Traitement : TSO (traitement substitutif aux opioïdes : buprénorphine, méthadone)

Psychiatrie-addictologie · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Environ 177 000 personnes ont eu une délivrance de médicament de substitution aux opioïdes en France en 2019 (ville, milieu pénitentiaire, CSAPA) ^[1]

Traitement : TSO (traitement substitutif aux opioïdes : buprénorphine, méthadone)

Ce bilan peut être renouvelé plusieurs fois par an selon le profil de risque du patient.

Les recommandations ne fixent pas de rythme précis : le RCP de la buprénorphine demande un bilan hépatique et la recherche d'une hépatite virale avant le traitement, puis un contrôle régulier de la fonction hépatique ^[7]. La conférence de consensus de 2004 demande des bilans sérologique et biologique « à moduler en fonction des antécédents et des prises de risque antérieures » (VIH, VHB, VHC, transaminases, hémogramme) ^[4]. Elle inclut aussi la prévention de l'hépatite B par la vaccination ^[4].

La NABM 105 ne nomme pas le dépistage urinaire des opioïdes. La recherche de méthadone ou de buprénorphine dans les urines relève des actes 0659 (liquide biologique autre que le sang) et 1659 (sang), qui visent le dosage d'analgésiques ou de stupéfiants « non nommément inscrits » ; ils sont pris en charge « uniquement dans le cas d'un diagnostic d'urgence ou d'une surveillance thérapeutique » ^[8] ; les auteurs estiment que le contrôle d'un traitement de substitution en relève.

Analyse d'urines : les positions diffèrent.

• Conférence de consensus 2004 : pour la méthadone, la réglementation impose une analyse d'urines avant le début du traitement et la préconise pour le suivi ; elle juge l'analyse d'urines « recommandée, voire indispensable » à l'initialisation pour les deux médicaments, avec des contrôles ultérieurs « si besoin en accord avec le patient » ^[4].
• RCP de la méthadone (gélule) : une première analyse urinaire vérifie la prise de méthadone et l'absence de consommation récente d'opioïdes ; la recherche des autres produits n'est pas systématique et se fait sur demande du prescripteur ^[9].
• HAS 2022 : un test urinaire permet de personnaliser le suivi et de faire le point sur les consommations « au moins tous les 6 mois » ^[5].
• Vidal Recos (synthèse) : une recherche urinaire d'opiacés « peut être utile », en accord avec le patient, avant l'instauration ^[10].

ECG, kaliémie, magnésémie : les positions diffèrent.

• Conférence de consensus 2004 : « pratiquer un ECG » lors du bilan préalable, sans distinguer les deux médicaments ^[4].
• RCP de la méthadone (avril 2023) : surveillance clinique, électrolytique (kaliémie et magnésémie) et ECG chez les patients à risque d'allongement du QT ; ECG à l'instauration puis dans les 30 jours, ensuite chaque année ou à chaque dépassement de 120 mg/j ^[9].
• HAS 2022 : réévaluer régulièrement le traitement en tenant compte de l'évolution liée à l'âge (augmentation du QT) ^[5].

La HAS 2022 recommande aussi d'évaluer systématiquement la pertinence de prescrire et de dispenser de la naloxone « prête à l'emploi » ^[5].

Voir aussi les fiches « Hépatite B », « Hépatite C : dépistage, sérologie positive… », « VIH » et « Mésusage d'alcool ».

Test de grossesse : il est proposé ici en option chez la femme en âge de procréer. Les textes français cités (conférence de consensus de 2004, fiche HAS de 2022) ne l'incluent pas dans le bilan ^[4,5], alors que les recommandations suisses le prévoient selon l'anamnèse ^[3] et que les lignes directrices québécoises le demandent avant le traitement ^[2].

Ailleurs dans la francophonie : en Suisse, les recommandations de la Société suisse de médecine de l'addiction (2020) ajoutent la sérologie de l'hépatite A au bilan initial, avec selon l'anamnèse un dépistage des IST, de la tuberculose et un test de grossesse, et ne recommandent pas d'examens d'urine systématiques en cours de traitement ^[3] ; au Québec, les lignes directrices du Collège des médecins, de l'Ordre des pharmaciens et de l'Ordre des infirmières et infirmiers (mise à jour de 2022) demandent un test de grossesse avant le traitement chez toute patiente en âge de procréer et proposent, selon les facteurs de risque, créatininémie, IgG anti-hépatite A et dépistage des autres IST ^[2]. Elles déconseillent elles aussi les tests urinaires fréquents et réguliers d'emblée, et rappellent que plusieurs laboratoires ne détectent pas systématiquement la buprénorphine-naloxone ni le fentanyl ^[2].

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, les recommandations cliniques nationales (2017) jugent indispensable une analyse toxicologique d'urine ou de salive avant l'instauration, puis tiennent les tests aléatoires intermittents pour l'option la plus pratique et la plus efficiente ; sous méthadone, l'ECG s'envisage en cas d'inquiétude, et d'autant plus que les facteurs de risque s'accumulent (dose supérieure à 100 mg/j notamment), la surveillance comportant d'ordinaire bilan hépatique, urée et électrolytes ^[11]. Elles encouragent le dépistage du VHC chez toute personne qui s'injecte ou s'est injecté des drogues, celui du VIH là où l'incidence locale ou dans le groupe concerné est élevée (autre épidémiologie), et répètent chaque année la sérologie VHC tant que le risque persiste ^[11]. Aux États-Unis, l'ASAM (2020) inscrit au bilan initial le dépistage de la tuberculose, que les recommandations britanniques réservent aux patients symptomatiques, et demande d'envisager fortement celui des IST, d'où les deux options (consensus d'experts) ^[6,11]. Son calendrier d'ECG chez les patients à risque est celui du RCP de la méthadone, et un ECG pour tous y reste envisageable, faute de preuves suffisantes pour le recommander ^[6,9]. En Allemagne, la directive de la Bundesärztekammer (juillet 2026) range un dépistage des drogues et la recherche d'une éventuelle grossesse parmi les mesures nécessaires à l'instauration et pendant le traitement, la biologie servant ensuite, si besoin, à vérifier la prise du traitement et les autres consommations ^[12].

Sources

1. Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT). Traitements de substitution aux opioïdes en France : bilan 2023. Mars 2023.
2. Collège des médecins du Québec, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Ordre des pharmaciens du Québec. Le traitement du trouble lié à l'utilisation d'opioïdes (TUO). Lignes directrices, mars 2020, dernière mise à jour juin 2022.
3. Société suisse de médecine de l'addiction (SSAM). Recommandations médicales relatives au traitement agoniste opioïde (TAO) du syndrome de dépendance aux opioïdes, 2020 (16/07/2020), chapitres 4.2 (bilan initial), 4.3 (examens en cours de traitement) et 4.6.2 (QTc).
4. tratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution
5. Haute Autorité de santé. Traitement du trouble de l'usage d'opioïdes. Fiche « Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l'usage et des surdoses », validée par le Collège le 10 mars 2022.
6. American Society of Addiction Medicine. The ASAM National Practice Guideline for the Treatment of Opioid Use Disorder: 2020 Focused Update. J Addict Med. 2020;14(2S Suppl 1):1-91.
7. Base de données publique des médicaments. RCP de BUPRENORPHINE ARROW comprimé sublingual (rubriques 4.2 et 4.4), mis à jour en avril 2023.
8. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : recherche des actes de dépistage des stupéfiants dans les urines.
9. Base de données publique des médicaments. RCP de MÉTHADONE AP-HP 10 mg gélule (rubriques 4.2 et 4.4), mis à jour en avril 2023.
10. Dépendance aux Opioïdes (traitement de substitution)
11. Clinical Guidelines on Drug Misuse and Dependence Update 2017 Independent Expert Working Group. Drug misuse and dependence: UK guidelines on clinical management. Londres : Department of Health, 2017.
12. Bundesärztekammer. Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger / Opioid-Agonisten-Therapie (OAT), Stand 16.07.2026.