Traitement : anticoagulant oral direct (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, édoxaban)

Cardio-vasculaire · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En 2025, 1 853 403 personnes ont reçu de l'apixaban, 792 071 du rivaroxaban et 89 950 du dabigatran, délivrés en ville (nombres par molécule, non additionnables) ^[1].

Avant de commencer un AOD

La clairance de Cockcroft et Gault décide du choix de l'AOD et de sa dose. C'est la formule des essais pivots ; le DFG estimé par CKD-EPI ou MDRD, rendu par le laboratoire, peut surestimer la fonction rénale du sujet âgé ou de faible poids ^[3]. Le RCP du dabigatran impose explicitement Cockcroft et Gault ^[4].

Adaptations dans la fibrillation atriale non valvulaire :

• apixaban : 2,5 mg deux fois par jour si deux critères parmi âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatininémie ≥ 133 µmol/L, ou si la clairance est de 15 à 29 mL/min ; non recommandé sous 15 mL/min et en dialyse ^[5] ;
• rivaroxaban : 15 mg par jour si la clairance est de 15 à 49 mL/min ; non recommandé sous 15 mL/min ^[6] ;
• dabigatran : contre-indiqué sous 30 mL/min ; 110 mg deux fois par jour à partir de 80 ans ou avec le vérapamil ; réduction à envisager entre 75 et 80 ans et si la clairance est de 30 à 50 mL/min ^[4] ;
• édoxaban : 30 mg par jour si la clairance est de 15 à 49 mL/min, si le poids est ≤ 60 kg ou avec un inhibiteur puissant de la glycoprotéine P ^[3]. L'édoxaban n'apparaît pas dans la base de données publique des médicaments (aucune spécialité listée en France à la date de consultation) ^[7].

Foie. La fonction hépatique doit être évaluée avant l'apixaban. Les patients ayant des ALAT ou ASAT > 2 fois la normale (N) ou une bilirubine ≥ 1,5 N ont été exclus des essais : prudence dans ce cas ^[5]. Le dabigatran n'est pas recommandé si les enzymes hépatiques dépassent 2 N ^[4]. Une atteinte hépatique avec coagulopathie et risque hémorragique contre-indique l'apixaban ^[5] et le rivaroxaban, y compris la cirrhose Child-Pugh B ou C ^[6].

NFS : un hémogramme de départ sert de référence pour le suivi ^[3] ; la HAS demande l'hémoglobine avant le traitement ^[2].

Syndrome des antiphospholipides : les AOD ne sont pas recommandés chez un patient aux antécédents de thrombose avec un syndrome des antiphospholipides, surtout en cas de triple positivité (anticoagulant circulant lupique, anticardiolipine, anti-β2-glycoprotéine I) ^[4,6].

Grossesse : les AOD sont contre-indiqués ; une contraception fiable est nécessaire chez la femme en âge de procréer avant de commencer ^[3].

Interactions qui changent la décision. Les inducteurs puissants (rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, millepertuis) diminuent d'environ 50 % l'exposition à l'apixaban. Les antifongiques azolés par voie générale et les inhibiteurs de protéase du VIH la doublent ^[5]. ISRS, IRSN, AINS et aspirine augmentent le risque de saignement ^[5].

Pour le bilan d'une fibrillation atriale, voir aussi la fiche « Fibrillation auriculaire ».

Ailleurs dans le monde : le bilan diffère peu. Dans la phase aiguë d'une maladie thromboembolique veineuse, le NICE ajoute TP et TCA à la NFS et aux fonctions rénale et hépatique, sans attendre les résultats pour traiter ^[8]. L'ACC/AHA (2023) fonde le choix et la dose sur l'âge, la fonction rénale, le poids et les médicaments associés, et fait évaluer la fonction hépatique ^[9]. Le MHRA britannique impose la clairance de la créatinine, le DFG estimé pouvant surestimer la fonction rénale ^[10], comme l'EHRA, les essais pivots ayant utilisé Cockcroft et Gault ^[3] ; l'AkdÄ allemande (2019) admet avant un anticoagulant oral CKD-EPI, Cockcroft et Gault ou MDRD, et fait doser les enzymes hépatiques ^[11].

Suivi au long cours

Rythme : les sources divergent.

• EHRA 2021 : hémoglobine, fonction rénale et fonction hépatique une fois par an ; tous les 4 mois après 75 ans (surtout sous dabigatran) ou chez le sujet fragile ; si la clairance est ≤ 60 mL/min, l'intervalle minimal entre deux contrôles, en mois, est égal à la clairance divisée par 10 (clairance de 30 mL/min : tous les 3 mois) ; et à chaque événement intercurrent ^[3].
• HAS 2014 : fonction rénale au moins 2 fois par an, plus souvent chez le sujet âgé ou si une maladie peut altérer la fonction rénale ; fonction hépatique et hémoglobine au moins une fois par an ^[2].
• RCP du dabigatran : clairance au moins une fois par an après 75 ans ou en cas d'insuffisance rénale légère à modérée ^[4].

À chaque contrôle, vérifier que la dose correspond toujours aux critères d'âge, de poids et de clairance (voir l'onglet « Avant de commencer ») ^[3].

Hémoglobine. Au long cours, les saignements des muqueuses et les anémies sont plus fréquents sous rivaroxaban et sous dabigatran que sous AVK ; l'hémoglobine aide à déceler un saignement occulte ^[4,6]. Toute chute inexpliquée de l'hémoglobine fait rechercher un saignement ^[6]. L'anémie est un effet indésirable fréquent de l'apixaban ^[5].

Pas de test de surdosage en ville. Il faut se fonder sur la clinique ; la créatinine sert de signal d'alerte pour adapter la dose ou arrêter l'AOD ^[2].

Le guide HAS de 2014 proposait aussi un TP annuel sous AOD ^[2] : il n'est pas repris ici, car les tests de coagulation de routine ne mesurent pas l'effet des AOD ^[3].

Ailleurs dans le monde : le rythme annuel de cette ordonnance rejoint la pratique britannique et américaine : le NICE réévalue le traitement au moins une fois par an, en tenant compte de l'avis du MHRA sur la surveillance rénale de l'insuffisant rénal ^[13], et l'ACC/AHA (2023) prévoit une réévaluation annuelle, plus rapprochée si la fonction rénale baisse ^[9]. L'AkdÄ (2019) reprend la règle du RCP du dabigatran et juge aussi utiles des contrôles réguliers sous les autres AOD, notamment en cas de pertes hydriques ^[11]. Les Pays-Bas (2026) déconseillent de doser l'AOD après la mise en route, y compris chez l'insuffisant rénal, et ne l'envisagent qu'au-delà d'un IMC de 50 kg/m² (pas de données pour adapter la dose sur ce dosage) ^[14]. Le contrôle rénal deux fois par an et le TP annuel du guide HAS de 2014 ^[2] n'ont pas d'équivalent dans ces textes.

Événement intercurrent (déshydratation, infection, AINS, nouveau médicament, saignement)

L'EHRA demande un contrôle biologique dès qu'un événement peut toucher le rein ou le foie : infection, prise d'AINS, déshydratation ^[3]. Le RCP du dabigatran demande d'évaluer la fonction rénale en cas d'hypovolémie, de déshydratation ou d'association avec certains médicaments, et d'arrêter le dabigatran en cas d'insuffisance rénale aiguë ^[4].

Toute dégradation de la fonction rénale expose au surdosage ; la créatinine est le signal d'alerte pour adapter la dose ou arrêter ^[2].

Urgence : un saignement sévère impose d'interrompre l'AOD ^[5]. À l'hôpital, un dosage spécifique de l'AOD peut alors aider à décider ^[3,6].

Geste ou chirurgie programmés : beaucoup de gestes à faible risque hémorragique se font avec une interruption courte ou sans interruption ; pour les autres, la durée d'arrêt dépend du risque hémorragique, de la molécule et de la clairance. Pas de relais par héparine avant le geste ; le dosage plasmatique de l'AOD avant le geste n'a pas de bénéfice démontré et se réserve à des situations très particulières (neurochirurgie ou chirurgie cardiaque à très haut risque, insuffisance rénale sévère). Remettre au patient une note écrite indiquant la date du geste et la date et l'heure de la dernière prise ^[3].

Ailleurs dans le monde : le MHRA britannique demande lui aussi d'évaluer la fonction rénale si elle semble baisser (hypovolémie, déshydratation, certains médicaments associés) et d'examiner régulièrement le patient à la recherche d'un saignement ou d'une anémie ^[10] ; l'AkdÄ allemande rappelle les contrôles supplémentaires en cas de maladie intercurrente ^[11]. Aux Pays-Bas (2026), le dosage de l'AOD s'envisage devant un saignement grave ou une chirurgie urgente si le résultat change la conduite, et devant un saignement non majeur si le DFG est < 60 mL/min/1,73 m² sous certaines doses, sans données suffisantes pour adapter la dose sur ce résultat ^[14].

Relais AVK → AOD

Arrêter l'AVK, puis commencer l'AOD quand l'INR atteint le seuil propre à chaque molécule :

• apixaban : INR < 2 ^[5] ;
• dabigatran : INR < 2,0 ^[4] ;
• rivaroxaban : INR ≤ 3,0 dans la fibrillation atriale, ≤ 2,5 dans la maladie thromboembolique veineuse ^[6].

Une fois le rivaroxaban commencé, l'INR est faussement élevé et ne doit plus servir ^[6].

Relais inverse (AOD → AVK) : pour l'apixaban, poursuivre l'AOD au moins 2 jours après le début de l'AVK, mesurer l'INR avant la prise suivante de l'AOD et garder l'association jusqu'à un INR ≥ 2 ^[5]. Pour le rivaroxaban, associer l'AVK jusqu'à un INR ≥ 2,0 ; l'INR est peu modifié s'il est mesuré au creux, 24 heures après la prise précédente de rivaroxaban ^[6]. Pour le dabigatran, commencer l'AVK 3 jours avant l'arrêt du dabigatran si la clairance est ≥ 50 mL/min, 2 jours avant si elle est de 30 à 50 mL/min ; l'INR ne reflète bien l'effet de l'AVK qu'après au moins 2 jours d'arrêt du dabigatran ^[4]. Voir la fiche « Traitement : AVK ».

Le rythme des INR pendant le relais n'est pas précisé par les RCP cités : il est laissé à l'appréciation du prescripteur.

Ailleurs dans le monde : aux Pays-Bas, le formulaire national retient le même seuil d'INR < 2,0 pour le relais vers l'apixaban et le dabigatran, et rappelle que l'INR ne reflète pas l'anticoagulation sous rivaroxaban ^[15].

Sources

1. Assurance maladie. Open Medic 2025 : nombre de consommants par substance active (ATC5), médicaments remboursés délivrés en officine de ville (fichier NB_2025_atc5). open-data-assurance-maladie.ameli.fr.
2. Haute Autorité de santé. Guide du parcours de soins : fibrillation atriale. Février 2014.
3. Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-1676.
4. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit DABIGATRAN ETEXILATE BIOGARAN 150 mg, gélule (rubriques 4.2, 4.4 et 4.8), texte mis à jour le 31/05/2024. Base de données publique des médicaments (CIS 68417210), consultée le 11/10/2026.
5. Agence européenne des médicaments. Eliquis 2,5 mg et 5 mg, comprimés pelliculés (apixaban) : résumé des caractéristiques du produit, rubriques 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 et 4.8 (EPAR, information produit en français), consulté le 11/10/2026.
6. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit RIVAROXABAN BIOGARAN 20 mg, comprimé pelliculé (rubriques 4.2, 4.3, 4.4 et 4.8), texte mis à jour le 06/02/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 62391627), consultée le 11/10/2026.
7. Base de données publique des médicaments. Fichier des spécialités (CIS_bdpm.txt), téléchargé le 12/10/2026 : recherche « édoxaban », « Lixiana », « Roteas ».
8. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE guideline NG158, publiée le 26 mars 2020, mise à jour le 2 août 2023.
9. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1-e156.
10. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Direct-acting oral anticoagulants (DOACs): reminder of bleeding risk, including availability of reversal agents. Drug Safety Update, 29 juin 2020 (renvoi à la mise à jour de mai 2023 sur l'insuffisance rénale).
11. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Leitfaden Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern, 3e édition, novembre 2019 (Allemagne).
12. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : acte 0186 (activité anti-Xa).
13. National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation: diagnosis and management. NICE guideline NG196, publiée le 27 avril 2021, mise à jour le 30 juin 2021.
14. Cluster Antitrombotisch beleid. Richtlijn Antitrombotisch beleid (Pays-Bas), module « Wanneer meten van DOAC-spiegels », publié le 01/05/2026. Richtlijnendatabase.
15. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas (Pays-Bas) : apixaban, dabigatran, rivaroxaban.