Ulcération génitale ou anale (herpès, syphilis, mpox, lymphogranulomatose vénérienne, chancre mou)
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierUlcération aiguë (moins d'un mois)
- Toute ulcération génitale aiguë est a priori une syphilis : le traitement présomptif peut être donné le jour même, sans attendre les résultats.
Écouvillonnage du fond de la lésion (avant tout traitement local)
- PCR herpès simplex (HSV-1 et HSV-2) avec typage
- PCR Treponema pallidum sur la lésion (hors nomenclature)si besoinChancre évocateur, surtout pendant la fenêtre où la sérologie est encore négative, ou lésion buccale ou anale : la PCR est la méthode de détection directe préférée [2]. Non inscrite à la NABM : laboratoire spécialisé.
- PCR mpox sur la lésionsi besoinDoute diagnostique (aspect atypique, contexte de contamination non caractérisé) [3,4] ; prélèvement en frottant plusieurs lésions, muqueuses de préférence [3,5].
- PCR Chlamydia trachomatis et gonocoque sur la lésion (ou premier jet), avec génotypage L si positivesi besoinSuspicion de lymphogranulomatose vénérienne : grosse adénopathie inguinale inflammatoire, anorectite, homme ayant des rapports avec des hommes [6,7]. Préciser « génotypage L demandé » : il est fait à la demande du clinicien sur une PCR positive [6].
- PCR Haemophilus ducreyi (chancre mou, hors nomenclature)si besoinContact en zone d'endémie (Afrique, Asie du Sud-Est, Amérique du Sud) [8] : l'amplification génique permet de mettre en évidence la bactérie [9].
Bilan biologique
- Sérologie syphilis (test tréponémique, puis TNT titré par le laboratoire)
- Sérologie VIH
- Sérologie VHBsi besoinRechercher toutes les autres IST [8] ; la HAS l'a précisé pour le mpox (VIH, VHB, VHC, syphilis, Chlamydia et gonocoque) [4].
- Sérologie VHCsi besoinRechercher toutes les autres IST [8] ; la HAS l'a précisé pour le mpox (VIH, VHB, VHC, syphilis, Chlamydia et gonocoque) [4].
- PCR Chlamydia et gonocoque sur premier jet ou autoprélèvement (dépistage des IST associées)si besoinSi elle n'est pas déjà faite sur la lésion : toutes les autres IST sont à rechercher [8,10].
Contrôle si la sérologie syphilis initiale est négative
- Sérologie syphilis de contrôlesi besoinreco. étrangèreChancre récent : test tréponémique et TNT sont négatifs avant le chancre et pendant ses 5 à 15 premiers jours [2]. Voir la fiche « Sérologie syphilis positive ».
Pas de diagnostic sur l'aspect. En France, toute ulcération génitale aiguë (moins de 4 semaines) est a priori une syphilis ; l'herpès est une cause fréquente, mais le diagnostic n'est évident qu'en présence de vésicules ; une primo-infection VIH peut se présenter ainsi ; la moitié des ulcérations restent inexpliquées dans les meilleures séries [8]. Devant un chancre sans vésicules évidentes, la guideline européenne recommande de traiter la syphilis d'emblée, avant les résultats (PCR T. pallidum, PCR herpès, sérologie) [2].
Bilan minimum d'une ulcération aiguë selon la SFD : recherche d'HSV-1 et HSV-2 par PCR, exclusion d'une syphilis (recherche directe ou PCR de T. pallidum et sérologie), sérologie VIH ; selon l'interrogatoire et l'examen, recherche d'H. ducreyi, des corps de Donovan et de Chlamydia par PCR ; rechercher toutes les autres IST [8].
Herpès : la PCR sur écouvillon du fond de la lésion (vésicule percée) est l'examen de référence, plus sensible que la culture ; le prélèvement se fait tôt, l'excrétion virale chutant vite ; le typage HSV-1/HSV-2 est recommandé dans tout premier épisode [10]. La NABM limite la prise en charge de la PCR herpès aux atteintes cutanéomuqueuses atypiques et à la primo-infection génitale de la femme enceinte [3] ; devant des vésicules typiques, le diagnostic clinique est le plus souvent évident [8], alors que la guideline européenne recommande une confirmation virologique dans tous les cas [10]. Penser au zona (PCR VZV) devant des vésicules en bouquet unilatéral [10].
Syphilis : sérologie (test tréponémique, puis test non tréponémique titré par le laboratoire) [3] ; elle peut être négative dans les 5 à 15 premiers jours du chancre, d'où l'intérêt de la PCR sur la lésion et d'un contrôle [2]. Interprétation et suivi : fiche « Sérologie syphilis positive ».
Mpox : le diagnostic est avant tout clinique ; PCR sur prélèvement des lésions cutanées ou muqueuses en cas de doute ; pas de test chez l'asymptomatique [4]. Il n'existe ni test rapide, ni sérologie, ni test antigénique validés [4]. Les prélèvements positifs sont envoyés au centre national de référence (clade) ; le mpox est une maladie à déclaration obligatoire auprès de l'ARS [5]. Bilan d'IST d'emblée : VIH, VHB, VHC, syphilis, Chlamydia et gonocoque sur premier jet [4].
Lymphogranulomatose vénérienne : le diagnostic repose sur une PCR Chlamydia positive confirmée par une PCR spécifique des génovars L, sur le fond de l'ulcération, un prélèvement rectal ou une ponction de bubon [7]. Toute anorectite et toute suspicion de forme génitale (grosse adénopathie inguinale) avec PCR Chlamydia positive doit faire demander le génotypage [6]. Elle touche surtout les hommes ayant des rapports avec des hommes, en localisation anorectale [7].
Chancre mou, donovanose : à évoquer après un contact en zone d'endémie [8].
Adresser : ulcération chronique (biopsie), immunodépression, doute diagnostique ; la SFD liste aussi les causes non infectieuses (ulcère de Lipschütz, aphtose, maladie de Behçet, maladies inflammatoires de l'intestin, dermatoses bulleuses, causes traumatiques ou caustiques) [8].
Ailleurs dans le monde : le CDC américain (2021) inclut dans l'évaluation de toute ulcération, outre la sérologie syphilis, le VIH et la recherche directe, une sérologie herpès spécifique de type [11], que la BASHH britannique (2024) réserve aux lésions récidivantes à PCR négative et à quelques situations de conseil [12] et que la NABM limite [3] (remboursement et niveau de preuve). La BASHH (grade 1A) et le CDC confirment et typent tout herpès par une recherche directe [11,12], alors que la NABM limite la PCR aux formes atypiques et à la femme enceinte [3] (choix de remboursement). La BASHH juge la PCR tréponème plus sensible que la microscopie et refait la sérologie syphilis 2 semaines plus tard si la lésion reste négative [13] ; l'Australie cherche aussi le mpox et le zona par PCR [14]. Le Royaume-Uni diagnostique le mpox par PCR sur deux écouvillons chez tout cas suspect [15], alors que la HAS la réserve au tableau peu explicite [4] (texte français de 2022). L'Australie réserve la PCR Chlamydia sur ulcération à la forte suspicion de lymphogranulomatose [16], comme cette fiche.
Ne pas prescrire
- Sérologie herpès pour diagnostiquer une ulcération : le diagnostic repose sur la PCR de la lésion [10] ; la NABM ne prend la sérologie en charge qu'avant un traitement immunosuppresseur et lors d'un premier épisode d'herpès génital pendant la grossesse [3]. IgM herpès : non recommandées [10].
- Sérologie de Haemophilus ducreyi : sans intérêt pour le diagnostic du chancre mou [9].
- Sérologie Chlamydia à la place de la PCR pour une lymphogranulomatose : sensibilité et spécificité insuffisantes, interprétation non standardisée [7] ; la HAS la juge inutile hors infection génitale haute sans prélèvement [6].
- PCR mpox chez une personne sans symptôme [4].
- Sérologie, test rapide ou test antigénique du mpox : aucun n'est validé ; le diagnostic biologique repose sur la PCR des lésions [4].
- PCR herpès sur écouvillon chez une personne sans lésion : non recommandée, l'excrétion du virus étant intermittente [10].
Ulcération chronique (plus d'un mois) ou récidivante
Écouvillonnage de la lésion
- PCR herpès simplex (HSV-1 et HSV-2) avec typage
Bilan biologique
- Sérologie VIH
- Sérologie syphilis (si elle n'a pas été faite pour cet épisode)si besoinLe CDC américain (2021) l'inclut dans l'évaluation de toute ulcération génitale, anale ou périanale [11], et l'ASHM australienne aussi [14]. La SFD demande de rechercher toutes les autres IST sans la nommer dans le bilan d'une ulcération chronique [8].
- NFS
- Sérologie herpès spécifique de type (HSV-1, HSV-2) si la PCR est négativesi besoinnon rembourséLésions récidivantes ou atypiques dont la PCR est négative : des anticorps anti-HSV-2 soutiennent le diagnostic d'herpès génital [8,10].
- Biopsie de la lésion (avec immunofluorescence si dermatose bulleuse suspectée) : à prévoir, hors biologie.
Devant une ulcération de plus d'un mois, la SFD recommande une PCR herpès, complétée par une sérologie spécifique de type si la PCR est négative (pour éliminer un herpès récidivant), une sérologie VIH, une NFS et une biopsie, et la recherche de toutes les autres IST [8]. Les anticorps anti-HSV-2 soutiennent le diagnostic d'herpès génital ; les anticorps anti-HSV-1 ne distinguent pas une infection génitale d'une infection buccale [10]. Le prélèvement fait par le patient à domicile, au tout début d'une récurrence, met souvent mieux le virus en évidence [10].
Seules les sérologies spécifiques de type (glycoprotéines gG1 et gG2) ont un intérêt ; leur valeur prédictive positive est faible quand la prévalence est basse, et une partie des patients perd ses anticorps avec le temps [10].
Récurrences fréquentes malgré un traitement suppressif bien pris : rechercher une infection par le VIH ; aucune autre exploration immunologique n'est utile [10]. Le traitement suppressif au long cours ne demande pas de surveillance biologique chez un patient par ailleurs en bonne santé ; les doses ne s'adaptent qu'en cas d'insuffisance rénale sévère [10].
Ailleurs dans le monde : la BASHH (2024) retient comme la SFD la sérologie spécifique de type devant des lésions récidivantes à PCR négative (grade 2B), et précise que jusqu'à 12 % des patients perdent leurs IgG [8,12]. L'USPSTF américaine (2023, grade D) écarte cette sérologie chez la personne sans symptôme [17]. Le CDC (2021) inclut la sérologie syphilis dans l'évaluation de toute ulcération, d'où l'option, et propose une biopsie avec immunohistochimie si l'ulcération est inhabituelle ou résiste au traitement [11], comme la SFD pour l'ulcération chronique [8].
Ne pas prescrire
- Sérologie herpès non spécifique de type : sans valeur dans la prise en charge de l'herpès génital ; IgM herpès : non recommandées [10].
- Bilan immunitaire devant des récurrences herpétiques fréquentes sous traitement suppressif : inutile, en dehors de la sérologie VIH [10].
- Surveillance biologique régulière sous traitement suppressif de l'herpès chez un patient sans autre problème : non recommandée [10].
Sources
- Alareeki A, Osman AMM, Khandakji MN, Looker KJ, Harfouche M, Abu-Raddad LJ. Epidemiology of herpes simplex virus type 2 in Europe: systematic review, meta-analyses, and meta-regressions. Lancet Reg Health Eur. 2023;30:100558.
- Janier M, Unemo M, Dupin N, Tiplica GS, Potočnik M, Patel R. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-88.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 4506 (génome des Herpes simplex 1 et 2), 1744 (anticorps anti-HSV), 5273 (génome du virus monkeypox), 1256-1257 (syphilis), 5301-5302 (Chlamydia et gonocoque), 1307 (sérologie Chlamydia).
- Haute Autorité de santé. Réponse rapide : infection par le virus Monkeypox – prise en charge en médecine de 1er recours. Fiche validée par le Collège le 1er septembre 2022 (communiqué du 5 septembre 2022).
- Agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine. Mpox : informations et recommandations. Page consultée le 11 octobre 2026.
- Haute Autorité de santé, Conseil national du sida et des hépatites virales, ANRS-MIE. Traitement curatif des personnes infectées par Chlamydia trachomatis. Recommandation de bonne pratique, avril 2025.
- de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1821-8.
- Société française de dermatologie, section MST. Recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles, 2016 : chapitres « Urétrite masculine », « Cervicite muco-purulente », « Ulcération génitale », « Orchi-épididymite » (Ann Dermatol Venereol 2016;143).
- Lautenschlager S, Kemp M, Christensen JJ, Mayans MV, Moi H. 2017 European guideline for the management of chancroid. Int J STD AIDS. 2017;28(4):324-9.
- Patel R, Moran B, Clarke E, et al. 2024 European guidelines for the management of genital herpes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(4):742-58.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
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