Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Traitement : anti-thyroïdiens de synthèse

Endocrinologie-métabolisme · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 09/11/2026

Fréquence : En 2024, 112 982 patients ont eu une délivrance remboursée de carbimazole et 41 924 de thiamazole en ville (nombres de patients par molécule ; quelques patients ont pu recevoir les deux) [1].

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Traitement : anti-thyroïdiens de synthèse

Bilan biologique avant l’initiation du traitement

NFS chaque semaine pendant les 6 premières semaines

Bilan biologique entre J21 et J42

Bilan biologique à J60 (M2)

TSH tous les 2 à 4 mois ensuite

L’hémogramme est à réaliser avant le traitement puis chaque semaine pendant les 6 premières semaines, selon les RCP du carbimazole et du benzylthiouracile (risque d’agranulocytose de l’ordre de 0,7 %) [5,7] ; la HAS constate qu’il n’y a pas de consensus pour ou contre une surveillance systématique de la NFS sous ATS [4]. Les patients doivent être informés avant le début du traitement de la nécessité d’interrompre aussitôt le traitement en cas de fièvre, d’angine ou d’infection, et de contrôler la NFS [4,5]. L’agranulocytose est parfois précédée par la neutropénie progressive, mais peut aussi survenir brutalement : la surveillance des hémogrammes est insuffisante pour dépister toutes les agranulocytoses [8]. Chez plus de 60 % des patients, les neutrophiles sont encore normaux dans les 2 semaines qui précèdent l’agranulocytose [6]. Elle survient surtout dans les 3 premiers mois, mais aussi plus tard ou lors d’une réintroduction [8,9].

Polynucléaires neutrophiles < 800/mm³ (0,8 G/L) sous ATS : arrêt définitif et contre-indication à tous les ATS [4]. Le consensus de la SFE de 2018 situe l’arrêt à moins de 1 000/mm³ dans son texte, en suggérant un seuil plus bas de 800/mm³ parce que des neutropénies modérées sont fréquentes avant tout traitement dans l’hyperthyroïdie ; sa recommandation 5 retient 800/mm³ [6]. Il existe une allergie croisée entre carbimazole, thiamazole et propylthiouracile [5]. Hémogramme régulier chez le patient confus ou qui a des troubles de mémoire [5].

Un dosage de la T4L (+/- T3L si concentration initiale de T3L anormale) entre 3 et 6 semaines après le début du traitement puis toutes les 3 à 6 semaines jusqu’à normalisation de la T4L [4]. Il n’est pas utile de doser la TSH en début de traitement, du fait de l’inertie hypophysaire [4]. L’ordonnance de J60 (M2) comprend donc la T4L (± T3L, si la T3L initiale était anormale) et non la TSH : celle-ci peut rester basse un mois ou plus après la normalisation des hormones libres [6], et les dosages rapprochés de TSH (moins de 4 à 6 semaines) n’ont pas d’intérêt, la demi-vie de la T4L étant d’environ une semaine [4].

Puis dosage de la TSH tous les 2 à 4 mois [4].

La HAS recommande un bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines) avant de débuter un ATS, comme la NFS [4]. Bilan hépatique à réaliser sur signe d’appel (hépatite) [4,5]. Le consensus de 2018 sur le traitement de la maladie de Basedow de l’adulte ne trouve pas d’argument fort pour ou contre une surveillance systématique des transaminases ; une hépatite clinique ou sévère (transaminases > 3 fois la normale) impose l’arrêt de l’ATS [6]. Le benzylthiouracile a une moindre tolérance hépatique et n’est pas recommandé en première intention ; le propylthiouracile est réservé à des situations particulières (premier trimestre de grossesse, allergie mineure au thiamazole ou au carbimazole) [4].

La surveillance à l’arrêt du traitement est dans l’onglet suivant. Le diagnostic et le bilan étiologique sont dans la fiche « Hyperthyroïdie ».

Divergences : le rythme de la NFS (une par semaine pendant 6 semaines) est celui des résumés des caractéristiques du produit français [5,7]. La HAS de 2022 et le consensus de la SFE de 2018 ne recommandent ni pour ni contre une surveillance systématique de la NFS, et le consensus SFE ajoute que, si elle est faite, elle commence avant le traitement [4,6] ; la recommandation européenne de 2018 juge inutiles les examens hématologiques et hépatiques de routine, l’agranulocytose survenant brutalement [8]. Le seuil d’arrêt des neutrophiles est de 800/mm³ pour la HAS, de 1 000/mm³ dans le texte du consensus SFE [4,6].

Ailleurs dans la francophonie : en Belgique, le Répertoire du CBIP prévoit un contrôle hématologique hebdomadaire pendant le premier mois (et non 6 semaines) et en cas d’infection, après une NFS et un bilan hépatique avant de débuter [10]. Au Canada, la monographie du méthimazole demande en plus de surveiller le temps de prothrombine (INR) pendant le traitement, surtout avant une chirurgie, et d’arrêter le traitement si les transaminases dépassent 3 fois la normale [11].

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le NICE demande la NFS et le bilan hépatique avant le traitement, puis déconseille de les répéter sans suspicion clinique d’agranulocytose ou d’atteinte hépatique, faute de preuve d’un bénéfice et en raison de la charge pour le patient et du coût [3] ; aux États-Unis, l’American Thyroid Association propose le même bilan initial, une NFS avec formule en cas de fièvre ou d’angine, et ne se prononce ni pour ni contre une surveillance systématique de la NFS ou du bilan hépatique [2] (niveau de preuve jugé insuffisant). À l’opposé, la notice japonaise du thiamazole demande une NFS toutes les 2 semaines pendant les 2 premiers mois, un rythme proche de celui des RCP français [12] (cadre réglementaire du médicament). Pour l’équilibre thyroïdien, le NICE dose TSH, T4L et T3L toutes les 6 semaines jusqu’à normalisation de la TSH, puis la TSH (avec T4L en cascade) tous les 3 mois, et l’American Thyroid Association dose la T3 dès le premier contrôle, d’où l’option T3L [2,3]. Comme la HAS, l’American Thyroid Association juge la TSH peu utile en début de traitement, alors que le NICE la dose d’emblée ; le NICE précise qu’il n’a identifié aucune donnée sur les meilleures modalités de surveillance de l’hyperthyroïdie et s’en est remis à l’expérience de son comité [2,3,4] (avis d’experts).

Ne pas prescrire

Avant et après l’arrêt du traitement (maladie de Basedow)

Avant la décision d’arrêt (après 12 à 18 mois de traitement)

Après l’arrêt : à 6-8 semaines, 3 mois, 6 mois et 12 mois

Avant la décision d’arrêt du traitement (12 à 18 mois en cas de maladie de Basedow [4]), le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH a une valeur pronostique : en cas de forte positivité, le risque de récidive est élevé [4,8]. Il ne se répète pas en cours de traitement [4]. Après l’arrêt : TSH à 6-8 semaines, 3, 6 et 12 mois [4]. Ensuite, surveillance au moins annuelle : la récidive survient surtout dans les 6 à 12 mois suivant l’arrêt, mais parfois des années plus tard [8] ; au-delà d’un an, en cas de rémission, le suivi se fait en milieu non spécialisé [4].

Ailleurs dans le monde : l’American Thyroid Association recommande elle aussi de doser les anticorps antirécepteurs de la TSH avant l’arrêt, un taux normal annonçant de meilleures chances de rémission [2]. Le NICE ne prévoit pas ce dosage et propose une TSH (avec T4L en cascade) dans les 8 semaines suivant l’arrêt, puis tous les 3 mois pendant un an, puis une fois par an, un rythme proche de celui de la HAS [3,4] (avis d’experts du comité).

Ne pas prescrire

Sources

  1. Assurance maladie. Open Medic 2024, base « nombre de consommants » par code ATC5 (fichier NB_2024_atc5), open-data-assurance-maladie.ameli.fr, téléchargé le 23/10/2026, relu le 24/10/2026.
  2. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421.
  3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline NG145, publiée le 20 novembre 2019, mise à jour le 12 octobre 2023 (recommandations 1.6.21 et 1.7.9 à 1.7.11, et leur justification).
  4. Haute Autorité de santé. Prise en charge des hyperthyroïdies chez l’adulte (population générale). Recommandation de bonne pratique, validée par le Collège le 15 décembre 2022 (texte des recommandations et fiche de synthèse).
  5. Résumé des caractéristiques du produit NEO-MERCAZOLE 5 mg, comprimé (carbimazole), rubriques 4.2 et 4.4 (ANSM, mis à jour le 07/10/2025). Base de données publique des médicaments.
  6. Corvilain B, Hamy A, Brunaud L, Borson-Chazot F, Orgiazzi J, Bensalem Hachmi L, Semrouni M, Rodien P, Lussey-Lepoutre C. Treatment of adult Graves’ disease. Ann Endocrinol (Paris). 2018;79(6):618-635.
  7. Résumé des caractéristiques du produit BASDENE 25 mg, comprimé (benzylthiouracile), rubriques 4.2 et 4.4 (ANSM, mis à jour le 06/02/2025). Base de données publique des médicaments.
  8. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-186.
  9. Résumé des caractéristiques du produit THYROZOL 10 mg, comprimé pelliculé sécable (thiamazole), rubrique 4.4 (ANSM, mis à jour le 11/04/2023). Base de données publique des médicaments.
  10. Centre belge d’information pharmacothérapeutique (CBIP). Répertoire commenté des médicaments, chapitre 5.3.3 « Antithyroïdiens » (version du 22/10/2026).
  11. Thérapeutique Knight inc. Monographie de produit : TAPAZOLE (méthimazole), comprimés de 5 et 10 mg. Santé Canada, révision du 19 décembre 2025.
  12. Spaulding SW. Are biweekly granulocyte counts effective in forecasting the onset of agranulocytosis in patients with Graves’ disease who are receiving antithyroid drugs? Clin Thyroidol. 2013;25(11):244-246 (commentaire de Nakamura H et al., J Clin Endocrinol Metab 2013, doi:10.1210/jc.2013-2569).
  13. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1208 (TSH), 1209 (T3L + T4L), 1212 (TSH + T4L + T3L), 1488 (anticorps antirécepteurs de la TSH).