Traitement : hormonothérapie du cancer du sein (tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase)

Cancérologie · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En 2025, en ville : létrozole 170 772 personnes, anastrozole 80 613, tamoxifène 62 327, exémestane 48 545 (nombres par molécule, non additionnables, toutes indications confondues) ^[1].

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Inhibiteur de l'aromatase (létrozole, anastrozole, exémestane)

Pas de bilan biologique systématique : ostéodensitométrie au début du traitement puis à intervalles réguliers.

Seulement selon la situation

FSHsi besoinStatut ménopausique incertain (hystérectomie, DIU, aménorrhée après chimiothérapie) : les inhibiteurs de l'aromatase n'agissent qu'après la ménopause, qui doit alors être confirmée biologiquement ^[2,3] ; FSH dans les valeurs de la ménopause ^[4].
LHsi besoinStatut ménopausique incertain (hystérectomie, DIU, aménorrhée après chimiothérapie) : les inhibiteurs de l'aromatase n'agissent qu'après la ménopause, qui doit alors être confirmée biologiquement ^[2,3] ; FSH dans les valeurs de la ménopause ^[4].
œstradiolsi besoinStatut ménopausique incertain (hystérectomie, DIU, aménorrhée après chimiothérapie) : les inhibiteurs de l'aromatase n'agissent qu'après la ménopause, qui doit alors être confirmée biologiquement ^[2,3] ; FSH dans les valeurs de la ménopause ^[4].
Calcémiesi besoinreco. étrangèreAvant un traitement anti-ostéoporotique décidé sur l'ostéodensitométrie : voir la fiche « Ostéoporose ». L'hypocalcémie après bisphosphonate intraveineux se prévient en corrigeant la vitamine D avant ^[4].
Albuminémiesi besoinreco. étrangèreAvant un traitement anti-ostéoporotique décidé sur l'ostéodensitométrie : voir la fiche « Ostéoporose ». L'hypocalcémie après bisphosphonate intraveineux se prévient en corrigeant la vitamine D avant ^[4].
Créatininémiesi besoinreco. étrangèreAvant un traitement anti-ostéoporotique décidé sur l'ostéodensitométrie : voir la fiche « Ostéoporose ». L'hypocalcémie après bisphosphonate intraveineux se prévient en corrigeant la vitamine D avant ^[4].
25-OH-vitamine D (remboursé) avant de commencer l'exémestane (Aromasine)si besoinLe RCP de l'exémestane demande d'envisager un dosage de routine de la 25-OH-vitamine D avant tout inhibiteur de l'aromatase, en raison de la fréquence des carences sévères, et de supplémenter les femmes carencées ^[5] ; la NABM prend en charge le dosage quand un RCP le préconise ^[6]. Les RCP du létrozole et de l'anastrozole ne le demandent pas ^[2,3] : pour eux, voir la ligne suivante (NR).
25-OH-vitamine D (avant un bisphosphonate intraveineux ou le dénosumab, ou perte osseuse rapide)si besoinnon rembourséVitamine D suffisante avant un bisphosphonate intraveineux (prévention de l'hypocalcémie) ; perte de densité osseuse ≥ 10 % par an (ou ≥ 4 à 5 % si ostéopénie initiale) : chercher une cause secondaire, dont une carence en vitamine D ^[4]. Hors indications NABM ^[6].

Pas de biologie systématique. Le suivi d'un cancer du sein traité ne comporte pas d'examen biologique ^[7]. Sous inhibiteur de l'aromatase, l'enjeu est osseux : ostéodensitométrie au début du traitement puis à intervalles réguliers, et traitement si nécessaire ^[2,7]. Il en va de même pour une femme jeune sous suppression ovarienne ^[7].

Ménopause à confirmer si le statut est incertain : LH, FSH ou œstradiol avant de commencer ^[2,3].

Vitamine D avant l'exémestane : son RCP demande d'envisager un dosage de la 25-OH-vitamine D avant le début du traitement (carence sévère fréquente au stade précoce) et de supplémenter en cas de carence ^[5] ; ce dosage est alors remboursé, puisque la NABM couvre les dosages préconisés par un RCP ^[6]. Rien de tel dans les RCP du létrozole et de l'anastrozole ^[2,3].

Lipides : l'hypercholestérolémie est un effet indésirable très fréquent du létrozole (plus d'une patiente sur 10) et une hypercholestérolémie est rapportée sous anastrozole et sous exémestane ^[2,3,5] ; aucun de ces RCP ne prévoit pour autant de surveillance lipidique, et aucune des recommandations citées n'en fixe une.

Os ^[4] : Le bilan avant un anti-ostéoporotique : voir la fiche « Ostéoporose ».

apports suffisants en calcium et en vitamine D (vitamine D3 800 à 2 000 UI/j) et activité physique pour toutes ;
T-score > –2 sans autre facteur de risque : surveiller la densité osseuse tous les 1 à 2 ans ;
T-score < –2, ou au moins deux facteurs de risque : bisphosphonate ou dénosumab, densité osseuse tous les 2 ans.

Ailleurs dans le monde : le NICE, l'Allemagne et les Pays-Bas ne programment pas de biologie sous inhibiteur de l'aromatase ^[8,9,10], l'enjeu restant osseux : densitométrie initiale au Royaume-Uni ^[8], initiale puis tous les 2 ans selon l'American Family Physician ^[11], en cas de risque accru et à répéter si cela change le traitement en Allemagne ^[9]. L'étiquetage américain de l'exémestane demande lui aussi un dosage de la 25-OH-vitamine D avant un inhibiteur de l'aromatase ^[12], alors que l'Allemagne demande d'éviter une carence ^[9] et que les Pays-Bas conseillent calcium et vitamine D sans mentionner de dosage ^[10] (prévention plutôt que dépistage). Le NICE ^[8], l'Allemagne ^[9] et la recommandation néerlandaise sur les effets indésirables ^[10] ne prévoient pas de bilan lipidique propre à ces traitements, et l'American Family Physician s'en tient au dépistage cardiovasculaire selon l'âge ^[11].

Ne pas prescrire

CA 15-3, ACE ou autre marqueur tumoral pour surveiller un cancer du sein traité : aucun dosage de marqueur sérique n'est indiqué dans le suivi ^[7].

Tamoxifène

Pas de bilan biologique systématique : examen gynécologique avant le traitement, puis au moins une fois par an.

Au-delà de 2 ans de traitement

ASAT
ALAT
Gamma-GT
Phosphatases alcalines

Seulement selon la situation

EAL (si hypertriglycéridémie connue)si besoinHypertriglycéridémie connue : risque d'aggravation et de pancréatite sous tamoxifène, surveillance attentive ^[13].
INR (si traitement par AVK)si besoinAVK : contrôle plus fréquent de l'INR à l'introduction du tamoxifène ^[13]. Voir la fiche « Traitement : AVK ».
Ionogramme sanguin (si risque d'allongement du QT)si besoinCardiopathie ou médicament allongeant le QT : surveillance de l'ECG et des électrolytes ^[13].
Magnésémiesi besoinLe RCP français demande une surveillance des électrolytes en cas de cardiopathie ou de médicament allongeant le QT ^[13] ; la monographie britannique précise potassium, magnésium, calcium et phosphate, avant le traitement puis selon la clinique ^[14]. Le potassium figure dans l'ionogramme de la ligne précédente.
Calcémiesi besoinLe RCP français demande une surveillance des électrolytes en cas de cardiopathie ou de médicament allongeant le QT ^[13] ; la monographie britannique précise potassium, magnésium, calcium et phosphate, avant le traitement puis selon la clinique ^[14]. Le potassium figure dans l'ionogramme de la ligne précédente.
Phosphorémiesi besoinLe RCP français demande une surveillance des électrolytes en cas de cardiopathie ou de médicament allongeant le QT ^[13] ; la monographie britannique précise potassium, magnésium, calcium et phosphate, avant le traitement puis selon la clinique ^[14]. Le potassium figure dans l'ionogramme de la ligne précédente.

Pas de biologie systématique dans le suivi ^[7]. Le RCP demande une surveillance de la fonction hépatique au-delà de 2 ans de traitement, sans en préciser le rythme ^[13].

Endomètre. Le risque de cancer de l'endomètre est augmenté. Il faut un examen gynécologique avant le traitement puis au moins annuel. Tout saignement vaginal anormal impose une consultation rapide et une échographie pelvienne ^[7,13].

Interactions. Éviter les inhibiteurs puissants du CYP2D6, qui réduisent le métabolite actif du tamoxifène : paroxétine, fluoxétine, bupropion, cinacalcet ^[13].

Thrombose veineuse sous tamoxifène : arrêt du traitement et anticoagulation ^[7].

Femme non ménopausée : le tamoxifène est tératogène. Une contraception non hormonale est nécessaire, même en cas d'aménorrhée ^[7].

Ailleurs dans le monde : le bilan hépatique au-delà de 2 ans vient du RCP français ^[13] ; l'étiquetage américain demande NFS et bilan hépatique périodiques, sans rythme précis ^[15], alors que la monographie britannique ^[14], le NICE ^[8] et l'Allemagne ^[9] n'en programment pas (choix propre à chaque agence). La monographie britannique précise les électrolytes à surveiller en cas de risque d'allongement du QT ^[14], d'où l'option. Le génotypage du CYP2D6 ne figure ni dans le NICE ni dans la S3 allemande ^[8,9] ; si un génotype défavorable est connu, le Kompas néerlandais et le CPIC conseillent un autre traitement hormonal ou une dose adaptée ^[16,17] (études contradictoires selon le CPIC). Le NICE écarte la densitométrie sous tamoxifène seul ^[8], que l'American Family Physician propose chez la femme non ménopausée ^[11].

Ne pas prescrire

CA 15-3, ACE ou autre marqueur tumoral pour surveiller un cancer du sein traité : aucun dosage de marqueur sérique n'est indiqué dans le suivi ^[7].

Avec l'abémaciclib (Verzenios), 4 premiers mois

Toutes les 2 semaines pendant 2 mois

NFS (avec plaquettes)
ASAT
ALAT

Puis tous les mois pendant 2 mois

NFS (avec plaquettes)
ASAT
ALAT
Bilirubine (si ASAT ou ALAT élevées)si besoinL'étiquetage américain surveille la bilirubine à chaque contrôle des transaminases ^[18]. Le RCP européen demande l'arrêt de l'abémaciclib si les ASAT ou ALAT dépassent 3 fois la normale avec une bilirubine supérieure à 2 fois la normale, sans cholestase ^[19].

L'abémaciclib s'associe à l'hormonothérapie, en adjuvant ou en situation métastatique. Rythme du RCP : NFS et transaminases avant le traitement, toutes les 2 semaines pendant 2 mois, tous les mois les 2 mois suivants, puis selon la clinique ^[19]. Valeurs requises pour commencer : neutrophiles ≥ 1,5 G/L, plaquettes ≥ 100 G/L, hémoglobine ≥ 8 g/dL ^[19].

Piège : la créatinine. L'abémaciclib élève la créatinine sérique dès le 1er mois, chez presque toutes les patientes. Il bloque la sécrétion tubulaire, sans baisse de la filtration glomérulaire. L'élévation reste stable sous traitement et disparaît à l'arrêt ; l'urée et la cystatine C ne bougent pas ^[19]. Ne pas conclure à une insuffisance rénale sur la seule créatinine.

Pour les autres inhibiteurs de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib), suivre le calendrier de l'oncologue et le RCP du médicament. Pour mémoire, d'après leurs RCP :

ribociclib (Kisqali) : NFS et bilan hépatique avant le traitement, toutes les 2 semaines pendant les 2 premiers cycles, au début de chacun des 4 cycles suivants, puis selon la clinique ; électrolytes (potassium, calcium, phosphore, magnésium) avant le traitement et au début des 6 premiers cycles, à corriger s'ils sont anormaux ; ECG avant le traitement (QTcF < 450 ms exigé) puis vers J14 du premier cycle. Le ribociclib élève lui aussi la créatinine en bloquant sa sécrétion tubulaire : explorer la fonction rénale avant de conclure à une insuffisance rénale ^[20] ;
palbociclib (Ibrance) : NFS avant le traitement, au début de chaque cycle et à J15 des 2 premiers cycles ; tous les 3 mois ensuite si la neutropénie est restée de grade 1 ou 2 pendant les 6 premiers cycles ^[21].

Ailleurs dans le monde : l'étiquetage américain de l'abémaciclib suit le même calendrier, avec la bilirubine à chaque contrôle ^[18], et le RCP européen s'en sert pour décider l'arrêt ^[19], d'où l'option. L'étiquetage américain signale de même une élévation de la créatinine sans atteinte de la fonction rénale ^[18]. Le NICE et la S3 allemande ne fixent pas de calendrier biologique propre à ces traitements ^[8,9].

Traitement : hormonothérapie du cancer du sein (tamoxifène, inhibiteurs de l'aromatase)

Inhibiteur de l'aromatase (létrozole, anastrozole, exémestane)

Seulement selon la situation

Ne pas prescrire

Tamoxifène

Au-delà de 2 ans de traitement

Seulement selon la situation

Ne pas prescrire

Avec l'abémaciclib (Verzenios), 4 premiers mois

Toutes les 2 semaines pendant 2 mois

Puis tous les mois pendant 2 mois

Sources