Traitement : corticothérapie prolongée
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Bilan biologique à jeun
- NFS
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie avec estimation du DFG
- ASAT
- ALAT
- Gamma-GT
- Phosphatases alcalines
- Glycémie à jeun
- EAL
- 25-hydroxy-vitamine Dnon remboursé
- HbA1c (sujet à risque de diabète)si besoinnon rembourséLe PNDS de l'artérite à cellules géantes (HAS 2024) propose, si possible avant la corticothérapie, une glycémie veineuse à jeun et une HbA1c chez les sujets à risque, c'est-à-dire en cas de surpoids, d'antécédent personnel ou familial de diabète ou de diabète gestationnel [3].
- Sérologie VIH (si facteur de risque)si besoinLe PNDS inscrit la sérologie VIH « si facteurs de risque » (antécédent d'infection sévère, risque d'exposition) avant une corticothérapie systémique [4].
- Sérologie VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc)si besoinLe PNDS la limite aux patients ayant des facteurs de risque [4] ; l'APASL recommande de la faire chez tout patient devant recevoir un traitement immunosuppresseur, la prednisone ≥ 10 mg/j pendant ≥ 4 semaines faisant partie des situations à risque de réactivation [5].
- Sérologie VHC (si facteur de risque)si besoinLe PNDS inscrit la sérologie de l'hépatite C « si présence de facteurs de risque » avant une corticothérapie systémique [4].
- Test IGRA (si corticothérapie de plus de 15 mg/j d'équivalent prednisone pendant plus de 4 semaines, ou facteur de risque de tuberculose)si besoinreco. étrangèrenon rembourséEULAR (2022) propose d'envisager un dépistage de la tuberculose latente avant une corticothérapie, surtout au-delà de 15 mg/j de prednisolone pendant plus de 4 semaines ou devant un facteur de risque (entourage tuberculeux, vie en pays d'endémie…), par une radiographie thoracique et un test IGRA, préféré à l'IDR [6]. Le NICE range la corticothérapie prolongée parmi les causes d'immunodépression : il évalue le risque (degré et durée de l'immunodépression, pays de naissance, contage), puis envisage un IGRA [7]. En France, le PNDS de l'artérite à cellules géantes fait discuter une prophylaxie antituberculeuse devant un contage récent, une tuberculose ancienne non traitée ou un test tuberculinique positif, sans demander de test systématique [3] ; l'IGRA n'est pas pris en charge dans cette indication [8].
- Sérologie anguillulose (Strongyloides) (si séjour en zone d'endémie de l'anguillulose)si besoinLe PNDS la propose « +/- » devant un antécédent de séjour en zone d'endémie [4] ; le RCP de la prednisone demande un examen parasitologique des selles et un traitement éradicateur systématique avant la corticothérapie chez tout sujet venant d'une zone d'endémie [9]. La cure d'ivermectine ne doit pas attendre le résultat [4].
- Examen parasitologique des selles (sujet venant d'une zone d'endémie de l'anguillulose)si besoinDemandé par le RCP de la prednisone avant la corticothérapie chez tous les sujets venant d'une zone d'endémie (régions tropicale, subtropicale, sud de l'Europe), avec un traitement éradicateur systématique [9].
Le bilan comporte également des éléments cliniques (recherche de facteurs de risque de fractures, ulcère gastroduodénal, infectieux, cardiovasculaire, psychiatrique ; poids, IMC ; pression artérielle) et paracliniques (ostéodensitométrie si risque ou corticothérapie prolongée). [4,10]
Le bilan biologique pré-thérapeutique du PNDS de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique comprend NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale, fonction hépatique, glycémie à jeun (± HbA1c) et bilan lipidique [4] ; ce texte concerne l'ABPA et ses examens sont repris ici pour toute corticothérapie systémique prolongée. Pour la surveillance d'une corticothérapie systémique prolongée, le PNDS de l'artérite à cellules géantes (HAS 2024) dépiste les complications par la kaliémie, la glycémie, l'HbA1c et le bilan lipidique, avec le poids et la pression artérielle [3]. Calcémie et albuminémie ne figurent ni dans le bilan pré-thérapeutique du PNDS de l'ABPA [4], ni dans le dépistage des complications du PNDS de l'artérite à cellules géantes [3], ni dans les recommandations du GRIO [10].
Fracture : une évaluation du risque de fracture est recommandée chez tout patient débutant une corticothérapie orale prévue plus de 3 mois, quelle que soit la dose [10] ; le dosage de la 25-OH vitamine D est « indiqué » (grade A), avec un objectif de 30 ng/mL (75 nmol/L) [10] ; son remboursement est limité par la NABM (acte 1139), d'où la mention NR [2].
Le GRIO et la SFR (recommandations 2014, avec les sociétés savantes de médecine générale, de gastroentérologie, de médecine interne et de néphrologie) et la HAS recommandent de corriger les carences en calcium et en vitamine D [10,11] ; il n'y a pas de supplémentation systématique en calcium (apports de 800 à 1 200 mg/j, soit 4 produits laitiers par jour) : une augmentation des événements cardiovasculaires sous supplémentation calcique a été suggérée chez la femme âgée, sans être confirmée [10]. Un traitement anti-ostéoporotique (risédronate ou acide zolédronique) est justifié chez la femme ménopausée et l'homme de plus de 50 ans recevant une corticothérapie ≥ 7,5 mg/j d'équivalent prednisone pendant plus de 3 mois [10,11] ; la perte osseuse s'observe dès les 6 premiers mois [10]. Bilan bucco-dentaire préalable avant un bisphosphonate [11].
Anguillulose : le RCP de la prednisone demande, chez tout sujet venant d'une zone d'endémie (régions tropicale, subtropicale, sud de l'Europe), un examen parasitologique des selles et un traitement éradicateur systématique avant la corticothérapie, l'anguillulose maligne étant un risque important [9]. Le PNDS demande une cure d'ivermectine systématique en cas de séjour en zone d'endémie, même ancien, la sérologie Strongyloides n'étant que « +/- » [4]. L'ivermectine se donne à 200 µg/kg en prise unique : 4 comprimés de 3 mg entre 51 et 65 kg, 5 entre 66 et 79 kg, 6 à partir de 80 kg [12]. Dans un contexte d'asthme hyperéosinophilique, le déparasitage est pratiqué de façon assez systématique et large de type ivermectine + albendazole [4].
Infections : avant la mise en route, le RCP demande d'écarter tout foyer viscéral, notamment tuberculeux [9]. Hépatite B : le PNDS ne la dépiste qu'en présence de facteurs de risque [4], alors que l'APASL recommande de dépister (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc) tous les patients devant recevoir un traitement immunosuppresseur [5].
Divergences : avant la corticothérapie, le PNDS de l'artérite à cellules géantes ajoute à la glycémie à jeun une HbA1c chez les sujets à risque de diabète [3] ; le PNDS de l'ABPA ne cite l'HbA1c qu'en complément facultatif [4]. Cet examen est donc proposé en option.
Ailleurs dans la francophonie : en Belgique, le Belgian Bone Club suggère chez tout patient sous glucocorticoïdes, de préférence avant le début du traitement, un bilan de base à la recherche d'une autre cause d'ostéoporose : NFS, créatinine et DFG, calcémie, phosphorémie, PTH, 25-OH vitamine D, phosphatases alcalines et bilan hépatique, électrophorèse des protéines sériques et TSH [13]. Au Québec, l'INESSS recommande, avant un traitement anticancéreux comprenant des glucocorticoïdes, un dépistage systématique du VIH, de l'hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs) et de l'hépatite C, et celui de l'infection tuberculeuse latente à partir de 15 mg/j de prednisone pendant au moins un mois [14].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'AASLD (2018) demande l'Ag HBs et les Ac anti-HBc chez toute personne avant un traitement immunosuppresseur, sans condition de facteur de risque [15] (choix d'un dépistage universel). En Europe, EULAR (2022, rhumatismes inflammatoires et maladies auto-immunes) recommande de dépister l'hépatite B avant une corticothérapie selon sa dose et sa durée, propose d'envisager les sérologies VHC et VIH, et ne formule aucune recommandation sur l'anguillulose, faute de données [6]. EULAR propose aussi d'envisager le dépistage de la tuberculose latente, surtout au-delà de 15 mg/j de prednisolone pendant plus de 4 semaines ou devant un facteur de risque [6], et le NICE compte la corticothérapie prolongée parmi les immunodépressions qui justifient d'évaluer le risque tuberculeux, puis d'envisager un IGRA [7] : d'où l'option IGRA, non prise en charge dans cette indication en France [8] (preuves limitées, avis d'experts). Au Royaume-Uni, le NOGG (2024) fait débuter une protection osseuse en même temps que la corticothérapie, sans attendre la densitométrie, au même seuil que le GRIO (7,5 mg/j de prednisolone sur 3 mois, après la ménopause ou à partir de 50 ans chez l'homme), et demande de maintenir un statut en vitamine D suffisant, par une supplémentation si besoin [10,16].
Ne pas prescrire
- Marqueurs du remodelage osseux (CTX, P1NP…) : aucune preuve d'intérêt dans l'ostéoporose cortico-induite, usage non recommandé pour prédire le risque de fracture (grade A) [10].
- Supplémentation médicamenteuse systématique en calcium : non recommandée (grade A) ; viser des apports alimentaires de 800 à 1 200 mg/j [10].
Pendant le traitement
Bilan biologique à jeun
- Glycémie à jeun
- Ionogramme sanguin
- EAL
- HbA1c (patient diabétique)si besoinLe PNDS cite l'hémoglobine glyquée en complément de la glycémie à jeun ; l'efficacité de l'insuline, de la metformine et des sulfamides hypoglycémiants est diminuée par la prednisone, l'antidiabétique pouvant devoir être adapté pendant le traitement et après son arrêt [4,9]. Examen remboursé « uniquement dans le suivi de l'équilibre glycémique » (acte 1577) [2]. Le PNDS de l'artérite à cellules géantes propose une HbA1c et un bilan lipidique à jeun tous les 3 mois sous corticothérapie [3] ; en dehors du suivi de l'équilibre glycémique, l'acte 1577 n'est pas pris en charge [2].
- Créatininémie avec estimation du DFG (sclérodermie systémique, dose ≥ 15 mg/j de prednisolone)si besoinLe RCP signale une incidence accrue de crise rénale sclérodermique à partir de 15 mg/j de prednisolone : tension artérielle et créatininémie à vérifier régulièrement [9].
Le PNDS recommande, sous corticothérapie systémique, la recherche des complications : glycémie à jeun ± HbA1c, bilan lipidique et ionogramme sanguin, avec pression artérielle, poids et IMC [4]. Le PNDS de l'artérite à cellules géantes (HAS 2024) en fixe le rythme : kaliémie après 1 à 2 semaines de traitement (risque d'hypokaliémie en début de traitement), glycémie veineuse en fin de matinée à 1 mois, puis HbA1c et bilan lipidique à jeun tous les 3 mois, avec le poids et la pression artérielle à chaque consultation [3]. Ce rythme est celui d'une maladie précise ; il est à adapter à la dose, à la durée et aux facteurs de risque.
Le RCP précise que la supplémentation potassique n'est justifiée que pour des traitements à fortes doses et de longue durée, en cas de risque de troubles du rythme ou de médicament hypokaliémiant ; la kaliémie est alors à surveiller [9].
Ostéodensitométrie : une mesure annuelle pendant les 2 premières années en l'absence de traitement anti-ostéoporotique ou en fin de séquence thérapeutique, puis rythme adapté à l'évolution de la DMO, à la dose et au contrôle de la maladie [10].
Arrêt : toujours progressif après un traitement prolongé (risque d'insuffisance corticosurrénalienne aiguë, syndrome de sevrage) [9] ; voir la fiche « Insuffisance surrénalienne lente (suspicion, arrêt d'une corticothérapie prolongée) ».
Divergences : le PNDS de l'ABPA retient la glycémie à jeun [4], le PNDS de l'artérite à cellules géantes la glycémie de fin de matinée, plus sensible pour dépister un diabète cortico-induit sous corticothérapie [3]. L'ordonnance garde la glycémie à jeun, demandée avant le début du traitement par le PNDS de l'ABPA [4] et, chez les sujets à risque, par celui de l'artérite à cellules géantes [3].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le NOGG (2024) propose de refaire FRAX et densitométrie 12 à 18 mois après le début d'une corticothérapie à dose faible ou moyenne lorsque le risque était proche du seuil d'intervention [16], là où le GRIO propose une densitométrie annuelle pendant les 2 premières années sans traitement anti-ostéoporotique [10] (choix d'experts).
Sources
- Bénard-Laribière A, Pariente A, Pambrun E, et al. Prevalence and prescription patterns of oral glucocorticoids in adults: a retrospective cross-sectional and cohort analysis in France. BMJ Open. 2017;7(7):e015905.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0388, 4500, 3784, 1440, 1139 et 1577.
- Protocole national de diagnostic et de soins : artérite à cellules géantes (Horton). Groupe d'étude français des artérites des gros vaisseaux (GEFA) et filière FAI²R, janvier 2024 (HAS).
- PNDS Aspergillose bronchopulmonaire allergique. Centre de référence des maladies pulmonaires rares OrphaLung, septembre 2021 (HAS).
- Lau G, Yu ML, Wong G, et al. APASL clinical practice guideline on hepatitis B reactivation related to the use of immunosuppressive therapy. Hepatol Int. 2021;15(5):1031-1048. DOI 10.1007/s12072-021-10239-x.
- Fragoulis GE, Nikiphorou E, Dey M, et al. 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2023;82(6):742-753.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Tuberculosis. NICE guideline NG33, publiée le 13 janvier 2016, mise à jour le 16 février 2024 (recommandations 1.2.1.2 à 1.2.1.4 et définition de l'immunodépression).
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : acte 4103 (test IGRA), conditions de prise en charge.
- Cortancyl 5 mg (prednisone), comprimé sécable. Résumé des caractéristiques du produit, rubriques 4.2 et 4.4 (base de données publique des médicaments ; page mise à jour le 29/09/2026).
- Recommandations GRIO 2014 sur l'ostéoporose (dont cortisonique) : Briot K, Cortet B, Roux C, et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine. 2014;81(6):493-501 (version française : Actualisation 2014 des recommandations sur la prévention et le traitement de l'ostéoporose cortico-induite, Rev Rhum 2014).
- Haute Autorité de santé. Les médicaments de l'ostéoporose (fiche de bon usage, mise en ligne le 15 mai 2019, mise à jour le 24 janvier 2023).
- Ivermectine Biogaran 3 mg, comprimé. Résumé des caractéristiques du produit, rubriques 4.1 et 4.2 (base de données publique des médicaments ; page mise à jour le 29/09/2026).
- Laurent MR, Goemaere S, Verroken C, et al. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis in adults: consensus recommendations from the Belgian Bone Club. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:908727.
- Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Dépistage d'infections latentes avant l'amorce d'un traitement immunosuppresseur contre le cancer. Outil clinique, 24 août 2026.
- Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560-1599.
- Gregson CL, Armstrong DJ, Avgerinou C, et al. The 2024 UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis (National Osteoporosis Guideline Group, NOGG). Arch Osteoporos. 2025;20(1):119.