Thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire

Cardio-vasculaire · Maladie connue · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En France, 62 055 patients ont été hospitalisés pour une maladie veineuse thromboembolique (TVP ou embolie pulmonaire) en 2022, et 896 846 adultes vivaient avec ce diagnostic au 1er janvier 2023 (prévalence) ^[1].

Bilan initial

Les D-Dimères sont prescrits en cas de suspicion faible ou intermédiaire sur le score clinique initial (Wells) ^[2]

Les D-dimères négatifs permettent d'écarter une TVP sans écho-Doppler ; si la probabilité clinique est forte, on ne les dose pas et on réalise d'emblée un écho-Doppler complet, qui est aussi l'examen suivant si les D-dimères sont positifs ^[2].

Avant tout traitement anticoagulant parentéral : estimation de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft et Gault, et numération plaquettaire avant une héparine, une HBPM ou le fondaparinux (ou le plus tôt possible après le début) ^[2]. L'activité anticoagulante des anticoagulants oraux directs ne se surveille pas ^[2]. Surveillance sous HBPM : voir la fiche « Traitement : HBPM ».

Ailleurs dans le monde : le NICE fait doser TP et TCA, en plus de la NFS et des fonctions rénale et hépatique, au début de tout traitement anticoagulant, sans attendre les résultats pour traiter ^[3], là où la SPLF cite la clairance et les plaquettes ^[2] (avis du comité, sans gradation), d'où l'option. Il fait doser les D-dimères si le score de Wells à deux niveaux rend la TVP peu probable, avec un résultat sous 4 heures, sinon une anticoagulation d'attente, et admet un test rapide entièrement quantitatif si le laboratoire n'est pas immédiatement accessible ^[3] (choix d'organisation). Il envisage aussi dans la TVP le seuil ajusté à l'âge après 50 ans ^[3], que la SPLF formule pour l'embolie pulmonaire ^[2]. Aux Pays-Bas (2026), une échographie facilement accessible peut remplacer d'emblée l'association d'un score et des D-dimères ^[4]. Aux États-Unis, la revue de l'American Family Physician (2025) emploie les D-dimères dans la TVP de faible probabilité et dans l'embolie pulmonaire de probabilité modérée ^[5].

Bilan au décours d'un épisode thromboembolique

Au décours d’un épisode thromboembolique veineux (TVP / EP), il est recommandé : ^[2]

• de déterminer le caractère provoqué ou non (chirurgie avec AG de plus de 30 minutes dans les 3 mois, fracture de MI dans les 3 mois, immobilisation > 3 jours dans les 3 mois, contraception oestroprogestative, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause, cancer actif ; voyage > 6 heures, maladie chronique inflammatoire digestive ou articulaire) ^[2]. Une thrombose est non provoquée en l'absence de facteur majeur transitoire et de facteur majeur persistant (cancer actif) ; les facteurs mineurs (après le point-virgule) ne font que moduler le risque ^[2]

• en absence de caractère provoqué, de rechercher un cancer occulte : examen clinique attentif, antécédents personnels et familiaux de cancer (à répéter pendant les six premiers mois), NFS, calcémie, radiographie de thorax si aucun scanner thoracique n'a été fait pour le diagnostic d'EP, puis mise à jour des dépistages : frottis chez toutes les femmes, mammographie après 50 ans, PSA chez les hommes de plus de 50 ans, sauf s'ils ont été faits dans l'année ^[2] ; pas de recherche systématique si la thrombose est provoquée par un facteur majeur transitoire ^[2]

Un scanner abdomino-pelvien systématique n'a pas fait la preuve de son utilité : dans l'essai canadien SOME (854 patients, premier épisode non provoqué), 3,9 % des patients avaient un cancer occulte à un an et l'ajout du scanner au dépistage limité ne diminuait pas de façon significative la proportion de cancers manqués (26 % contre 29 %) ^[9]. L'ESC (2019) restreint de même la recherche à l'anamnèse, l'examen clinique, la biologie de base et la radiographie de thorax ^[7].

Ionogramme sanguin, créatininémie et bilan hépatique sont réalisés pour la surveillance du traitement anticoagulant ^[2]. NFS et calcémie font partie du bilan de recherche d'un cancer occulte ^[2].

En cas de premier épisode sur un site atypique (cérébral, digestif/splanchnique, membre supérieur) OU d’anomalie sur la NFS OU de récidive sous anticoagulant bien conduit, il est suggéré de rechercher un syndrome myéloprolifératif (mutation JAK2) ^[2]. Après un premier épisode non provoqué avec NFS normale, cette recherche n'est pas suggérée hors sites atypiques (grade 2−) ^[2].

En cas de récidive non provoquée (au moins 2 événements) sous anticoagulant bien conduit, il est recommandé de refaire les examens du premier épisode et suggéré de rechercher activement un cancer occulte (mutation JAK2, TDM thoraco-abdomino-pelvienne et/ou TEP scanner notamment) ^[2].

En cas de thrombose sur un site atypique (cérébral, digestif), d’hémolyse ou de cytopénie, une recherche d’hémoglobinurie paroxystique nocturne est suggérée ^[2] (urines porto le matin et hémolyse — NFS, réticulocytes, bilirubine, LDH, haptoglobine — recherche de clone HPN par cytométrie de flux ; liste d'examens proposée par les auteurs).

Les indications du bilan de SAPL (anticoagulant circulant de type lupique, anti-bêta2-GP1, anticardiolipine) sont : ^[2]

• 1er épisode de TVP proximale ou EP non provoqué avant 50 ans, ou récidive de MVTE

• thrombose de siège inhabituel (cérébral, digestif, membre supérieur)

• TVP (proximale ou distale) ou EP, provoquée ou non, associée à une nécrose cutanée ou à un antécédent de pathologie vasculaire placentaire :

• mort fœtale in utero inexpliquée au-delà de 10 SA ;

• prématurité avant 34 SA pour éclampsie, pré-éclampsie sévère ou insuffisance placentaire ;

• 3 fausses couches spontanées consécutives avant 10 SA.

L'ESC (2019) est plus restrictive : le bilan de thrombophilie, anticorps antiphospholipides et anticoagulant circulant compris, peut être envisagé chez les patients dont l'épisode survient avant 50 ans sans autre facteur de risque identifiable, surtout avec une forte histoire familiale ^[7].

Avant 50 ans. Le GFHT (2022), recommandation française la plus récente, propose un bilan de thrombophilie constitutionnelle systématique avant 50 ans après un premier épisode proximal spontané ou provoqué par un facteur mineur (ou hormonal chez la femme), sans exiger d'antécédent familial ; après 50 ans, il n'est discuté qu'en cas d'antécédents familiaux documentés ^[8].

La SPLF (2019) retient des indications plus restreintes du bilan de thrombophilie constitutionnelle (déficit en inhibiteur — protéine C, protéine S, AT3 —, mutation facteur V ou facteur II) : ^[2]

• 1er épisode de TVP proximale ou EP non provoqué avant 50 ans ET antécédent au 1er degré de thrombose

• thrombose non provoquée de siège inhabituel (cérébral, digestif, membre supérieur)

• récidive d’épisode thromboembolique (au moins une TVP proximale ou EP, et au moins un épisode non provoqué, avant 50 ans)

Pas de bilan de thrombophilie constitutionnelle systématique après un premier épisode de MVTE, ni après 50 ans pour un premier épisode de TVP proximale ou d'EP, provoqué ou non ^[2].

Chez les apparentés au 1er degré :

• une recherche de l’anomalie identifiée chez le cas index est réalisée chez les apparentés de 1er degré, en cas de déficit en inhibiteur (protéine C, protéine S ou antithrombine III), ou en cas de mutation homozygote (ou double hétérozygote) sur le facteur V Leiden ou le facteur II ^[2]

• si la mutation est retrouvée, un bilan de thrombophilie complet est recommandé ^[2]

En cas de recherche de mutation génétique (facteur II ou facteur V), la personne exprime son consentement par écrit, sur un modèle fixé par arrêté, après avoir été informée de la maladie recherchée et de ses conséquences possibles pour sa famille ^[10] ; les laboratoires fournissent le bon de demande et l'attestation-consentement (exemple).

Ailleurs dans le monde : après un épisode non provoqué, le NICE retient l'interrogatoire, l'examen et le bilan de base, sans citer calcémie ni PSA, et ne propose pas d'autre recherche de cancer sans signe d'appel ^[3] (pas de bénéfice démontré, coût, risques). Il ne recherche pas de thrombophilie après un épisode provoqué, ni de thrombophilie héréditaire tant que l'anticoagulation se poursuit, et n'envisage ce test héréditaire qu'après un épisode non provoqué avec un apparenté au 1er degré atteint, si l'arrêt est prévu ^[3]. Les Pays-Bas maintiennent une politique de non-recherche de la thrombophilie héréditaire ^[11] ; l'American Society of Hematology (2023) suggère de ne pas tester après un épisode non provoqué ou chirurgical, mais de tester après un autre facteur majeur transitoire ou une contraception estroprogestative (certitude très faible) ^[12] : voir la fiche « Thrombophilie ». En cas de dyspnée persistante après une embolie pulmonaire, les Pays-Bas (2025) proposent ECG et NT-proBNP, puis échocardiographie s'ils sont anormaux, ou l'échocardiographie d'emblée ^[13] ; la SPLF recommande échocardiographie et scintigraphie ^[2].

Thrombose veineuse superficielle (TVS) des membres inférieurs

Pas une maladie bénigne. Environ 25 % des patients ont déjà, au diagnostic de TVS, une extension au réseau profond ou une embolie pulmonaire ^[15]. L'écho-Doppler doit être complet et bilatéral : la TVP associée est souvent surale ou non contiguë à la TVS ^[15]. La SPLF recommande l'écho-Doppler devant toute suspicion clinique de TVS des membres inférieurs, pour confirmer le diagnostic, préciser l'extension et ne pas méconnaître une TVP (grade 1+) ^[2].

Biologie : seulement pour le traitement. Une TVS isolée de 5 cm ou plus, à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale, se traite par fondaparinux 2,5 mg/j pendant 45 jours (grade 1+) ^[2,15] ; une TVS à moins de 3 cm de la jonction relève d'un traitement anticoagulant curatif ^[2,15], pendant 3 mois selon la SPLF ^[2] ; une TVS de moins de 5 cm sans facteur de risque ne relève pas d'un anticoagulant ^[15]. Avant fondaparinux ou HBPM : numération plaquettaire ^[2] et créatininémie (le fondaparinux 2,5 mg est contre-indiqué si la clairance de Cockcroft est < 30 mL/min) ^[2]. Sous HBPM pour une maladie thromboembolique non chirurgicale, pas de surveillance systématique des plaquettes, sauf suspicion de thrombopénie induite par l'héparine ^[2]. Pendant la grossesse, pas de fondaparinux : HBPM à dose préventive ^[2].

TVS associée à une TVP : c'est une TVP ; voir les onglets « Bilan initial » et « Bilan au décours d'un épisode thromboembolique ».

Quand chercher une cause. La plupart des TVS surviennent sur des varices (stase) ^[15]. Une TVS sur une veine saine peut révéler une thrombophilie chez le sujet jeune ou un cancer chez le sujet âgé ^[15] : dans ce groupe, environ 5 % de cancers ont été trouvés, peut-être davantage en cas d'épisodes multiples non provoqués ^[15]. À l'inverse, un épisode unique de TVS spontanée vu en médecine générale n'expose pas à un excès de cancer ^[16]. En pratique : TVS récidivante ou migratrice sur veine saine, sans varice, ou associée à des signes généraux, faire un examen clinique complet et vérifier les dépistages de cancer recommandés pour l'âge ; pas de bilan biologique « de recherche » systématique (déduction des sources ^[15,16], pas de recommandation explicite).

En cas de cancer : discuter au cas par cas la prolongation du traitement au-delà de 45 jours ; HBPM à dose curative pendant 3 mois, sans relais oral (grade 2+) ^[2].

Ailleurs dans le monde : les Pays-Bas (2021) traitent 6 semaines, de préférence par fondaparinux, y compris une TVS située à 3 cm ou moins de la jonction saphéno-fémorale, que l'ESVS et la SPLF traitent à dose curative ^[2,15,17] ; leur recommandation ne cite pas d'examen biologique ^[17]. La recommandation du NICE sur la maladie thromboembolique n'aborde pas la TVS ^[3].

Sources

1. Santé publique France. Épidémiologie de la maladie veineuse thromboembolique en France en 2022. Article en ligne, consulté le 24/10/2026.
2. Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l'adulte. Version courte. Rev Mal Respir. 2019;36(2):249-283. doi:10.1016/j.rmr.2019.01.003.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Guideline NG158, mars 2020, mise à jour le 2 août 2023.
4. Nederlandse Internisten Vereniging (Pays-Bas). Richtlijn Antitrombotisch beleid, module « Diagnostiek VTE », publié le 8 septembre 2026.
5. Nasir M, Brumbaugh S, Wile K. Venous thromboembolism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2025;112(4):424-434.
6. Haute Autorité de santé. Évaluation de la recherche des papillomavirus humains (HPV) en dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus et de la place du double immuno-marquage p16/Ki67. Synthèse de la recommandation en santé publique, juillet 2019.
7. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
8. Trillot N, Marlu R, Suchon P, Hanss M, Dargaud Y, Gruel Y, Morange P. Prescription et réalisation d'un bilan biologique à la recherche d'une thrombophilie : propositions du GFHT 2022. Partie I : aspects généraux. Rev Francoph Hémostase Thromb. 2022;4(3). Copie web.archive.org du fichier de la SFMV.
9. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. N Engl J Med. 2015;373(8):697-704.
10. Code de la santé publique, article R1131-4 (modifié par le décret n° 2023-1426 du 30 décembre 2023), version en vigueur.
11. Nederlandse Internisten Vereniging (Pays-Bas ; recommandation autorisée aussi par la société de médecine générale NHG). Richtlijn Antitrombotisch beleid, module « Continueren antistolling na acute veneuze tromboembolie », publié le 24 novembre 2021.
12. Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia testing. Blood Adv. 2023;7(22):7101-7138.
13. Nederlandse Internisten Vereniging (Pays-Bas ; recommandation autorisée aussi par la société de médecine générale NHG). Richtlijn Antitrombotisch beleid, module « Follow-up VTE », publié le 22 octobre 2025.
14. Aguilar C, del Villar V. D-dimer is not useful for the diagnosis of isolated superficial venous thrombosis. Am J Med. 2005;118(12):1417.
15. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82.
16. van Doormaal FF, Atalay S, Brouwer HJ, van der Velde EF, Büller HR, van Weert HC. Idiopathic superficial thrombophlebitis and the incidence of cancer in primary care patients. Ann Fam Med. 2010;8(1):47-50.
17. Nederlandse Internisten Vereniging (Pays-Bas ; recommandation autorisée aussi par la société de médecine générale NHG). Richtlijn Antitrombotisch beleid, module « Behandeling oppervlakkige tromboflebitis », publié le 24 novembre 2021.