Uvéite (bilan étiologique)

Médecine interne-immunologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : incidence de 17 à 52 pour 100 000 et prévalence de 38 à 284 pour 100 000 ^[1]

Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse

Le bilan étiologique d'une uvéite est orienté par l'interrogatoire, l'examen clinique et le type anatomoclinique posé par l'ophtalmologiste. Les examens prescrits sans orientation ont une rentabilité très faible ^[1,2].

Dans l'uvéite antérieure aiguë unilatérale non granulomateuse, le comité d'experts français recommande la sérologie syphilitique, seule sérologie systématique quelle que soit la forme, et le typage HLA-B27 ^[2]. HLA-B27 est retrouvé dans la moitié de ces uvéites, contre 8 à 10 % des Caucasiens. Une spondyloarthrite est diagnostiquée chez 21 à 40 % des patients qui ont une uvéite antérieure aiguë ^[1]. NFS et CRP faisaient partie du bilan minimal de l'essai randomisé ULISSE ^[5]. Le tableau des experts français garde pour toutes les uvéites un bilan minimal simple : NFS, VS et CRP, IDR à la tuberculine, sérologie syphilitique et radiographie thoracique ; sa valeur prédictive est faible (environ 10 %), mais il est simple à réaliser ^[2]. Dans cet essai, la CRP et la VS ont contribué au diagnostic dans 6,6 % et 5,1 % des cas, et le typage HLA-B27 dans 56,3 % des cas où il a été demandé en deuxième étape ^[6].

Uvéite antérieure aiguë bilatérale : penser aussi à une cause médicamenteuse (rifabutine, bisphosphonates), à une uvéite post-streptococcique et au syndrome de néphrite tubulo-interstitielle avec uvéite (TINU) ^[2]. Les médicaments en cause sont la rifabutine, les bisphosphonates, les anti-TNF alpha, les interférons alpha ou bêta et la BCG-thérapie ^[2].

En cas de rachialgies insidieuses d'horaire inflammatoire, le statut HLA-B27 s'accompagne d'une imagerie du rachis et des sacro-iliaques (radiographies, voire IRM). Sans point d'appel clinique, cette imagerie n'a aucun intérêt ^[1].

Premier épisode : les sources divergent. D'après le résumé de DragiWebdo, la revue du JAMA 2025 ne recommande aucun bilan pour un premier épisode d'uvéite antérieure aiguë ^[7,8]. Le PNDS juge le typage HLA-B27 utile dans les uvéites antérieures non granulomateuses récidivantes ^[1]. Les experts français le proposent dans toute uvéite antérieure aiguë unilatérale non granulomateuse inexpliquée ^[2].

Inutile :

• facteur rhumatoïde et anticorps antinucléaires. Les tests immunologiques n'ont jamais été contributifs dans ULISSE ^[6]. Le bilan auto-immun est exceptionnellement utile, et la recherche d'anticorps antinucléaires est réservée à l'enfant suspect d'arthrite juvénile idiopathique, à la polyarthrite périphérique et à la sclérouvéite ^[1]. Dans le bras « libre » d'ULISSE, les anticorps antinucléaires étaient pourtant demandés chez 42,6 % des patients et le facteur rhumatoïde chez 26,8 % ^[9] ;
• HLA-B27 dans les uvéites intermédiaires et postérieures ^[1].

Urgence : un œil rouge douloureux avec photophobie et baisse d'acuité visuelle relève de l'ophtalmologiste, pour le diagnostic et la prise en charge initiale ^[7]. Le bilan biologique ne doit pas retarder cette consultation.

Ailleurs dans le monde : pour un premier épisode, l'American Family Physician (États-Unis, 2014, avis d'experts) ne demande aucun examen chez l'adulte dont l'uvéite antérieure est légère, répond au traitement et ne s'accompagne d'aucun signe général ^[3], le Royal Victorian Eye and Ear Hospital (Australie, 2020) juge que le bilan peut ne pas être nécessaire sans suspicion de maladie générale ^[10], et l'Allemagne (BVA et DOG, 2022) fait le bilan étiologique au plus tard à partir de la deuxième poussée ^[4], alors que cet onglet s'applique dès le premier épisode (choix d'experts, faible rendement). Au Royaume-Uni, le NICE (2017) réserve le HLA-B27 au patient sans psoriasis qui a consulté pour des douleurs articulaires ou dont la lombalgie a débuté avant 45 ans et dure depuis plus de 3 mois ^[11] ; l'American Family Physician le réserve aux formes récidivantes ^[3] et l'Allemagne le demande dans les formes non granulomateuses ^[4]. La sérologie syphilitique figure dans les bilans américain, australien et allemand ^[3,4,10] ; en revanche, l'American Family Physician ne conseille pas l'IDR en routine ^[3], et l'Allemagne et l'Australie réservent la radiographie thoracique aux formes granulomateuses ^[4,10], alors que le tableau des experts français garde les deux pour toute uvéite ^[2] (prévalence jugée trop faible, risque de faux positifs). Le bilan de base comprend en Allemagne créatinine, ASAT, ALAT et ionogramme ^[4], aux États-Unis un bilan métabolique et une analyse d'urines ^[3], d'où l'option pour les formes bilatérales ; l'Australie y ajoute l'ECA en cas de récidive, de forme sévère ou bilatérale ^[10].

Uvéite granulomateuse, chronique, intermédiaire, postérieure ou panuvéite

Dans ces formes, il faut d'abord éliminer une sarcoïdose ou une tuberculose. Dans ULISSE, les diagnostics retenus étaient une sarcoïdose dans 18 % des cas et une tuberculose dans 10,7 % ^[6]. Chez l'adulte, la sérologie syphilitique et la recherche d'une tuberculose sont obligatoires avant de conclure à une uvéite chronique non infectieuse ^[1]. Dans l'uvéite chronique, les experts français recommandent ECA, test IGRA et scanner thoracique ^[2].

Bilan systématique prévu par le PNDS ^[1] :

• uvéite granulomateuse : IDR et/ou QuantiFERON, NFS, CRP, ECA, lysozyme, ionogramme, calcémie, calciurie/créatininurie, électrophorèse des protéines sériques, ASAT, ALAT, gamma-GT, radiographie ou scanner thoracique ;
• uvéite intermédiaire : ECA, NFS, électrophorèse des protéines sériques, lysozyme, ionogramme, calcémie, calciurie/créatininurie. Ajouter IDR et/ou QuantiFERON en cas de séjour en zone d'endémie.

Repères d'interprétation ^[1] :

• ECA élevée : sensibilité de 58 à 84 % et spécificité de 83 à 95 % pour l'uvéite sarcoïdosique. L'ECA peut aussi être élevée dans d'autres granulomatoses (tuberculose, Lyme) ; elle est moins spécifique chez le sujet jeune et ininterprétable sous inhibiteur de l'enzyme de conversion ^[2] ;
• lymphopénie inférieure à 1 G/L : peut évoquer une sarcoïdose ;
• tuberculose : test IGRA proposé avec l'IDR. En France, l'IDR reste utile en cas de réaction phlycténulaire, d'anergie (qui oriente vers une sarcoïdose) ou chez un patient non vacciné venu d'une zone de forte endémie.

Selon l'orientation ^[1] :

• sérologie de toxoplasmose s'il existe un foyer choriorétinien ;
• sérologie de Lyme en cas de piqûre de tique, d'érythème migrant ou d'exposition en zone d'endémie ;
• sérologies HSV, VZV et CMV avant un éventuel prélèvement oculaire (décision de l'ophtalmologiste) ;
• VIH : il figure parmi les causes infectieuses d'uvéite ^[1,8].

Les examens de deuxième ligne relèvent du spécialiste. Pour une uvéite intermédiaire ou postérieure après 40 ans, ce sont l'IRM cérébrale et la ponction de chambre antérieure avec dosage de l'interleukine 10, à la recherche d'un lymphome ^[2]. Une sclérose en plaques est retrouvée chez 7 à 30 % des patients qui ont une uvéite intermédiaire ^[1]. Les autres examens de deuxième ligne sont la β2-microglobulinurie (atteinte rénale de sarcoïdose, syndrome TINU) et la TEP-scanner ^[1].

Rentabilité faible dans ULISSE : calcémie (2,1 %), bilan hépatique (3,3 %) et sérologies des bactéries intracellulaires (1,7 %) n'ont qu'exceptionnellement contribué au diagnostic ^[6]. Ces examens restent pourtant dans le bilan systématique du PNDS pour les formes granulomateuses ^[1].

Non retenus en systématique : DragiWebdo résume ainsi le bilan large de la revue du JAMA, à adapter « selon les autres symptômes » : NFS, CRP, ionogramme, ECBU, facteur rhumatoïde, ECA, HLA-B27, VIH, syphilis, PCR chlamydia, radiographie thoracique ^[7,8]. Les recommandations françaises ne gardent en systématique que la sérologie syphilitique et orientent le reste selon le type d'uvéite ^[1,2]. Le facteur rhumatoïde n'est pas utile ^[1,6].

Coordination : l'ophtalmologiste décrit l'uvéite (localisation anatomique, caractère granulomateux ou non, latéralité, signes de gravité), et tout le bilan en dépend ^[1,2]. La prise en charge d'une uvéite chronique non infectieuse est complexe et demande plusieurs spécialistes ^[1].

Ailleurs dans le monde : sans orientation, l'American Family Physician (États-Unis, 2014) recommande la sérologie syphilitique et la radiographie thoracique, et ne conseille pas en routine sérologie de Lyme, antinucléaires, ECA, lysozyme et IDR, dont la valeur prédictive est jugée trop faible ^[3], alors que le PNDS inscrit ECA et lysozyme au bilan systématique des formes granulomateuses ^[1] (avis d'experts, niveau de preuve faible). L'Allemagne (BVA et DOG, 2022) demande dans ces formes l'ECA et le récepteur soluble de l'interleukine 2, absent du bilan du PNDS ^[1], ainsi que le test IGRA selon la forme et la radiographie thoracique ^[4]. Elle déconseille les sérologies HSV, VZV, CMV et EBV dans les rétinites, là où le PNDS les juge utiles avant un prélèvement oculaire, rétinites comprises ^[1,4], et limite antinucléaires et ANCA aux vascularites rétiniennes et aux sclérites ^[4] (autre usage des sérologies virales). Le seuil d'âge pour évoquer un lymphome intraoculaire est de 45 ans en Allemagne et de 50 ans aux États-Unis ^[3,4], contre 40 ans pour les experts français ^[2] (seuils d'experts).

Sources

1. Centre de référence RAISE et al. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Uvéites chroniques non infectieuses de l'enfant et de l'adulte. HAS, mai 2020.
2. Sève P, Bodaghi B, Trad S, et al. Prise en charge diagnostique des uvéites : recommandations d'un groupe d'experts. Rev Med Interne. 2018;39(9):676-686 (version anglaise : Autoimmun Rev. 2017;16(12):1254-1264, PMID 29037906).
3. Harman LE, Margo CE, Roetzheim RG. Uveitis: the collaborative diagnostic evaluation. Am Fam Physician. 2014;90(10):711-716.
4. Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA), Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG). Kurzanleitung : Diagnostisches Vorgehen bei Uveitis. Stand 10/2022 (fichier du 15/01/2025).
5. de Parisot A, Kodjikian L, Errera MH, et al. Randomized Controlled Trial Evaluating a Standardized Strategy for Uveitis Etiologic Diagnosis (ULISSE). Am J Ophthalmol. 2017;178:176-185.
6. Grumet P, Kodjikian L, de Parisot A, et al. Contribution of diagnostic tests for the etiological assessment of uveitis, data from the ULISSE study. Autoimmun Rev. 2018;17(4):331-343.
7. Médicalement Geek. Dragi Webdo n°487 (juin 2025), rubrique « 3/ Ophtalmologie » : résumé de la revue du JAMA sur les uvéites. Remarque : le numéro 486 indiqué comme piste ne traite pas des uvéites ; c'est le n°487.
8. Maghsoudlou P, Epps SJ, Guly CM, Dick AD. Uveitis in Adults: A Review. JAMA. 2025;334(5):419-434.
9. de Parisot A, Jamilloux Y, Kodjikian L, et al. Evaluating the cost-consequence of a standardized strategy for the etiological diagnosis of uveitis (ULISSE study). PLoS One. 2020;15(2):e0228918.
10. The Royal Victorian Eye and Ear Hospital (Melbourne, Australie). Clinical Practice Guideline, Emergency Department : Anterior Uveitis (AU). CPG4.0, version 5.0, approuvée le 28/09/2020.
11. National Institute for Health and Care Excellence. Spondyloarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG65, 28 février 2017, mise à jour le 2 juin 2017.