Traitement : hypouricémiant (allopurinol, fébuxostat)
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Bilan biologique
- Uricémie
- Créatininémie avec estimation du DFG
- ASATsi besoinFébuxostat : le RCP recommande un bilan hépatique avant l'instauration, puis périodiquement selon le jugement clinique [2]. Allopurinol : doses réduites en cas d'insuffisance hépatique et contrôle périodique de la fonction hépatique au début du traitement [3].
- ALAT (fébuxostat; allopurinol si insuffisance hépatique)si besoinFébuxostat : le RCP recommande un bilan hépatique avant l'instauration, puis périodiquement selon le jugement clinique [2]. Allopurinol : doses réduites en cas d'insuffisance hépatique et contrôle périodique de la fonction hépatique au début du traitement [3].
- Recherche de l'allèle HLA-B*5801 (patient d'origine chinoise Han, thaïe ou coréenne ; hors nomenclature)si besoinLe RCP demande d'envisager le dépistage avant allopurinol dans les sous-groupes à forte prévalence de l'allèle (jusqu'à 20 % chez les Chinois Han, 8-15 % chez les Thaïs, environ 12 % chez les Coréens) [3] ; la SFR y voit un intérêt chez les patients d'origine sud-asiatique, notamment avec insuffisance rénale, mais l'examen n'est pas remboursé [1]. Sans intérêt chez les patients d'origine européenne [1].
Avant de prescrire de l'allopurinol, le RCP recommande de rechercher une insuffisance rénale, notamment chez le sujet âgé, et la posologie est adaptée à la clairance de la créatinine [3]. La SFR fait du DFG le critère de choix : allopurinol en première intention au-dessus de 60 mL/min/1,73 m², prudence entre 30 et 60 (le fébuxostat est une alternative), allopurinol à éviter en dessous de 30 [1].
Une uricémie de base permet de mesurer la réponse. L'objectif est une uricémie < 360 µmol/L (60 mg/L) et, si possible, < 300 µmol/L (50 mg/L) chez tout patient goutteux [1] (le RCP de l'allopurinol cite un autre seuil, 420 µmol/L ou 70 mg/L [3]).
L'hypouricémiant ne se débute pas pendant une crise de goutte [2,3] ; une prophylaxie des crises (colchicine 0,5 à 1 mg/j au moins 6 mois) l'accompagne [1]. Pour le diagnostic, voir la fiche « Goutte ».
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'ACR (2020) propose de rechercher l'allèle HLA-B*58:01 avant l'allopurinol chez les patients d'origine sud-est asiatique (chinoise Han, coréenne, thaïe) et aussi chez les patients afro-américains, porteurs dans 3,8 % des cas (7,4 % dans les populations asiatiques citées, 0,7 % chez les Blancs), et déconseille le dépistage systématique dans les autres populations [4] (autre épidémiologie ; coût-efficacité évaluée aux États-Unis). Le NICE britannique (2022) ne mentionne pas ce test [5]. L'ACR fixe une cible unique, uricémie < 6 mg/dl (360 µmol/L), sans seuil plus bas pour les formes sévères [4] ; le NICE n'envisage < 300 µmol/L qu'en cas de tophus, d'arthropathie goutteuse chronique ou de crises fréquentes persistantes [5] ; le Farmacotherapeutisch Kompas néerlandais retient ≤ 0,35 mmol/L [6] (niveau de preuve apprécié différemment).
Ne pas prescrire
- Génotypage HLA-B*5801 systématique avant allopurinol chez les patients d'origine européenne : le RCP ne l'a pas démontré hors des populations d'origine chinoise Han, thaïe ou coréenne [3] ; la SFR le juge sans intérêt chez les Caucasiens français [1].
- Hypouricémiant devant une hyperuricémie asymptomatique : n'est pas une indication de l'allopurinol [3] et la SFR ne la recommande pas (le diagnostic de goutte doit être certain) [1]. Voir les fiches « Hyperuricémie asymptomatique » et « Goutte ».
Bilan semestriel
Bilan biologique
- Uricémie
Une fois la cible atteinte, la SFR recommande de poursuivre le traitement et de contrôler l'uricémie une ou deux fois par an ; le texte précise qu'on ne sait pas si une ou deux fois est préférable [1]. Pendant la titration, le RCP de l'allopurinol n'autorise l'augmentation de dose que si l'uricémie reste insuffisamment abaissée [3] : elle se contrôle donc entre les paliers (le RCP du fébuxostat permet un nouveau dosage après deux semaines [2]) ; la SFR propose d'augmenter l'allopurinol par paliers de 50 à 100 mg toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à la cible [1] (le RCP de l'allopurinol dit « tous les 1 à 2 mois » [3]).
Ailleurs dans le monde : le NICE (2022) guide la titration par une uricémie mensuelle puis propose un dosage annuel une fois la cible atteinte, faute d'étude sur le rythme optimal [5] ; le Farmacotherapeutisch Kompas néerlandais, d'après la recommandation de médecine générale NHG de 2017, augmente l'allopurinol de 100 mg toutes les 4 semaines selon l'uricémie [6]. Aux États-Unis, l'ACR (2020) fait de la stratégie de cible guidée par des uricémies répétées une recommandation forte [4] ; une revue de l'American Family Physician (2020) indique à l'inverse que l'ACP, dont l'AAFP a adopté les recommandations de 2017, ne recommande pas de surveiller l'uricémie sous doses standard d'allopurinol ou de fébuxostat [7] (niveau de preuve apprécié différemment).
Bilan annuel
Bilan biologique
- Uricémie
- Créatininémie avec estimation du DFG
- ASATsi besoinFébuxostat : bilan hépatique « périodiquement par la suite, en fonction du jugement clinique » (pas de rythme fixé) [2].
- ALAT (fébuxostat)si besoinFébuxostat : bilan hépatique « périodiquement par la suite, en fonction du jugement clinique » (pas de rythme fixé) [2].
- CPK (insuffisance rénale traitée par colchicine, surtout avec une statine)si besoinLa SFR demande une surveillance clinique et des CPK périodiques chez le patient en insuffisance rénale sous colchicine, qui peut faire une rhabdomyolyse, surtout s'il prend aussi une statine [1].
Le DFG guide le choix et la posologie de l'hypouricémiant [1,3] ; la SFR demande de dépister et de suivre l'insuffisance rénale chronique sans fixer de rythme [1]. Le rythme annuel vient de la HAS : chez le patient à risque de maladie rénale chronique (diabète, hypertension artérielle, maladie cardiovasculaire athéromateuse, insuffisance cardiaque, obésité, etc.), elle recommande une créatininémie avec DFG et un rapport albuminurie/créatininurie une fois par an [8]. La goutte seule ne figure pas dans sa liste : le dépistage annuel s'applique donc au goutteux qui présente l'un de ces facteurs, ce qui est fréquent, et la fréquence annuelle relève ici de l'avis des auteurs pour les autres.
La SFR demande aussi de dépister et de prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire et le syndrome métabolique chez le patient goutteux [1].
Ailleurs dans le monde : le NICE (2022) propose, après une crise, de faire le point sur les comorbidités, dont la maladie rénale chronique et les facteurs de risque cardiovasculaire, et renvoie pour les examens à sa recommandation sur la maladie rénale chronique [5] ; l'ACR (2020) ne traite pas de ces comorbidités [4].
Sources
- Pascart T, Latourte A, Flipo RM, et al. 2020 recommendations from the French Society of Rheumatology for the management of gout: Urate-lowering therapy. Joint Bone Spine. 2020;87(5):395-404.
- Febuxostat Biogaran 80 mg, comprimé pelliculé (générique d'Adenuric). Résumé des caractéristiques du produit, rubriques 4.2 à 4.4 (base de données publique des médicaments ; mise à jour de la page le 29/09/2026).
- Zyloric 300 mg (allopurinol), comprimé. Résumé des caractéristiques du produit, rubriques 4.2 à 4.4 (base de données publique des médicaments ; mise à jour de la page le 29/09/2026).
- FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72(6):744-760.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gout: diagnosis and management. NICE guideline NG219, 9 juin 2022.
- Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas : allopurinol (texte de la substance, avec la posologie de la NHG-Standaard Artritis 2017), consulté le 29 octobre 2026.
- Clebak KT, Morrison A, Croad JR. Gout: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2020;102(9):533-538.
- Haute Autorité de santé. Maladie rénale chronique de l'adulte : les points critiques du parcours (synthèse), septembre 2021.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : acte 0532 (uricémie), acte 0592 (créatininémie), complément à la cotation minimale B20 (acte 9915).