Traitement : anti-agrégant plaquettaire

Cardio-vasculaire · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 08/11/2026

Fréquence : En 2024, en ville : 4,64 millions de patients ont eu une délivrance remboursée d'acide acétylsalicylique (classe B01AC), 677 000 de clopidogrel, 121 000 de ticagrélor et 21 000 de prasugrel (nombres de patients par molécule, non additionnables) ^[1].

Initiation du traitement

Une co-prescription d’IPP est recommandée si antécédent d’ulcère ou de saignement digestif, ou facteurs de risques (>75 ans, autres antiagrégant, anticoagulant ou AINS associé).

Avant un traitement au long cours, certains auteurs proposent un dépistage et un traitement d’H. pylori.

Protection gastrique : critères. Avant de prescrire de l'aspirine, rechercher des symptômes digestifs, évaluer le risque de saignement digestif et envisager un IPP ^[8]. L'ESC 2024 recommande un IPP chez les patients à risque accru de saignement digestif, aussi longtemps que dure tout traitement antithrombotique ; elle cite comme situations à risque l'âge avancé, les antécédents de saignement digestif ou de maladie ulcéreuse, la forte consommation d'alcool, les corticoïdes ou AINS au long cours et l'association d'antithrombotiques ^[9]. Avec le clopidogrel, le RCP déconseille l'oméprazole et l'ésoméprazole (inhibiteurs du CYP2C19) ; il note un effet moindre avec le pantoprazole ou le lansoprazole ^[2].

Pourquoi ces examens (RCP). Les RCP cités ne fixent pas de bilan biologique systématique avant ou pendant un antiagrégant ; les contre-indications et précautions biologiques qu'ils citent sont : insuffisance hépatique sévère (aspirine, clopidogrel, ticagrélor, prasugrel) ^[2,4,5,6], insuffisance rénale sévère (aspirine) ^[4] ; surveillance renforcée de l'aspirine en cas d'insuffisance rénale ou hépatique légère à modérée ^[4].

Quand demander une NFS ? Le RCP du clopidogrel indique qu'une numération sanguine ou d'autres examens doivent être rapidement envisagés si des signes cliniques évoquent un saignement en cours de traitement ^[2] ; il ne fixe pas de rythme.

Ailleurs dans le monde : le NICE (syndrome coronarien aigu, 2020) demande créatinine, glycémie et hémoglobine dans l'évaluation du risque, sans bilan hépatique ^[3], et le formulaire néerlandais envisage la NFS devant des signes évoquant un saignement sous clopidogrel ^[10]. Aux Pays-Bas (2026), l'effet de l'aspirine et des inhibiteurs de P2Y12 ne se contrôle pas en routine ; les tests plaquettaires s'envisagent devant une thrombose sous traitement ou un doute sur l'observance ^[11], et l'ANSM et la HAS jugent indéterminée leur place après une récidive ischémique ^[12]. Le NICE recommande de génotyper CYP2C19 juste après un AVC ischémique ou un AIT pour décider du clopidogrel (choix coût-efficacité) ^[13] ; cet examen n'a pas d'acte à la NABM ^[7]. Pour H. pylori, le guide britannique sur la dyspepsie (NICE) propose le test devant une dyspepsie ou un ulcère, sans citer l'aspirine ^[14] ; le consensus de Maastricht V, cité par une synthèse américaine, le retient en cas d'antécédent d'ulcère sous aspirine ^[15] ; l'essai britannique HEAT (60 ans et plus, test respiratoire) a réduit les saignements ulcéreux pendant 2,5 ans (0,92 contre 2,61 pour 1 000 personnes-années), sans bénéfice maintenu ensuite ^[16].

Suivi annuel

Les RCP ne fixent pas de rythme de NFS ni de créatininémie propre à l'aspirine, au clopidogrel ou au prasugrel ^[2,4,6] (hors interactions : le RCP du Kardegic demande un hémogramme hebdomadaire en cas d'association au méthotrexate à plus de 20 mg par semaine), pas plus que les recommandations ANSM-HAS de 2012, qui ne prévoient aucun bilan biologique de suivi pour ces molécules ^[12] (le ticagrélor fait exception : voir l'onglet suivant) ; l'ESC 2024 prévoit, pour le suivi annuel du patient coronarien (non spécifique de l'antiagrégant), des examens sanguins comprenant la fonction rénale et la numération formule sanguine ^[9].

En cas de signes de saignement (méléna, rectorragies, anémie, fatigue, pâleur) : NFS sans attendre le bilan annuel ^[2]. Voir la fiche « Anémie ».

Ailleurs dans le monde : le NICE (syndrome coronarien aigu, 2020) fait préciser dans le plan de suivi après un infarctus la surveillance de la fonction rénale, sans rythme ni lien avec l'antiagrégant ^[3]. Ni lui ni la NVL allemande (maladie coronaire chronique, 2024) ne fixent de NFS ou de créatininémie annuelles propres à l'antiagrégant (recommandations centrées sur le traitement, non sur la biologie) ^[3,17]. La NVL retient un IPP en cas de risque de saignement digestif ^[17].

Ticagrélor : contrôle à 1 mois

Le RCP du ticagrélor (Brilique) indique que la créatininémie peut augmenter sous traitement (mécanisme non élucidé), que la fonction rénale doit être contrôlée selon la pratique habituelle et que, chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu, elle est aussi à contrôler un mois après le début du traitement, avec une attention particulière chez les patients de 75 ans et plus, en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère et en cas de traitement concomitant par un ARA2 ^[5]. Une hyperuricémie peut survenir ^[5].

Ailleurs dans le monde : le formulaire néerlandais reprend la même règle pour le ticagrélor : créatinine en routine, contrôle à 1 mois après un syndrome coronarien aigu, vigilance après 75 ans, en cas d'insuffisance rénale ou d'ARA2, et prudence en cas de goutte (même RCP européen) ^[10].

Sources

1. Assurance maladie. Open Medic 2024, base « nombre de consommants » par code ATC5 (fichier NB_2024_atc5), open-data-assurance-maladie.ameli.fr, téléchargé le 23/10/2026, relu le 24/10/2026.
2. Agence européenne des médicaments. Plavix (clopidogrel) : résumé des caractéristiques du produit (EPAR, version anglaise), rubriques 4.3, 4.4, 4.5.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Acute coronary syndromes. NICE guideline NG185, publiée le 18 novembre 2020.
4. Base de données publique des médicaments (ANSM). KARDEGIC 75 mg (acétylsalicylate de DL-lysine) : résumé des caractéristiques du produit, rubriques 4.3 et 4.4.
5. Agence européenne des médicaments. Brilique (ticagrélor) : résumé des caractéristiques du produit (EPAR, version anglaise), rubriques 4.3 et 4.4.
6. Agence européenne des médicaments. Efient (prasugrel) : résumé des caractéristiques du produit (EPAR, version anglaise), rubriques 4.2 à 4.4.
7. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 du 2 juin 2026 : acte 5236 (antigène fécal H. pylori).
8. George M, ElSayed S, Magee C, Speechly-Dick M E. Practical Prescribing: Aspirin BMJ 2025; 390 :e081606 doi:10.1136/bmj-2024-081606
9. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537.
10. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas (Pays-Bas) : clopidogrel, ticagrélor.
11. Cluster Antitrombotisch beleid. Richtlijn Antitrombotisch beleid (Pays-Bas), modules sur les inhibiteurs de COX-1 et de P2Y12, 2026. Richtlijnendatabase.
12. ANSM (avec la HAS). Bon usage des agents antiplaquettaires. Recommandations de bonne pratique et argumentaire, juin 2012.
13. National Institute for Health and Care Excellence. CYP2C19 genotype testing to guide clopidogrel use after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. HealthTech guidance HTG724 (ex-DG59), publiée le 31 juillet 2024.
14. National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. NICE guideline CG184, publiée le 3 septembre 2014, mise à jour le 18 octobre 2019.
15. Talbert M, Close E, Cooke A, Garrett W, Nashelsky J. H. pylori Screening Before Initiation of Long-term NSAIDs. Am Fam Physician. 2019;99(12):783-784.
16. Hawkey C, Avery A, Coupland CAC, et al. Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2022;400(10363):1597-1606.
17. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK, version 7.0, 2024 (Allemagne).