Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Traitement : HBPM (héparine de bas poids moléculaire)

Cardio-vasculaire · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 08/11/2026

Fréquence : En France, 1,7 million de personnes affiliées au régime général ont reçu au moins une fois une HBPM en 2011 (nombre de patients ayant eu au moins un remboursement ; donnée ancienne, pas d'actualisation retrouvée) [1].

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Risque intermédiaire de TIH : HBPM après une chirurgie, un traumatisme sévère, ou chez un patient atteint de cancer

Bilan biologique

La réalisation de la numération plaquettaire a pour but de détecter une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) qui est définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 Giga/L ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. [2]

Il est donc indispensable d’obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique, ou au plus tard 24 h après l’instauration du traitement. [2,3]

Rythme (GIHP-GFHT, 2019) : numération avant la première injection, ou le plus tôt possible (avant le 4e jour) ; puis, si le risque de TIH est intermédiaire (0,1 à 1 % : HBPM en postopératoire, chez un traumatisé sévère ou chez un patient atteint de cancer), une à deux fois par semaine du 4e au 14e jour, puis une fois par semaine pendant un mois si le traitement est poursuivi ; aucun contrôle au-delà d'un mois [4]. La très grande majorité des TIH surviennent entre le 4e et le 14e jour, et aucune n'a été rapportée au-delà d'un mois [4].

Texte antérieur (Afssaps, 2011) : surveillance pendant toute la durée du traitement en contexte chirurgical ou traumatique actuel ou récent (dans les 3 mois), en cas d'exposition à une HNF ou à une HBPM dans les 6 derniers mois, ou de comorbidité importante : avant le traitement ou au plus tard 24 h après, puis 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt [3] ; la recommandation de bonne pratique de 2019 sur la maladie veineuse thromboembolique donne ce même rythme en contexte chirurgical [2]. Le RCP de la nadroparine reprend ce schéma [5] ; ceux de l'énoxaparine, de la daltéparine et de la tinzaparine demandent une numération avant le traitement puis « régulière », sans en préciser le rythme [6,7,8].

La TIH survient le plus souvent entre le 5e et le 21e jour après le début du traitement ; le risque est plus élevé après chirurgie (surtout cardiaque) et chez les patients atteints de cancer [2,6].

Signes évocateurs : aggravation ou nouvelle suspicion d'événement thromboembolique veineux ou artériel, lésion cutanée douloureuse au point d'injection, manifestation systémique anaphylactoïde. Une baisse d'environ 50 % de la valeur initiale doit donner l'alerte, avant même que le seuil de 150 G/L soit atteint : contrôle immédiat de la numération, arrêt de l'héparine si la baisse est confirmée en l'absence d'autre cause évidente, avis spécialisé en urgence, relais par un anticoagulant non héparinique [3,6].

Il n'existe pas d'acte isolé pour la numération plaquettaire : elle se prescrit et se cote comme un hémogramme (NFS, acte 1104) [9].

Ailleurs dans le monde : la British Society for Haematology (BSH, 2024) demande une numération avant toute héparine (grade 1A), puis ne juge pas nécessaire la surveillance de routine sous HBPM après une chirurgie autre que cardiaque sous circulation extracorporelle, ni chez le patient médical ou en obstétrique (grade 2C) [10]. Quand elle surveille, c'est au moins un jour sur deux du 4e au 14e jour, période de la grande majorité des cas ; elle fait évoquer une TIH dès une baisse de 30 % et contrôler à 24 heures l'opéré exposé à une héparine dans les 100 jours, quand l'Afssaps retenait 6 mois [3,10]. Aux États-Unis, l'American College of Chest Physicians (2012) surveille tous les 2 ou 3 jours du 4e au 14e jour si le risque dépasse 1 %, et pas en deçà (grade 2C) [11]. Ces seuils reposent sur un consensus, sans calcul formel du rapport bénéfice-risque [10] (niveau de preuve faible) ; le schéma de l'ordonnance vient du GIHP-GFHT 2019 [4], celui de l'Afssaps 2011 était plus long [3]. Le RCP britannique de l'énoxaparine reste proche des RCP français : numération avant le traitement, puis régulière [12].

Ne pas prescrire

Risque faible de TIH : HBPM en médecine hors cancer (phlébite comprise), grossesse hors chirurgie, traumatisme mineur, ou traitement de plus d'un mois

Bilan biologique

La réalisation de la numération plaquettaire a pour but de détecter une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) qui est définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 Giga/L ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. [2]

Il est donc indispensable d’obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique, ou au plus tard 24 h après l’instauration du traitement. [2,3]

Le risque de TIH est faible (inférieur à 0,1 %) sous HBPM en médecine hors cancer, pendant la grossesse hors chirurgie, après un traumatisme mineur et au-delà d'un mois de traitement : pas de surveillance plaquettaire après la numération initiale, mais un hémogramme devant tout événement inhabituel ou inattendu [4]. La recommandation de bonne pratique de 2019 suggère de même de ne pas faire de surveillance systématique et recommande une numération devant toute suspicion clinique de TIH [2]. L'Afssaps (2011) demandait encore une surveillance en cas d'exposition à une héparine dans les 6 derniers mois ou de comorbidité importante [3].

Signes évocateurs et conduite à tenir en cas de baisse des plaquettes : voir l'onglet précédent [3].

Ailleurs dans le monde : le même choix prévaut ; la BSH (2024) ne surveille pas en routine le patient médical sous HBPM, après une numération de base [10], et l'American College of Chest Physicians (2012) ne surveille pas si le risque est inférieur à 1 % [11]. Le NICE fait doser NFS, fonctions rénale et hépatique, TP et TCA au début du traitement anticoagulant d'une TVP ou d'une embolie pulmonaire, sans attendre les résultats pour traiter [13] : voir la fiche « Thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire ».

Ne pas prescrire

Fonction rénale et kaliémie (insuffisance rénale, diabète, médicaments hyperkaliémiants)

Bilan biologique

Selon la synthèse française de 2019, les HBPM à dose thérapeutique sont contre-indiquées en cas d'insuffisance rénale sévère, définie par une clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) inférieure à 20 mL/min pour la tinzaparine et à 30 mL/min pour les autres HBPM ; l'HNF est alors le traitement de référence [2]. Le RCP de la tinzaparine ne recommande pas son utilisation sous 30 mL/min, faute de dose établie, tout en notant l'absence d'accumulation au-dessus de 20 mL/min et en permettant, si besoin, de l'initier avec un contrôle de l'activité anti-Xa [7]. Le RCP de l'énoxaparine, lui, prévoit un ajustement de la posologie entre 15 et 30 mL/min et ne la recommande pas en insuffisance rénale terminale [6] : se référer au RCP de la spécialité prescrite.

Chez l'insuffisant rénal, l'exposition à l'énoxaparine est augmentée avec un risque de saignement accru : le RCP recommande une surveillance clinique étroite [6].

Les héparines peuvent supprimer la sécrétion d'aldostérone et entraîner une hyperkaliémie, en particulier en cas de diabète, d'insuffisance rénale chronique, d'acidose métabolique ou de médicaments hyperkaliémiants [6].

La SPLF (2019) recommande d'estimer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft et Gault avant tout anticoagulant parentéral [14]. En cas d'insuffisance rénale sévère (< 30 mL/min), elle recommande l'HNF relayée par un AVK (grade 1+) et suggère de ne pas prescrire d'HBPM faute de données, hormis la tinzaparine jusqu'à 20 mL/min (grade 2−) ; en insuffisance rénale modérée, elle recommande de ne pas baisser la posologie des HBPM (grade 1−) [14]. Les RCP divergent : tinzaparine non recommandée au-dessous de 30 mL/min, avec possibilité de traiter entre 20 et 30 mL/min sous contrôle de l'anti-Xa [7] ; daltéparine contre-indiquée à 30 mL/min ou moins, dose à adapter sur l'anti-Xa entre 30 et 60 mL/min [8] ; nadroparine à dose curative généralement déconseillée en insuffisance rénale légère à modérée, avec réduction de dose possible de 25 à 33 % si le prescripteur la juge nécessaire [5].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'American Society of Hematology (2018) suggère de ne pas guider la dose d'HBPM sur l'anti-Xa en cas de clairance < 30 mL/min ni d'obésité, au profit de doses adaptées à la fonction rénale, d'une autre HBPM ou de l'HNF (certitude très faible) [15], ce qui rejoint la position générale de la SPLF [14]. Aux Pays-Bas, la recommandation de 2021 donne une première dose pleine puis réduit la dose de 25 % (DFG 30 à 60) ou de 50 % (DFG < 30) pour l'énoxaparine, la nadroparine et la daltéparine, sans réduction pour la tinzaparine, et admet un dosage unique de l'anti-Xa au-delà de 3 jours [16] (faute d'essais randomisés) ; à dose préventive, elle ne voit pas d'intérêt à ce dosage [17]. Le NICE envisage une surveillance des taux au-dessous de 50 kg ou au-dessus de 120 kg et renvoie au RCP pour l'insuffisance rénale [13]. Le RCP britannique de l'énoxaparine demande, comme le français, un contrôle régulier du potassium chez les patients à risque [12].

Ne pas prescrire

Sources

  1. ANSM. Les anticoagulants en France en 2012 : état des lieux et surveillance. Rapport thématique, juillet 2012.
  2. Comment et chez qui faut-il surveiller les traitements anticoagulants ? Smadja DM, Gendron N, Sanchez O, pour le groupe de travail Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la MVTE. Rev Mal Respir. 2021;38 Suppl 1:e113-e119 (en ligne 2019).
  3. Afssaps. Modification des recommandations sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Octobre 2011.
  4. Gruel Y, De Maistre E, Pouplard C, et al. Diagnostic et prise en charge d'une thrombopénie induite par l'héparine. Propositions du GIHP et du GFHT, en collaboration avec la SFAR, 2019. Copie web.archive.org du fichier de la SFMV.
  5. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit FRAXIPARINE (nadroparine), rubriques 4.2 et 4.4, page en ligne consultée le 24/10/2026.
  6. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit LOVENOX (énoxaparine sodique), rubrique 4.4, dernière mise à jour le 04/08/2026, consulté le 13 octobre 2026.
  7. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit INNOHEP (tinzaparine), rubriques 4.2 et 4.4, page en ligne consultée le 24/10/2026.
  8. ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit FRAGMINE (daltéparine), rubriques 4.2 et 4.4, page en ligne consultée le 24/10/2026.
  9. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 du 2 juin 2026 : actes 1104 (hémogramme y compris plaquettes, B17) et 0186 (activité anti-Xa, B30).
  10. Arachchillage DJ, Thachil J, Anderson JAM, et al. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: third edition (British Society for Haematology). Br J Haematol. 2024;204(2):459-475.
  11. Linkins LA, Dans AL, Moores LK, et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e495S-e530S.
  12. Electronic medicines compendium (Royaume-Uni). Résumé des caractéristiques du produit Clexane (énoxaparine), rubrique 4.4, révision du 06/02/2022.
  13. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Guideline NG158, mars 2020, mise à jour le 2 août 2023.
  14. Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l'adulte. Version courte. Rev Mal Respir. 2019;36(2):249-283. doi:10.1016/j.rmr.2019.01.003.
  15. Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018;2(22):3257-3291.
  16. Nederlandse Internisten Vereniging (Pays-Bas). Richtlijn Antitrombotisch beleid, module « Behandeling VTE met LMWH bij nierfunctiestoornissen », publié le 15/04/2021.
  17. Nederlandse Internisten Vereniging (Pays-Bas). Richtlijn Antitrombotisch beleid, module « Behandeling LMWH bij nierfunctiestoornissen en risico op VTE », publié le 15/04/2021.