Traitement antituberculeux (tuberculose maladie) : bilan et surveillance

Infectiologie · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En France, 4 866 cas de tuberculose maladie ont été déclarés en 2023 (7,1 pour 100 000), ce qui donne l'ordre de grandeur du nombre de patients mis chaque année sous traitement antituberculeux ^[1].

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Avant le traitement

Bilan biologique

ASAT
ALAT
Bilirubine
Phosphatases alcalines
Créatininémie avec estimation du DFG
Uricémie
Natrémie (ionogramme)
NFS (avec plaquettes)
Sérologie VIH
Sérologie VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc)À proposer systématiquement dans le cadre de l'ALD 29 ^[2] ; l'ATS les réserve aux patients à risque (usage de drogues injectables, naissance en Afrique ou en Asie, infection par le VIH) ^[3]. Une hépatite virale augmente le risque d'hépatite médicamenteuse et justifie une surveillance hépatique au-delà du bilan initial ^[3].
Sérologie VHCÀ proposer systématiquement dans le cadre de l'ALD 29 ^[2] ; l'ATS les réserve aux patients à risque (usage de drogues injectables, naissance en Afrique ou en Asie, infection par le VIH) ^[3]. Une hépatite virale augmente le risque d'hépatite médicamenteuse et justifie une surveillance hépatique au-delà du bilan initial ^[3].
Glycémie à jeun ou HbA1c (facteur de risque de diabète)si besoinreco. étrangèreRecherche d'un diabète chez les patients à risque (âge > 45 ans, IMC > 25 kg/m², apparenté du premier degré diabétique, certaines origines) ^[3].
β-hCG (femme en âge de procréer)si besoinFemme en âge de procréer : test de grossesse avant la rifampicine (RCP) ^[4] ; « facultatif » dans la liste HAS de l'ALD 29 ^[2]. Contraception non hormonale efficace pendant le traitement, et 6 mois après sous pyrazinamide ^[4,5].
Hors biologie : examen ophtalmologique avant l'éthambutol (acuité, champ visuel, vision des couleurs, fond d'œil) ; examens microbiologiques et radiographie selon le spécialiste.

Bilan initial des RCP : bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines, bilirubine), bilan rénal et uricémie, pour éliminer une insuffisance hépatique ou rénale et une hyperuricémie avant la pyrazinamide ou le Rifater ^[5,6]. L'ATS ajoute plaquettes et sérologie VIH chez tous ^[3]. La liste HAS des actes de l'ALD 29 comprend au bilan initial créatinine avec DFG, bilirubine, phosphatases alcalines, transaminases, hémogramme, natrémie et uricémie, et prévoit de proposer systématiquement les sérologies VHB, VHC et VIH ; test de grossesse facultatif ^[2].

Rein : la posologie de l'éthambutol s'adapte à la clairance de la créatinine ^[7] ; chez l'insuffisant rénal chronique, le Rifater et la pyrazinamide ne s'utilisent qu'en milieu spécialisé ^[5,6].

Foie : une fonction hépatique perturbée ou un facteur de risque (alcool, antécédent d'hépatite) n'autorise le Rifater qu'en cas de nécessité absolue, sous surveillance stricte ^[6].

Interactions de la rifampicine (inducteur puissant) : contraceptifs estroprogestatifs et progestatifs, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, clopidogrel, carbamazépine, sertraline, quétiapine, entre autres ; les AVK font l'objet de précautions ^[6]. Contraception non hormonale.

Pyridoxine (vitamine B6) avec l'isoniazide chez les patients à risque de neuropathie : grossesse, VIH, diabète, alcool, dénutrition, insuffisance rénale chronique, âge avancé ^[3].

Ailleurs dans le monde : l'Allemagne (DZK-DGP 2022) retient NFS, bilans rénal et hépatique et sérologie VIH, et réserve la sérologie des hépatites aux signes d'atteinte hépatique ^[8], une position proche de celle de l'ATS ^[3], alors que la liste HAS la propose à tous ^[2] (autre arbitrage, dans le cadre de l'ALD). La natrémie et l'uricémie de la liste HAS ne figurent ni dans le bilan allemand ni dans celui de l'ATS ^[2,3,8]. Le NICE (NG33) ne détaille pas de bilan initial de la tuberculose maladie et confie les patients atteints de VIH, d'hépatopathie sévère, d'insuffisance rénale sévère ou de diabète à une équipe spécialisée ^[9] (autre organisation des soins).

Surveillance pendant le traitement

Chaque semaine pendant les 2 premiers mois (phase avec pyrazinamide)

ASAT
ALAT

Au 8e jour et à la fin du premier mois

NFS (avec plaquettes)

Puis chaque mois jusqu'à la fin du traitement

ASAT
ALAT
Créatininémie avec estimation du DFG
Uricémie (tant que la pyrazinamide est prise)
NFS (avec plaquettes), tous les 2 mois

Rythme : les sources divergent.

RCP de la pyrazinamide : ALAT tous les 8 jours pendant les 2 mois de pyrazinamide, et dès tout signe d'intolérance hépatique ; arrêt sans délai si transaminases ≥ 3 N ^[5] (schéma retenu dans l'ordonnance pour la phase initiale).
RCP de l'isoniazide : transaminases au départ, chaque semaine le premier mois, puis chaque mois ^[10] (schéma retenu ensuite).
RCP du Rifater (trithérapie) : bilan hépatique (transaminases, bilirubine) tous les 8 jours les premières semaines, puis tous les 15 jours ; hémogramme et plaquettes au 8e jour, à la fin du premier mois, puis tous les 2 mois ; bilan rénal et uricémie chaque mois ^[6]. Même calendrier de l'hémogramme pour la rifampicine ^[4].
ATS/CDC/IDSA 2016 : bilan hépatique au départ seulement, sauf anomalie initiale, symptômes, alcool, autre médicament hépatotoxique, hépatite virale ou hépatopathie, VIH, antécédent d'hépatite médicamenteuse ; plaquettes et créatinine ensuite seulement si anomalie initiale ou selon la clinique ^[3].
HAS (ALD 29) : surveillance des transaminases « à adapter au cas par cas » selon l'âge, les antécédents hépatiques et la tolérance clinique ; hémogramme et uricémie au suivi ^[2].
Fonction hépatique altérée avant traitement : transaminases toutes les 2 à 4 semaines pendant tout le traitement par rifampicine ^[4].

Transaminases. Une hausse < 3 N n'impose pas l'arrêt : répéter et interpréter selon la clinique ^[10]. Arrêt immédiat si ≥ 3 N ou signes d'hépatite (fatigue, malaise, anorexie, nausées, vomissements, ictère) selon le RCP de l'isoniazide ^[10] ; selon l'ATS, arrêt des hépatotoxiques si ALAT ≥ 3 N avec symptômes ou ≥ 5 N sans symptôme, puis suivi des ALAT et du TP ou de l'INR jusqu'au retour à la normale ^[3]. Une hyperbilirubinémie modérée et isolée des premiers jours (compétition avec la rifampicine) n'impose pas l'arrêt ^[6]. En cas d'arrêt, prévenir sans délai le prescripteur.

Uricémie : la pyrazinamide l'élève ; traitement correcteur à envisager au-delà de 655 µmol/L (hors inhibiteurs de la xanthine oxydase) ; arrêt si arthralgies persistantes ou goutteuses ^[5,6].

Hémogramme : thrombopénie, purpura, anémie hémolytique ou insuffisance rénale aiguë sous rifampicine imposent l'arrêt définitif ^[4]. Une hyperéosinophilie avec fièvre, adénopathies ou anomalies hépatiques, même sans éruption, peut annoncer un syndrome d'hypersensibilité (DRESS) : avis immédiat ^[4,5]. Une cholestase confirmée sous rifampicine impose l'arrêt ^[4].

Pièges d'interprétation sous rifampicine : les dosages microbiologiques des folates et de la vitamine B12 ne sont pas utilisables ; faux positifs des opiacés urinaires (méthode KIMS), à vérifier par chromatographie-spectrométrie de masse ^[4]. Elle peut décompenser une insuffisance surrénale latente ou compensée par corticoïdes : tests surrénaliens au moindre doute ^[4].

Hors biologie : examen ophtalmologique sous éthambutol entre le 15e et le 21e jour, au 2e mois puis tous les 2 mois ^[7] ; examen neurologique régulier sous isoniazide ^[10].

Déclaration obligatoire : la tuberculose figure sur la liste des maladies à déclaration obligatoire ^[11].

Après le traitement : dans le cadre de l'ALD 29, la guérison est confirmée 18 mois après le début du traitement par un examen clinique et radiographique ; l'exonération dure 3 ans ^[2]. Aucun examen biologique n'est prévu à ce stade par la liste HAS ^[2].

Ailleurs dans le monde : l'Allemagne (DZK-DGP 2022) contrôle NFS, bilans hépatique et rénal à 2 et 4 semaines, puis toutes les 4 semaines, et peut y renoncer après la 12e semaine si la tolérance est très bonne ^[8] ; l'ATS s'en tient au bilan initial hors facteur de risque ^[3] et le NICE (NG33) ne fixe pas de rythme ^[9], là où le RCP de la pyrazinamide demande une ALAT tous les 8 jours pendant 2 mois ^[5] (texte réglementaire d'un côté, avis d'experts de l'autre). L'Allemagne poursuit le traitement sous surveillance rapprochée jusqu'à 5 fois la normale chez un patient aux valeurs initiales normales ^[8], comme l'ATS en l'absence de symptôme ^[3], contre un arrêt à 3 N selon le RCP de l'isoniazide ^[10]. Elle tient l'hyperuricémie sous pyrazinamide pour presque constante et sans portée clinique, sans hypo-uricémiant hors crise de goutte ^[8], et une revue de l'American Family Physician (2022) cite l'uricémie comme marqueur d'observance ^[12], alors que le RCP du Rifater la fait doser chaque mois ^[6]. Après une hépatotoxicité, le NICE reprend le traitement quand les transaminases sont sous 2 fois la normale et la bilirubine normale, par réintroduction progressive en 10 jours au plus ^[9].

Infection tuberculeuse latente

Voir la fiche « Infection tuberculeuse latente » (dépistage, bilan avant traitement et surveillance hépatique).

Le traitement d'une infection tuberculeuse latente et sa surveillance sont décrits dans la fiche « Infection tuberculeuse latente ». Le calendrier hépatique de l'isoniazide reste celui de son RCP ^[10].