Éruption médicamenteuse (toxidermie) : signes de gravité et bilan

Dermatologie · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Nécrolyse épidermique : 2 à 6 cas par million d'habitants ^[1]

Exanthème sans signe d'alarme

Rechercher d'abord les signes d'alarme, qui font d'une éruption d'allure banale une toxidermie grave possible : douleurs cutanées ou muqueuses intenses, fièvre importante, altération de l'état général, atteinte muqueuse de plusieurs sites (bouche, yeux, zone génito-anale), macules purpuriques ou cocardes atypiques, vésicules ou bulles, signe de Nikolsky ou décollement ^[1]. Un œdème du visage, des adénopathies, une fièvre élevée et une éruption étendue orientent vers un DRESS (onglet suivant) ^[5].

Pas de recommandation française sur un bilan biologique devant un exanthème médicamenteux sans signe d'alarme : la fiche ne propose donc aucun examen systématique. La biologie sert à chercher une éosinophilie, des lymphocytes atypiques ou une atteinte d'organe, éléments du score RegiSCAR, quand le tableau évoque un DRESS ^[5].

Chronologie. Noter la date d'introduction de chaque médicament des deux derniers mois : le DRESS survient en médiane 22 jours après le début du médicament ^[6] (classiquement 2 à 8 semaines ^[5]), la nécrolyse épidermique 4 à 28 jours après (au maximum 56 jours) ^[1].

Déclarer l'effet indésirable au centre régional de pharmacovigilance ; la déclaration doit être systématique dans les nécrolyses épidermiques ^[1].

Bilan allergologique : s'il est envisagé, il se fait 4 à 6 semaines après la disparition complète des symptômes, et non pendant l'éruption ^[7].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, le paramètre de pratique de 2022 tient le diagnostic des réactions retardées pour clinique et admet de poursuivre sous anti-H1 et dermocorticoïdes un médicament urgent et plus efficace que ses alternatives ; parmi les signes qui feraient l'arrêter, il cite l'élévation des enzymes hépatiques et l'altération de la fonction rénale ^[2], d'où l'option (arbitrage bénéfice-risque, avis d'experts). Le NICE fait envisager l'arrêt, ne prévoit aucun bilan devant un exanthème sans atteinte systémique et écarte les IgE spécifiques hors milieu spécialisé ^[8]. DermNet (Nouvelle-Zélande) juge les examens rarement nécessaires si la cause est arrêtée, l'éruption légère et le patient en bon état ^[3].

Fièvre, œdème du visage, adénopathies : suspicion de DRESS

Pourquoi ces examens. Le score RegiSCAR de probabilité de DRESS compte l'éosinophilie (1 ou 2 points selon son niveau), les lymphocytes atypiques et les atteintes d'organes (1 point par organe, 2 points au maximum) ^[5]. Le consensus international sur l'allergie médicamenteuse range parmi les signes d'alerte d'un DRESS une fièvre > 38,5 °C, une éruption de plus de 50 % de la surface cutanée et un œdème centrofacial, et fait alors rechercher des adénopathies d'au moins deux sites, une éosinophilie et des lymphocytes atypiques à la NFS, une élévation des transaminases et une protéinurie ^[7]. Dans le registre RegiSCAR, l'éosinophilie était présente dans 95 % des DRESS, une atteinte viscérale dans 91 %, des lymphocytes atypiques dans 67 % ^[6]. Le registre distingue deux grades d'éosinophilie, de 700 à 1 499/mm³ et à partir de 1 500/mm³ (81 % des cas) ^[6] ; l'annexe du PNDS imprime pour le score des seuils qui se chevauchent (« 500-1490 » et « > 1000/mm³ »), vraisemblablement une coquille ^[5]. Les organes les plus souvent atteints étaient le foie (75 %), le rein (37 %) et le poumon (32 %), d'où le bilan hépatique et la créatinine ; l'atteinte rénale était plus fréquente avec l'allopurinol qu'avec la carbamazépine (60 % contre 17 %) ^[6]. Une hyperleucocytose (95 %) et une polynucléose neutrophile (78 %) étaient fréquentes ^[6]. L'éruption peut manquer, et un syndrome mononucléosique est possible ^[5].

Causes. Antiépileptiques (35 % des cas), allopurinol (18 %), sulfamides antibactériens et dapsone (12 %), autres antibiotiques (11 %) ^[6]. Les AINS, les antiépileptiques, les antibiotiques, les sulfamides et l'allopurinol sont les classes le plus souvent en cause dans les hyperéosinophilies médicamenteuses, mais tout médicament peut être incriminé, y compris les produits de contraste iodés, la phytothérapie et les compléments alimentaires ^[5].

Conduite. Arrêter le médicament suspect ^[5]. Adresser en urgence (dermatologie, hospitalisation) devant un tableau évocateur : le bilan initial ne doit pas retarder une prise en charge spécialisée en cas de symptôme inhabituel ou de suspicion d'atteinte grave (cardiaque, respiratoire, neurologique), qui impose au moindre doute une prise en charge hospitalière urgente ^[5]. L'hémogramme peut mettre jusqu'à 6 mois à se normaliser, et des rechutes sont possibles à la décroissance des corticoïdes ^[5]. Les PCR virales (EBV, CMV, HHV-6) aident au diagnostic mais ne sont ni nécessaires ni suffisantes ^[5] : elles relèvent de l'hôpital.

Après la guérison : suivi prolongé. Dans une enquête asiatique sur 145 patients, des maladies sont apparues après la guérison du DRESS : maladie de Basedow (2), thyroïdite de Hashimoto (3), thyroïdite indolore (2), diabète de type 1 fulminant (5) et infections (7) ; les auteurs recommandent un suivi attentif au long cours ^[9]. Le PNDS du DRESS (2024) demande un dépistage des maladies auto-immunes au moins une fois dans l'année qui suit et devant des signes évocateurs : bilan thyroïdien (TSH, anticorps anti-thyroperoxydase et anti-thyroglobuline), glycémie à jeun, anticorps antinucléaires ^[4].

Voir aussi la fiche « Hyperéosinophilie ».

Ailleurs dans le monde : le NICE décrit le même tableau, avec un début 2 à 6 semaines après la première prise, et demande d'adresser à l'hôpital puis à un service spécialisé d'allergie ^[8]. La recommandation espagnole (2020) demande à l'admission, en plus de ce bilan, CRP, LDH, lipase, amylase, CK, électrophorèse des protéines, immunoglobulines, sérologies et PCR des virus herpès, autres sérologies et anticorps antinucléaires ^[10] (bilan d'hospitalisation, avis d'experts). Elle décrit aussi des atteintes thyroïdiennes à distance et un diabète de type 1 de 3 semaines à 10 mois après le début ^[10], et DermNet (Nouvelle-Zélande) cite le bilan thyroïdien et la glycémie parmi les examens possibles ^[11].

Pustules sur fond rouge, fièvre : suspicion de pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG)

Reconnaître. La PEAG associe une éruption faite de pustules stériles, une fièvre élevée et une augmentation des polynucléaires neutrophiles circulants ^[12].

Pourquoi ces examens. Dans une série française de 58 patients hospitalisés, 10 (17 %) avaient au moins une atteinte systémique : bilan hépatique anormal chez 7, insuffisance rénale chez 6, détresse respiratoire chez 2, agranulocytose chez 1 ; les polynucléaires neutrophiles et la CRP étaient significativement plus élevés chez les patients ayant une atteinte systémique ^[12]. Les auteurs demandent de rechercher activement des signes d'atteinte extracutanée ^[12].

Conduite. Arrêter le médicament suspect et demander un avis dermatologique rapide ; l'évolution était favorable après l'arrêt du médicament, avec un traitement symptomatique et des dermocorticoïdes ^[12]. Une nouvelle prise d'amoxicilline était associée à l'atteinte systémique ^[12]. Déclarer à la pharmacovigilance ^[1] ; bilan allergologique 4 à 6 semaines après la guérison ^[7].

Ailleurs dans le monde : le NICE décrit la PEAG par des pustules diffuses, une fièvre et une polynucléose, 3 à 5 jours après la première prise, sans bilan dédié ^[8], et le paramètre américain de 2022 fait de la pustulose un signe d'arrêt du médicament ^[2]. DermNet (Nouvelle-Zélande) retrouve le même bilan : neutrophiles et marqueurs de l'inflammation, avec surveillance du rein et du foie s'ils sont atteints ^[13]. Ni le NICE ni DermNet ne fixent de seuil ou de rythme ^[8,13] (pas de recommandation dédiée trouvée).

Bulles, décollement, atteinte muqueuse : nécrolyse épidermique

Urgence. Devant des bulles, un décollement cutané, un signe de Nikolsky ou une atteinte muqueuse multifocale, il faut arrêter en urgence le ou les médicaments suspects et organiser un transfert rapide en centre expert (dermatologie avec réanimation à proximité), qui a prouvé son intérêt pronostique ^[1]. La mortalité en phase aiguë est de 15 à 20 % ^[1].

Pas de biologie en ville. Le diagnostic de nécrolyse épidermique est essentiellement clinique ; le bilan biologique initial (NFS, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique, glycémie, CRP, phosphorémie, albuminémie, gaz du sang…) se fait en urgence à l'hôpital ^[1]. Ne pas retarder le transfert pour un prélèvement.

Causes. 85 à 90 % des nécrolyses sont médicamenteuses ; médicaments classiquement à risque : antiépileptiques aromatiques et lamotrigine, allopurinol, sulfamides antibactériens, oxicams, névirapine ^[1].

Après la phase aiguë. Le médicament responsable est contre-indiqué à vie (et, par prudence, chez les apparentés du premier degré) ; la déclaration à la pharmacovigilance doit être systématique et rapide ^[1]. Le centre de référence TOXIBUL peut être joint en urgence ^[1].

Ailleurs dans le monde : la conduite est la même. Le NICE envoie les réactions graves à l'hôpital puis adresse à un service spécialisé ^[8], et l'American Family Physician fait hospitaliser toute suspicion en arrêtant le médicament ^[14]. Le paramètre américain de 2022 écarte aussi toute réintroduction, sauf circonstances extrêmes comme une tuberculose avec co-infection par le VIH ^[2]. Il signale des programmes de dépistage d'HLA-B*15:02 avant la carbamazépine dans certains pays d'Asie du Sud-Est ^[2] (autre épidémiologie) ; le PNDS français du DRESS juge aussi ce dépistage justifié dans les populations concernées, avec un test faisable en ville mais non remboursé ^[4].

Sources

1. Centre de référence des dermatoses bulleuses toxiques et toxidermies graves (TOXIBUL). Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Nécrolyse épidermique de l'adulte (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell). Mise à jour septembre 2023. HAS.
2. Khan DA, Banerji A, Blumenthal KG, et al. Drug Allergy: A 2022 Practice Parameter Update. J Allergy Clin Immunol. 2022;150(6):1333-1393.
3. Dyall-Smith D, Oakley A. Morbilliform drug reaction. DermNet (Nouvelle-Zélande), mise à jour de janvier 2016.
4. Centre de référence des dermatoses bulleuses toxiques et toxidermies graves TOXIBUL, groupe Toxidermies de la Société française de dermatologie. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : DRESS de l'adulte et de l'enfant, 2024 (publié par la HAS en novembre 2024).
5. Centre de référence des syndromes hyperéosinophiliques (CEREO). Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Hyperéosinophilies et syndromes hyperéosinophiliques. HAS, juin 2022.
6. Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, et al.; RegiSCAR study group. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol. 2013;169(5):1071-80.
7. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, et al. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69(4):420-37.
8. National Institute for Health and Care Excellence. Drug allergy: diagnosis and management. Clinical guideline CG183, 3 septembre 2014.
9. Kano Y, Tohyama M, Aihara M, et al. Sequelae in 145 patients with drug-induced hypersensitivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: survey conducted by the Asian Research Committee on Severe Cutaneous Adverse Reactions (ASCAR). J Dermatol. 2015;42(3):276-82.
10. Cabañas R, Ramírez E, Sendagorta E, et al. Spanish Guidelines for Diagnosis, Management, Treatment, and Prevention of DRESS Syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol. 2020;30(4):229-253.
11. Rademaker M, Oakley A. Drug hypersensitivity syndrome. DermNet (Nouvelle-Zélande), mise à jour de janvier 2016.
12. Hotz C, Valeyrie-Allanore L, Haddad C, Bouvresse S, Ortonne N, Duong TA, Ingen-Housz-Oro S, Roujeau JC, Wolkenstein P, Chosidow O. Systemic involvement of acute generalized exanthematous pustulosis: a retrospective study on 58 patients. Br J Dermatol. 2013;169(6):1223-32.
13. Purvis D, Oakley A. Acute generalised exanthematous pustulosis. DermNet (Nouvelle-Zélande), mise à jour de septembre 2015.
14. Usatine RP, Sandy N. Dermatologic Emergencies. Am Fam Physician. 2010;82(7):773-780.