Tremblement : bilan de première intention

Neurologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Tremblement essentiel : 0,4 à 6 % de la population ^[1]

Tremblement d'attitude ou d'action de l'adulte

Le diagnostic est clinique : interrogatoire et examen classent le tremblement (repos, attitude, action ; topographie ; fréquence) ^[1]. Les plus fréquents en soins primaires sont le tremblement physiologique exagéré, le tremblement essentiel et le tremblement parkinsonien ^[1]. Un tremblement qui va et vient avec l'anxiété, un médicament, la caféine ou la fatigue ne demande pas d'autre examen ^[1].

Revoir toutes les ordonnances (y compris l'automédication), surtout les médicaments débutés avant le tremblement, et tenter l'arrêt du suspect si possible ^[1]. Médicaments et substances en cause : amiodarone, amphétamines, atorvastatine, bêta-2 agonistes, caféine, carbamazépine, corticoïdes, ciclosporine, adrénaline, fluoxétine, halopéridol, hypoglycémiants, lithium, méthylphénidate, métoclopramide, pseudoéphédrine, antipsychotiques de deuxième génération, théophylline, hormones thyroïdiennes, antidépresseurs tricycliques, acide valproïque, vérapamil ^[1]. Rechercher aussi un mésusage d'alcool ou un sevrage, et d'autres drogues ^[1].

La biologie : TSH (hyperthyroïdie) en première intention ; le reste selon le contexte ^[1]. Dans le tremblement essentiel, aucun examen n'est spécifique ; NFS, bilan thyroïdien et biochimie servent seulement à écarter une autre maladie ^[1].

Tremblement de repos : en général parkinsonien ^[1] ; voir la fiche « Maladie de Parkinson » (pas de bilan biologique systématique). Un début brutal évoque un médicament, un toxique, une cause psychogène ou, rarement, une tumeur cérébrale ^[1].

Ailleurs dans le monde : aux Pays-Bas, des neurologues des centres universitaires de Groningue et de Nimègue proposent, surtout devant un tremblement bilatéral isolé, une biologie de base comprenant les fonctions thyroïdienne, hépatique et rénale, la glycémie et les électrolytes, tout en reconnaissant que son rendement est inconnu, et réservent les autres examens aux indications précises (avis d'experts) ^[2]. Glycémie, électrolytes et bilan hépatique figurent en option, de même que la fonction rénale ^[2]. Ils font aussi rechercher une gammapathie devant un tremblement associé à une neuropathie, d'où l'option de l'électrophorèse des protéines ^[2]. Au Royaume-Uni, la recommandation du NICE sur la maladie de Parkinson propose une scintigraphie au 123I-FP-CIT quand un tremblement essentiel ne peut être distingué cliniquement d'un syndrome parkinsonien, sans examen biologique ^[4].

Tremblement du sujet jeune (avant 40-55 ans) : maladie de Wilson

Ne pas manquer une maladie de Wilson, rare mais grave et curable ^[1,5]. Chez un patient jeune qui tremble, envisager un dosage de la céruléoplasmine et de la cuprurie des 24 heures ^[1]. Les signes neurologiques sont souvent les premiers à faire porter le diagnostic, en moyenne vers 20-30 ans mais de 6 à 72 ans ; l'âge limite habituellement retenu pour évoquer la maladie est 55 ans, et tout patient avec des signes évocateurs doit être exploré quel que soit son âge ^[5]. Penser aussi à la maladie de Wilson devant une hépatopathie inexpliquée associée à des troubles neurologiques ou psychiatriques ^[5].

Interpréter ^[5] :

• céruléoplasmine typiquement < 14 mg/dL (0,14 g/L) dans la maladie de Wilson (normale > 20 mg/dL) ; mais sa valeur prédictive est faible : beaucoup de céruléoplasmines basses ne sont pas des Wilson, et une valeur normale ne l'exclut pas ;
• cuprurie des 24 heures > 100 µg (1,6 µmol) chez le patient symptomatique ; > 40 µg (0,6 µmol) chez l'asymptomatique ou l'enfant, à confronter à la clinique ;
• anneau de Kayser-Fleischer à la lampe à fente : présent chez 90 % des formes neurologiques.

Aucun test n'est un étalon-or ; le diagnostic combine examens biologiques, examen ophtalmologique, évaluation neurologique et génétique (ATP7B) ^[5]. Le bilan initial d'une suspicion comprend aussi bilan hépatique, NFS et INR ; les signes neurologiques justifient un avis neurologique ^[5]. Quand le bilan est discordant, le cuivre échangeable relatif (REC, rapport cuivre échangeable/cuivre total), mis au point à l'hôpital Lariboisière, a distingué tous les malades dans la série initiale de 16 patients ^[6] ; c'est un examen de deuxième intention, demandé par le spécialiste.

Famille : une fois le diagnostic posé, les apparentés au premier degré sont dépistés, de préférence par l'analyse génétique du gène ATP7B quand les deux mutations du cas index sont connues ^[5]. Chez l'enfant, tout tremblement est potentiellement grave et justifie un avis neurologique rapide ^[1].

Ailleurs dans le monde : la même équipe néerlandaise fait rechercher une maladie de Wilson sans critère d'âge, devant un tremblement associé à une dystonie, ou à des antécédents familiaux de mouvements anormaux avec des troubles cognitifs ou psychiatriques, par le cuivre sérique, la céruléoplasmine et la cuprurie des 24 heures (avis d'experts) ^[2].

Sources

1. Crawford P, Zimmerman EE. Tremor: sorting through the differential diagnosis. Am Fam Physician. 2018;97(3):180-186.
2. van de Wardt J, van der Stouwe AMM, Dirkx M, Elting JWJ, Post B, Tijssen MA, Helmich RC. Systematic clinical approach for diagnosing upper limb tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91(8):822-830.
3. Haute Autorité de santé. Épilepsies : prise en charge des enfants et des adultes. Recommandation de bonne pratique, octobre 2020.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Parkinson's disease in adults. Guideline NG71, 19 juillet 2017.
5. Alkhouri N, Gonzalez-Peralta RP, Medici V. Wilson disease: a summary of the updated AASLD Practice Guidance. Hepatol Commun. 2023;7(6):e0150.
6. El Balkhi S, Trocello JM, Poupon J, Chappuis P, Massicot F, Girardot-Tinant N, Woimant F. Relative exchangeable copper: a new highly sensitive and highly specific biomarker for Wilson's disease diagnosis. Clin Chim Acta. 2011;412(23-24):2254-60.