familial précoce ; 1 à 3 mois après un traitement hypolipémiant ; sinon tous les 5 ans.
- Sérologie syphilissi besoinRapports sexuels multiples : tous les 3 à 6 mois.
- Sérologie VHC (ou PCR VHC si guérison d’une hépatite C)si besoinExposition à risque (ARN VHC si une sérologie antérieure était positive, notamment après guérison d'une hépatite C).
- Sérologie VHB (Ag HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc)si besoinAbsence de séroprotection contre le VHB avec exposition persistante au risque (tous les 6 à 12 mois) ; contrôle des anti-HBs après vaccination.
- PCR Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (au niveau anal, urétral et pharyngé)si besoinRapports sexuels multiples ou à risque : selon le contexte et les pratiques (sites anal, urétral, pharyngé).
- Albuminémie (à partir de 70 ans)si besoinÀ partir de 70 ans, tous les 2 à 5 ans, lors de l'évaluation gériatrique.
- Antigène cryptococcique (si CD4 < 100/µL)si besoinLymphocytes CD4 < 100/µL.
- Sérologie CMV (si CD4 < 100/µL et sérologie précédente négative)si besoinCD4 < 100/µL avec une sérologie CMV antérieure négative (si positive : PCR CMV, puis fond d'œil si PCR positive).
- 25-OH vitamine D (avec l'ostéodensitométrie)si besoinnon rembourséDépistage de l'ostéoporose : femme ménopausée, homme de plus de 60 ans ou facteur de risque.
Analyse d’urine
- Rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon d’urine
- Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon d’urine (si ténofovir disoproxil)si besoinTénofovir disoproxil (TDF).
EAL à demander [3] :
– dans le bilan initial [3]
– 6 mois après l’initiation ou la modification d’un traitement antirétroviral [3]
– en cas de prise de poids, de lipohypertrophie, d'IMC > 30, d'apparition d'un facteur de risque cardiovasculaire (HTA, diabète, tabagisme, insuffisance rénale chronique modérée à sévère), d'évènement cardiovasculaire ou d'antécédent familial de maladie cardiovasculaire précoce [3]
– 1 à 3 mois après une intervention thérapeutique visant à abaisser le LDLc [3]
– à défaut, à renouveler tous les 5 ans en l’absence de changement thérapeutique et d’apparition d’autre indication du dosage [3]
VHB : si anti-HBs < 10 mUI/mL, proposer un rappel vaccinal [double dose] contre l’hépatite B. Dans le cas d’un niveau de séro-protection faible (anti-HBs entre 10 et 100 mUI/mL), ce taux doit être contrôlé annuellement [8]
CD4/CD8 : tous les deux ans si l'ARN VIH est < 50 copies/mL sur la période et les derniers CD4 > 500/µL [3]. Sous ténofovir disoproxil : phosphorémie et rapport protéinurie/créatininurie [3].
Le bilan annuel est aussi le moment de programmer selon l'âge et les facteurs de risque : SCORE2 tous les 5 ans (dès 40 ans chez l'homme, 50 ans chez la femme), ostéodensitométrie (femme ménopausée, homme > 60 ans), dépistage de la BPCO chez le fumeur de plus de 40 ans, dépistage des cancers selon le calendrier propre aux PVVIH (cytologie cervicale dès 25 ans, PCR HPV dès 30 ans, PCR HPV-16 anale tous les 5 ans chez les HSH de plus de 30 ans) [3].
Après vaccination contre l'hépatite B : contrôle des anti-HBs puis une fois par an, rappel si < 10 UI/mL [6].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le bilan annuel du patient stable comprend après 40 ans un bilan lipidique et une HbA1c, quand la recommandation française renouvelle le bilan lipidique tous les 5 ans en l'absence d'autre indication [2,3] (choix de rythme). Les CD4 n'y sont plus dosés après deux valeurs supérieures à 350/mm³ à plus d'un an d'intervalle [2], alors que la France les maintient tous les deux ans au-dessus de 500/µL avec une charge virale inférieure à 50 copies/mL [3]. La protéinurie y est recherchée par bandelette, avec un rapport protéinurie/créatininurie seulement si elle est positive [2].
Sources
- Assurance maladie. Cartographie des pathologies et des dépenses, effectifs 2024 (data.ameli.fr, jeu « effectifs »), consulté le 24/10/2026.
- Angus B, Brook G, et al. British HIV Association guidelines for the routine investigation and monitoring of adult HIV-1-positive individuals 2016. BHIVA (Royaume-Uni), 2016 ; rangée depuis parmi les recommandations archivées de la BHIVA.
- ANRS-MIE, CNS. Parcours de soins et suivi de l'adulte vivant avec le VIH. Recommandation de bonne pratique, juin 2024 (validée le 28/06/2024).
- Haute Autorité de santé (avec ANRS-MIE et CNS). Initiation d'un premier traitement antirétroviral chez l'adulte vivant avec le VIH. Recommandation de bonne pratique, août 2024.
- Organisation mondiale de la santé. Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring: recommendations for a public health approach. Genève : OMS, juillet 2021 (ISBN 978-92-4-003159-3).
- VIH. Consultation de suivi en médecine générale des personnes sous traitement antirétroviral
- Coleman H, Samuel I, Soni S, et al. BASHH Summary Guidance on Testing for Sexually Transmitted Infections, 2023. British Association for Sexual Health and HIV (Royaume-Uni), 2023.
- Rapport « Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH » (avril 2018)