Traitement : antiépileptiques (valproate, carbamazépine, oxcarbazépine, lamotrigine, phénytoïne, phénobarbital)

Neurologie · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Environ 539 000 personnes (0,8 %) sont prises en charge pour épilepsie (2024) ^[1] ; en ville en 2024, 318 019 patients ont eu une délivrance remboursée de lamotrigine, 267 573 d'acide valproïque, 217 678 de lévétiracétam et 128 146 de carbamazépine (nombres de patients par molécule) ^[2].

Valproate (Dépakine, Dépakote, Dépamide)

Programme de prévention de la grossesse. Le valproate entraîne un risque élevé de malformations et de troubles du neurodéveloppement ; il ne doit pas être utilisé chez la fille ou la femme en âge de procréer sauf inefficacité ou intolérance des autres traitements ^[3]. Si aucune alternative n'existe : test de grossesse plasmatique négatif avant de commencer, répété à intervalles réguliers ; contraception efficace sans interruption (de préférence un dispositif intra-utérin ou un implant, ou deux méthodes dont une barrière) ; réévaluation au moins annuelle par le spécialiste ; consultation en urgence en cas de grossesse ^[3]. La prescription initiale est annuelle et réservée à certains spécialistes chez la fille, l'adolescente et la femme susceptible de procréer, avec une attestation d'information signée chaque année ; le renouvellement par le médecin généraliste n'est pas restreint ^[3].

Homme et adolescent en âge de procréer : risque possible de troubles du neurodéveloppement chez l'enfant si le père est traité dans les 3 mois précédant la conception (données contradictoires). Prescription initiale par un spécialiste, contraception efficace du couple pendant le traitement et 3 mois après, pas de don de sperme ^[3].

Foie. Les atteintes hépatiques graves surviennent surtout pendant les 6 premiers mois, le plus souvent entre la 2e et la 12e semaine, surtout chez l'enfant de moins de 3 ans et en polythérapie. Le TP est le test le plus pertinent : un TP bas, surtout avec chute du fibrinogène, hausse de la bilirubine ou des transaminases, impose l'arrêt ^[3]. Une hausse modérée, isolée et transitoire des transaminases est fréquente au début : compléter par un TP et répéter ^[3]. Refaire le bilan hépatique si un médicament hépatotoxique est ajouté ou augmenté ^[3].

Hématologie : NFS avec plaquettes et bilan de coagulation avant, à 15 jours, en fin de traitement, avant une chirurgie et en cas d'hématomes ^[3]. Le RCP cite aussi le temps de saignement ; il n'est pas mis dans l'ordonnance (avis des auteurs).

Usage thymorégulateur (trouble bipolaire) : hémogramme et bilan hépatique tous les 3 à 6 mois la première année, puis une fois par an ^[4] ; deux valproatémies dans la zone thérapeutique en phase aiguë, puis tous les 3 à 6 mois ^[4] (voir l'onglet « Dosages plasmatiques »).

Consulter sans attendre devant asthénie, anorexie, somnolence, vomissements, douleurs abdominales ou reprise des crises (hépatite), ou devant ataxie, troubles de conscience et vomissements (hyperammoniémie) ^[3].

Le valproate est déconseillé avec la lamotrigine ^[3].

Ailleurs dans le monde : le SIGN écossais et les neurologues néerlandais déconseillent de surveiller en routine le bilan hépatique et la NFS, l'attention aux symptômes repérant mieux les atteintes graves ^[5,6] (grade D en Écosse ; sans revue systématique aux Pays-Bas). Les Pays-Bas envisagent un contrôle unique des leucocytes et des plaquettes quelques semaines après le début, et la coagulation avant une chirurgie ; ils notent qu'un contrôle au départ ne prédit pas l'hépatite fulminante ^[6]. Le NICE ne prescrit pas de bilan biologique et demande une revue au moins annuelle sous valproate ^[7]. La notice américaine et le Kompas néerlandais, proches du RCP français, gardent un bilan hépatique avant le traitement puis répété les 6 premiers mois, avec NFS et coagulation au départ ^[8,9].

Carbamazépine (Tégrétol)

Rythme du RCP : hémogramme et plaquettes avant, puis une fois par mois pendant 5 mois, puis 2 à 4 fois par an ; bilan hépatique avant, chaque semaine le premier mois, puis devant tout signe d'appel ; natrémie avant, vers 2 semaines puis chaque mois pendant 3 mois chez les patients à risque (sujet âgé surtout) ^[10]. Le RCP mentionne aussi un « dosage du fer » avant le traitement, sans en préciser l'objet ; il n'est pas repris ici (avis des auteurs).

Arrêter en cas de leucopénie sévère (surtout neutropénie), de thrombopénie avec fièvre ou angine, de dépression médullaire, d'altération de la fonction hépatique ou d'éruption évocatrice de Stevens-Johnson ou de Lyell ^[10]. Fièvre, angine, ulcérations buccales, ecchymoses, purpura, ictère : hémogramme immédiat ^[10].

Femme susceptible de procréer. Tératogène : test de grossesse avant de commencer ; prescription initiale annuelle par un spécialiste et attestation d'information partagée signée à l'instauration puis chaque année ; contraception efficace jusqu'à 2 semaines après l'arrêt, non hormonale, car la carbamazépine, inducteur enzymatique, rend inefficaces les contraceptifs hormonaux ^[10].

Interactions : inducteur puissant, la carbamazépine est notamment déconseillée avec l'apixaban, le rivaroxaban, le dabigatran, les estroprogestatifs et progestatifs contraceptifs, le lithium, la clozapine, la quétiapine et la sertraline ^[10].

Usage thymorégulateur : carbamazépinémie tous les 6 à 12 mois, surtout pour écarter un surdosage et vérifier l'observance ^[4].

Pour une hyponatrémie découverte, voir la fiche « Hyponatrémie ».

Ailleurs dans le monde : le SIGN écossais et les neurologues néerlandais déconseillent de surveiller en routine la NFS et le bilan hépatique, faute de preuve de l'intérêt du suivi pour les atteintes médullaires graves, rares, et parce que les symptômes signalent mieux les atteintes hépatiques ^[5,6] (grade D en Écosse ; sans revue systématique aux Pays-Bas). Les Pays-Bas envisagent un contrôle unique des enzymes hépatiques, des leucocytes et de la natrémie quelques semaines après le début ^[6]. La notice américaine demande NFS et plaquettes au départ, éventuellement avec réticulocytes et fer, puis un bilan hépatique de départ et périodique, sans le rythme hebdomadaire et mensuel du RCP français ^[13]. Le Kompas néerlandais, proche du RCP, cite aussi réticulocytes et fer et reprend le rythme français de la natrémie chez les patients à risque ^[14]. Pour HLA-B*15:02, le SIGN demande le test chez tout patient d'origine asiatique ^[5], et la notice américaine selon l'ascendance, en citant aussi l'Asie du Sud, où l'allèle est moins fréquent ^[13].

Oxcarbazépine (Trileptal)

Hyponatrémie : natrémie < 125 mmol/L chez 2,7 % des patients des essais, en général asymptomatique et réversible (réduction de dose, arrêt, restriction hydrique). Chez les patients à risque : natrémie avant, vers 2 semaines puis chaque mois pendant 3 mois ; ailleurs, dès qu'un symptôme évoque une hyponatrémie, et chez l'insuffisant cardiaque en cas de rétention hydrique ^[11].

Autres : hépatites très rares (bilan hépatique si suspicion) ; agranulocytose, aplasie et pancytopénie rares (arrêt si dépression médullaire) ; surveillance de la fonction thyroïdienne chez l'enfant ; contraception non hormonale, car l'oxcarbazépine peut rendre les contraceptifs oraux inefficaces ^[11].

Un dosage plasmatique peut se discuter en cas de doute sur l'observance, d'insuffisance rénale, de grossesse ou d'interaction ^[11] (acte « antiépileptique non nommément inscrit » de la NABM ^[12]).

Ailleurs dans le monde : la notice américaine fait envisager la natrémie en traitement d'entretien, surtout avec un autre médicament hyponatrémiant, et la recherche de HLA-B*15:02 selon l'ascendance ^[15]. Les neurologues néerlandais envisagent un contrôle unique des enzymes hépatiques, des leucocytes et de la natrémie quelques semaines après le début ^[6]. Le SIGN écossais rapporte une hyponatrémie chez environ 20 % des patients, le plus souvent bien tolérée ; supérieure à 120 mmol/L et sans symptôme, elle ne doit pas faire arrêter le traitement ^[5] (faible niveau de preuve).

Lamotrigine (Lamictal)

Les RCP cités ne prévoient pas de surveillance biologique systématique de la lamotrigine ^[16].

Contraception estroprogestative : l'association éthinylestradiol-lévonorgestrel double environ la clairance de la lamotrigine ; la baisse des taux a entraîné des pertes de contrôle des crises, et la dose d'entretien doit souvent être augmentée jusqu'à 2 fois. À l'arrêt de la pilule, la clairance peut diminuer de moitié, avec un risque d'effets indésirables dose-dépendants ^[16]. Inversement, la lamotrigine pourrait réduire l'efficacité de la contraception : signaler tout saignement imprévu ^[16].

Consulter sans attendre devant fièvre, éruption, adénopathies ou œdème du visage, surtout dans les premières semaines : syndrome d'hypersensibilité (DRESS) ou lymphohistiocytose hémophagocytaire (cytopénie, ferritine élevée, hypertriglycéridémie, anomalies hépatiques et de la coagulation) ^[16].

L'association au valproate est déconseillée ^[3].

Le dosage de la lamotrigine relève de l'acte NABM « antiépileptique non nommément inscrit » ^[12].

Ailleurs dans le monde : la notice américaine ne prévoit pas non plus de bilan systématique ; elle juge la valeur du dosage non établie, mais utile lors des ajustements de dose à cause des interactions ^[18]. Le NICE fait envisager un dosage de départ avant la conception, puis un suivi, chez la femme qui projette une grossesse et dont les crises risquent de s'aggraver ^[7].

Dosages plasmatiques (toutes molécules)

Indications (ILAE) : fixer le taux individuel efficace une fois le patient équilibré ; diagnostiquer une toxicité ; vérifier l'observance, surtout si les crises persistent ou reviennent ; guider la dose quand la pharmacocinétique varie (enfant, sujet âgé, maladie associée, changement de forme) ; anticiper un changement (grossesse, ajout ou retrait d'un médicament interagissant) ; ajuster la phénytoïne, dont la cinétique dépend de la dose ^[17]. Un dosage n'a de valeur qu'avec une indication claire et interprété dans le contexte clinique ^[17].

Prélèvement en résiduel, environ 12 heures après la dernière prise ^[4].

Le dosage de la lamotrigine ou de l'oxcarbazépine relève de l'acte « antiépileptique non nommément inscrit » ^[12].

Phénobarbital : envisager un test de grossesse avant de l'instaurer chez la femme en âge de procréer ; chez l'enfant traité au long cours, prophylaxie du rachitisme par vitamine D ^[20]. Comme la carbamazépine et la phénytoïne, c'est un inducteur : chez le patient hypothyroïdien substitué, surveiller T3 et T4 et adapter la lévothyroxine ^[10,19,20].

Ailleurs dans le monde : le NICE, le SIGN, les neurologues néerlandais et une revue de l'American Family Physician écartent aussi le dosage systématique ^[5,7,21,22]. Le NICE l'envisage devant des crises non contrôlées, des effets indésirables, une grossesse, une insuffisance rénale ou une mauvaise observance ^[7] ; le SIGN cite l'ajustement de la phénytoïne, l'observance, la toxicité, un métabolisme modifié et une perte inexpliquée du contrôle des crises ^[5]. Au long cours, le MHRA et le NICE font envisager une supplémentation en vitamine D chez les patients à risque ^[7,23], et la notice américaine de la phénytoïne un bilan osseux, biologique et radiologique ^[24].

Sources

1. Assurance maladie. Cartographie des pathologies et des dépenses, effectifs 2024 (data.ameli.fr, jeu « effectifs »), consulté le 24/10/2026.
2. Assurance maladie. Open Medic 2024, base « nombre de consommants » par code ATC5 (fichier NB_2024_atc5), open-data-assurance-maladie.ameli.fr, téléchargé le 23/10/2026, relu le 24/10/2026.
3. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit DEPAKINE CHRONO 500 mg, comprimé pelliculé sécable à libération prolongée (valproate de sodium), et conditions de prescription et de délivrance (rubriques 4.2, 4.4 et 5.2), texte mis à jour le 24/09/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 61358994), consultée le 11/10/2026.
4. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97-170.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of epilepsy in adults. SIGN 143, mai 2015, révisée en septembre 2018.
6. Nederlandse Vereniging voor Neurologie (Pays-Bas). Richtlijn Epilepsie, module « Monitoren klinisch-chemische en hematologische parameters bij epilepsie », publié le 01/12/2020, jugé valide le 30/05/2023.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Epilepsies in children, young people and adults. Guideline NG217, avril 2022, mise à jour 5 août 2026, chapitre 4 (Principles of treatment, safety, monitoring and withdrawal).
8. U.S. Food and Drug Administration (DailyMed). DEPAKOTE (divalproex sodium) : prescribing information, version de la notice publiée le 14/04/2026.
9. Zorginstituut Nederland (Pays-Bas). Farmacotherapeutisch Kompas : valproïnezuur, consulté le 30/10/2026.
10. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit TEGRETOL L.P. 400 mg, comprimé pelliculé sécable à libération prolongée (carbamazépine), et conditions de prescription et de délivrance (rubriques 4.2 et 4.4), texte mis à jour le 14/08/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 67655493), consultée le 11/10/2026.
11. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit TRILEPTAL 600 mg, comprimé pelliculé (oxcarbazépine) (rubriques 4.4), texte mis à jour le 16/02/2026. Base de données publique des médicaments (CIS 64876757), consultée le 11/10/2026.
12. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0325, 0332, 0333, 0340 (dosages d'antiépileptiques), 1671 (antiépileptique non nommément inscrit), 1180 et 1691 (HLA) ; acte 1139 (25-OH vitamine D).
13. U.S. Food and Drug Administration (DailyMed). TEGRETOL (carbamazepine) : prescribing information, version de la notice publiée le 21/08/2026.
14. Zorginstituut Nederland (Pays-Bas). Farmacotherapeutisch Kompas : carbamazepine, consulté le 30/10/2026.
15. U.S. Food and Drug Administration (DailyMed). TRILEPTAL (oxcarbazepine) : prescribing information, version de la notice publiée le 18/12/2025.
16. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit LAMICTAL 100 mg, comprimé dispersible ou à croquer (lamotrigine) (rubriques 4.4 et 4.5), texte mis à jour le 24/06/2025. Base de données publique des médicaments (CIS 69658075), consultée le 11/10/2026.
17. Patsalos PN, Berry DJ, Bourgeois BF, et al. Antiepileptic drugs--best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: a position paper by the subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2008;49(7):1239-1276.
18. U.S. Food and Drug Administration (DailyMed). LAMICTAL (lamotrigine) : prescribing information, version de la notice publiée le 20/08/2026.
19. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit DI-HYDAN 100 mg, comprimé sécable (phénytoïne) (rubriques 4.4 et 4.5), texte mis à jour le 22/08/2019. Base de données publique des médicaments (CIS 66303560), consultée le 11/10/2026.
20. ANSM. Résumé des caractéristiques du produit GARDENAL 100 mg, comprimé (phénobarbital) (rubriques 4.4 et 4.5), texte mis à jour le 02/07/2024. Base de données publique des médicaments (CIS 61475588), consultée le 11/10/2026.
21. Nederlandse Vereniging voor Neurologie (Pays-Bas). Richtlijn Epilepsie, module « Monitoren serumspiegels anti-epileptica bij epilepsie », publié le 01/12/2020, jugé valide le 30/05/2023.
22. Liu G, Slater N, Perkins A. Epilepsy: Treatment Options. Am Fam Physician. 2017;96(2):87-96.
23. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA, Royaume-Uni). Antiepileptics: adverse effects on bone. Drug Safety Update, avril 2009, vol. 2, n° 9, p. 2.
24. U.S. Food and Drug Administration (DailyMed). DILANTIN (phenytoin) : prescribing information, version de la notice publiée le 21/05/2026.