Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

TCA allongé isolé

Hématologie · Anomalie biologique · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Déficits constitutionnels à risque hémorragique chez le patient asymptomatique : de l'ordre de 1/40 000 [1]

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Saignement récent avec TCA allongé : urgence (hémophilie acquise)

Un saignement récent ou en cours avec un TCA allongé inexpliqué fait évoquer une hémophilie acquise (recommandation forte) [2]. Elle est due à un auto-anticorps neutralisant le facteur VIII, touche hommes et femmes sans antécédent hémorragique, surtout après 60 ans ou autour d'une grossesse (jusqu'à un an après l'accouchement), et s'associe une fois sur deux à une maladie auto-immune ou à un cancer [2]. Les hématomes sous-cutanés sont caractéristiques et peuvent être le premier signe [2].

Conduite : la priorité est de contrôler le saignement et de prévenir tout traumatisme, y compris iatrogène ; le traitement des saignements se fait dans un centre spécialisé, ou avec l'avis d'un expert si le transfert immédiat est impossible ; chirurgie et gestes invasifs seulement dans un tel centre ou avec avis expert ; ponctions veineuses par du personnel expérimenté [2]. Le diagnostic repose sur un facteur VIII bas et la mise en évidence de l'inhibiteur (méthode de Bethesda ou ELISA) [2] ; le biologiste peut doser les facteurs et rechercher l'inhibiteur de sa propre initiative devant un allongement isolé du TCA [3]. La présence d'un anticoagulant lupique n'exclut pas une hémophilie acquise [2].

Ailleurs dans le monde : la recommandation allemande (DGHO, 2026) retient le même signal, un TCA allongé isolé avec un saignement récent ; elle lit le test de correction après 2 heures d’incubation et ajoute le facteur Willebrand pour écarter une maladie de Willebrand avec baisse secondaire du facteur VIII [4]. Un guide de médecine générale de Manchester (2026) fait appeler l’hématologue de garde pour une évaluation urgente devant un hématome étendu avec un TCA très allongé [5].

TCA allongé de découverte fortuite, sans saignement

Bilan biologique (tube citraté bien rempli, voir la note)

Écarter une cause évidente. Un traitement par héparine ou par anticoagulant oral direct, ou une contamination héparinique du prélèvement, allongent le TCA ; la NABM ne prévoit l'exploration (test de correction, dosage des facteurs) qu'en dehors de ces situations [3]. Un TCA allongé « isolé » suppose un TP normal ; s'il est aussi allongé, chercher une autre cause, par exemple un traitement anticoagulant [2].

Prélèvement (un TCA « allongé » est parfois un artefact) [8] : tube citraté rempli à plus de 90 % de son volume nominal (rapport citrate/sang de 1 pour 9) ; garrot relâché dès que le premier tube commence à se remplir (moins d'une minute) ; tube de coagulation prélevé après les hémocultures et avant les tubes secs ou avec additifs, avec un tube de purge si l'on prélève à l'épicrânienne ; transport sans températures extrêmes. Un sous-remplissage du tube est une source d'erreur importante ; en cas d'hématocrite élevé, le volume de citrate doit être adapté par le laboratoire [8].

Ne pas ignorer un TCA allongé inexpliqué, surtout avant un geste invasif : environ 10 % des patients atteints d'hémophilie acquise ne saignent pas au moment du diagnostic [2].

Ce que cherche l'exploration [2] :

Test de correction (mélange du plasma du patient avec un plasma témoin) : il aide à distinguer un déficit en facteur de la présence d'un inhibiteur [2]. Le résultat se rend en secondes et en indice de Rosner, avec une conclusion du biologiste [3]. Ces tests sont peu standardisés : ils ne permettent ni d'affirmer ni d'exclure une hémophilie acquise [2]. Lors de la première découverte d'un allongement isolé, le biologiste peut faire de sa propre initiative le test de correction et les facteurs VIII, IX et XI [3] : il suffit donc en principe d'écrire « TCA allongé isolé, à explorer » sur l'ordonnance (lecture du texte de la NABM).

Maladie de Willebrand : un TCA allongé fait partie des anomalies qui conduisent à l'explorer ; chez ces patients adressés, la probabilité de maladie de Willebrand est d'environ 20 % [6]. Prescrire « recherche de maladie de Willebrand » : le biologiste dose alors l'activité du facteur Willebrand et le facteur VIII, à interpréter selon le groupe sanguin ABO [3]. Un taux de facteur Willebrand entre 0,30 et 0,50 UI/mL est une zone intermédiaire, à confronter à l'histoire hémorragique [6].

Anticoagulant lupique : à rechercher s'il existe un contexte de thrombose ou de maladie auto-immune ; l'acte 1020 exige au moins deux tests dont le temps de venin de vipère Russell dilué, et le prescripteur doit préciser le contexte (thrombose, antécédents, traitement anticoagulant en cours) [3]. Voir la fiche Thrombophilie.

Enfant. Un anticoagulant lupique, souvent après une infection, est une cause importante de TCA allongé chez l'enfant, y compris sur un bilan préopératoire ; dans une série de 68 enfants adressés pour un TCA allongé, 13 l'avaient normalisé une semaine plus tard, 39 avaient un anticoagulant lupique, et aucun n'avait d'antécédent hémorragique [9]. Recontrôler le TCA à distance d'une infection avant d'aller plus loin (déduit de cette série).

Adresser à un hématologue spécialiste de l'hémostase : suspicion d'hémophilie acquise [2] ou de maladie de Willebrand [6] ; déficit en facteur VIII, IX ou XI, puisque c'est lui qui expose au saignement [2] ; anamnèse hémorragique évocatrice, même si TP, TCA et plaquettes sont normaux [1].

Ailleurs dans le monde : le NHS Lothian (2025) fait répéter le TCA et demander l’avis de l’hématologue s’il reste anormal ; il prévient que son réactif, moins sensible aux déficits en facteurs et insensible à l’anticoagulant lupique, rend significatif un allongement même minime et n’autorise pas à l’attribuer à un lupique [10] (dépend du réactif du laboratoire). La revue de l’American Family Physician (2008) suit la même démarche que la fiche : test de correction, puis facteurs VIII, IX et XI s’il se corrige, recherche d’inhibiteurs (anticoagulant lupique, anti-facteur VIII) sinon [11]. L’article de 2024 de la même revue demande l’avis de l’hématologue si le bilan initial évoque un trouble, ou si le doute persiste malgré des résultats normaux [12]. La recommandation allemande (DGHO, 2026) dose aussi les facteurs devant un allongement inexpliqué et rappelle qu’un TCA normal n’écarte pas un déficit modéré [4].

Ne pas prescrire

Avant un geste invasif ou une chirurgie

Seulement si l'interrogatoire, l'examen ou le traitement le justifient

Pas de bilan d'hémostase systématique. Chez un patient dont l'interrogatoire et l'examen n'évoquent pas de trouble de l'hémostase, la SFAR recommande de ne pas prescrire de TP, TCA ni plaquettes avant une intervention, quel que soit l'âge (sauf l'enfant qui ne marche pas), le grade ASA, l'intervention ou l'anesthésie, y compris en obstétrique [1]. Chez les patients non sélectionnés, ces examens retrouvent 0,5 à 16 % d'anomalies, souvent sans risque hémorragique, et ne prédisent pas le saignement [1].

Évaluer le risque par l'interrogatoire (questionnaire standardisé : saignements prolongés de nez ou après coupure, ecchymoses de plus de 2 cm, saignement après extraction dentaire…) et l'examen ; un trouble de l'hémostase est évoqué au-delà de deux symptômes [1].

Bilan justifié : hépatopathie, malabsorption ou dénutrition, maladie hématologique, traitement anticoagulant, adulte non interrogeable (TP, TCA, plaquettes) [1] ; TCA de référence si une héparine non fractionnée est prévue après l'intervention [1].

Si un TCA allongé est découvert avant un geste : l'explorer, ne pas l'ignorer (recommandations internationales sur l'hémophilie acquise) [2] ; voir l'onglet « Découverte fortuite ». Faire le bilan suffisamment tôt avant la date prévue pour permettre les examens complémentaires [1].

Avis spécialisé devant une anamnèse hémorragique évocatrice, même si TP, TCA et plaquettes sont normaux : des résultats normaux n'excluent pas un trouble à risque hémorragique (déficit en facteur XIII, thrombopathies) [1].

Ailleurs dans le monde : les textes étrangers rejoignent la SFAR [1]. Le NICE (NG45, 2016) ne propose pas de bilan d’hémostase en routine, quelle que soit la chirurgie, et l’envisage en cas d’hépatopathie chronique chez les patients ASA 3 ou 4 avant une chirurgie intermédiaire ou majeure [13]. La revue de l’American Family Physician (2013) le réserve aux patients sous anticoagulant, à ceux qui ont des antécédents de saignement ou une maladie exposant à une coagulopathie [14]. La recommandation allemande (DGHO, 2026) juge son intérêt faible comme dépistage avant un geste et rappelle qu’il ne remplace pas un interrogatoire structuré [4].

Ne pas prescrire

Sources

  1. Molliex S, Pierre S, Bléry C, Marret E, Beloeil H. Examens préinterventionnels systématiques. Recommandations formalisées d'experts de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR). Ann Fr Anesth Reanim. 2012;31(9):752-763.
  2. Tiede A, Collins P, Knoebl P, et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica. 2020;105(7):1791-1801.
  3. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 du 2 juin 2026 : actes 1127 (TCA), 0182, 0178, 0179, 0180, 0192, 1013, 1018 et 1020.
  4. Studt JD, Meyer O, Müller J, Parmentier S, Quehenberger P, Sachs U, Sucker C. Diagnostik von Gerinnungsstörungen, Normwerte. Onkopedia, recommandation de la DGHO (société allemande d'hématologie et d'oncologie, avec les sociétés autrichienne et suisse), état septembre 2026.
  5. Manchester University NHS Foundation Trust (MFT). Haematology GP Pathway Guides, version 4, mars 2026 : parcours « Easy Bruising ».
  6. James PD, Connell NT, Ameer B, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv. 2021;5(1):280-300.
  7. Centre de référence de la maladie de Willebrand (CRMW). PNDS Maladie de Willebrand : argumentaire scientifique, février 2021.
  8. Magnette A, Chatelain M, Chatelain B, Ten Cate H, Mullier F. Pre-analytical issues in the haemostasis laboratory: guidance for the clinical laboratories. Thromb J. 2016;14:49.
  9. Malbora B, Bilaloglu E. Lupus Anticoagulant Positivity in Pediatric Patients With Prolonged Activated Partial Thromboplastin Time: A Single-Center Experience and Review of Literature. Pediatr Hematol Oncol. 2015;32(7):495-504.
  10. NHS Lothian. APTT testing: change in level of detection. Note d'information, mars 2025 (RefHelp, guide « Unexplained bleeding »).
  11. Ballas M, Kraut EH. Bleeding and Bruising: A Diagnostic Work-up. Am Fam Physician. 2008;77(8):1117-1124.
  12. Hughes PR, Lewis MN, Adams SS. Bleeding and Bruising: Primary Care Evaluation. Am Fam Physician. 2024;110(5):504-514.
  13. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Routine preoperative tests for elective surgery. Guideline NG45, avril 2016. Tableaux 1 à 3 (par type de chirurgie et grade ASA).
  14. Feely MA, Collins CS, Daniels PR, Kebede EB, Jatoi A, Mauck KF. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations. Am Fam Physician. 2013;87(6):414-418.
  15. Base de données publique des médicaments. HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 mL, résumé des caractéristiques du produit, extrait de la base publique (CIS 65476933).
  16. Agence européenne des médicaments. Pradaxa (dabigatran étexilate) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR), rubrique 5.1.
  17. Agence européenne des médicaments. Eliquis (apixaban) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR), rubrique 5.1.
  18. Agence européenne des médicaments. Xarelto (rivaroxaban) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR), rubrique 4.5.