Sérologie syphilis positive : interprétation et suivi après traitement

Infectiologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En médecine générale, l'incidence des cas de syphilis diagnostiqués était estimée à 21 pour 100 000 habitants en 2022 (IC95 % 15-27) ^[1].

Test tréponémique positif : interpréter et compléter

Le laboratoire fait la cascade. En France, le dépistage est un test tréponémique (TT, technique immunoenzymatique) ; s'il est négatif, aucun autre test n'est fait ; s'il est positif, le biologiste titre lui-même un test non tréponémique (TNT : VDRL ou RPR) ; si ce TNT est négatif, il peut s'agir d'un début de séroconversion et le biologiste refait un TNT dans un délai adapté ^[3]. Le TT reste positif à vie chez la plupart des patients, même bien traités : il ne mesure ni l'activité ni la guérison ^[2,4]. C'est le titre du TNT qui suit l'activité de la maladie et l'effet du traitement ^[2].

Lire le couple TT / TNT :

• TT positif, TNT positif : syphilis active, à classer et à traiter. Toute personne dont la sérologie est positive est explorée et traitée comme une syphilis, sauf traitement antérieur adéquat documenté ^[2]. Le TT ne distingue pas la syphilis des tréponématoses non vénériennes (pian, béjel, pinta) : demander l'origine du patient ^[2].
• TT positif, TNT négatif : le plus souvent syphilis traitée et guérie ^[2] ; plus rarement syphilis très récente (dans la syphilis primaire, quand les deux tests sont discordants, c'est deux fois sur trois un TT positif avec un TNT négatif) ^[2], ou faux positif du TT (maladies auto-immunes, maladie de Lyme, peut-être grossesse) ^[2]. Sans chancre ni traitement antérieur documenté : refaire TT et TNT après 1 mois ^[2]. Les tests immunoenzymatiques ont une spécificité imparfaite ; la guideline européenne recommande alors une confirmation par un autre test tréponémique (TPHA ou TPPA) ^[2], et le CDC un second TT différent du premier : s'il est négatif et que le risque est faible, rien d'autre n'est indiqué ; s'il est positif chez un patient jamais traité, on traite comme une syphilis latente de durée inconnue ^[4]. La NABM ne prévoit pas ce second test, sauf chez la femme enceinte (western blot IgG fait d'office par le biologiste) ^[3].
• TT négatif, TNT positif (TNT fait seul, par exemple à l'étranger) : faux positif biologique le plus souvent, aigu (vaccination récente, infarctus récent, infections fébriles, grossesse) ou chronique (usage de drogues injectables, maladies auto-immunes, VIH, hépatopathie chronique, cancers, âge avancé) ; la plupart ont un titre ≤ 1/4 ^[2]. Refaire TNT et TT sur un second prélèvement ^[2].
• Tout négatif : pas de syphilis, sauf contamination très récente : TT et TNT sont négatifs avant le chancre et pendant ses 5 à 15 premiers jours ^[2]. Devant un chancre, voir la fiche « Ulcération génitale ».

Effet prozone : en syphilis précoce, un excès d'anticorps peut rendre le TNT faussement négatif sur sérum pur ; le TNT doit être dilué au moins à 1/8, mieux 1/16, surtout si l'index du TT est élevé ^[2].

Classer le stade, car il décide du traitement ^[2] :

• syphilis précoce (contamination de moins d'un an) : primaire, secondaire, latente précoce ; une syphilis latente est dite précoce si une sérologie négative date de moins d'un an, si le titre du TNT a été multiplié par 4 ou plus en moins d'un an, ou si l'histoire clinique du patient ou du partenaire date sans équivoque la contamination de moins d'un an ;
• syphilis tardive : latente de plus d'un an ou de durée inconnue, tertiaire.

Traitement de référence (recommandation française 2025) : benzathine-pénicilline G 2,4 MUI en intramusculaire, une injection dans la syphilis précoce, trois injections à J1, J8 et J15 dans la syphilis tardive ; en cas d'allergie aux pénicillines, doxycycline 200 mg/j pendant 14 jours (précoce) ou 28 jours (tardive), et consultation d'allergologie ^[5]. Protéger tous les rapports pendant 7 jours après le début du traitement, et jusqu'à cicatrisation complète en cas de chancre ^[5].

Ponction lombaire : non indiquée dans la syphilis précoce sans signe neurologique, oculaire ou auditif, que le patient soit VIH positif ou non ^[2]. Examiner chaque patient (neurologique, oculaire, ORL) ^[2]. Adresser en urgence devant une baisse visuelle, une surdité brutale ou un signe neurologique : neurosyphilis, syphilis oculaire ou otologique relèvent d'une pénicilline intraveineuse ^[2].

Bilan associé : bilan complet des IST, sérologie VIH, VHC si facteur de risque, évaluation et vaccination contre l'hépatite B si besoin ^[2].

Partenaires (rapports anaux, oraux ou vaginaux, même protégés) à prévenir : syphilis primaire, 3 derniers mois plus la durée des symptômes ; syphilis secondaire, 6 mois à 2 ans ; latente précoce, 1 à 2 ans ^[5]. Une partenaire enceinte est traitée systématiquement ^[5]. Rapport datant de moins de 3 mois : traitement immédiat (celui d'une syphilis latente précoce), à privilégier car la sérologie peut encore être négative, ou surveillance clinique et sérologique à J0, 6 semaines, 3 mois, ± 6 mois ^[5]. Rapport de plus de 3 mois : sérologie à J0, 3 et 6 mois, traitement seulement si elle se positive ^[5].

La syphilis n'est pas une maladie à déclaration obligatoire en France ; l'épidémie est suivie par Santé publique France ^[5].

Grossesse : TT positif et TNT négatif, refaire le TNT après un mois ^[2] ; le biologiste confirme d'office une sérologie positive par western blot IgG ^[3]. La plupart des transmissions au fœtus surviennent après 28 semaines, et un traitement avant ce terme prévient habituellement l'atteinte congénitale ^[2] : avis spécialisé sans délai. Voir la fiche « Grossesse ».

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, tout test de dépistage positif est confirmé par un test tréponémique différent sur un second prélèvement, avec un RPR quantitatif (BASHH 2024) ^[6], et en Australie le laboratoire ajoute d'office un TPHA ou un TPPA et un RPR ^[7], alors que la NABM ne prend en charge un second test tréponémique que chez la femme enceinte ^[3] (organisation du remboursement). Devant un chancre possible dont la PCR est négative, avec une sérologie négative, la BASHH et l'ASHM refont la sérologie après 2 semaines ^[6,7]. Le bilan associé est le même ailleurs, dépistage des autres IST dont le VIH et vaccination contre l'hépatite B si besoin ^[6,7] ; le CDC demande un test VIH à toute personne atteinte de syphilis primaire ou secondaire ^[4].

Suivi après traitement d'une syphilis précoce

Rythme. TNT (VDRL ou RPR) à 3 mois, pour éliminer une remontée du titre et donc une recontamination précoce, à 6 mois pour juger l'efficacité, et à 12 mois, idéalement dans le même laboratoire ^[5]. La NABM prend en charge ce suivi à 3, 6 et 12 mois après une syphilis précoce, à 6, 12 et 24 mois après une syphilis tardive, plus souvent chez le patient VIH positif et la femme enceinte ^[3]. La guideline européenne ajoute une consultation clinique et sérologique à 1 mois ^[2] et, chez le patient VIH positif avec CD4 ≤ 350/mm³ ou non traité par antirétroviraux, un suivi à 1, 3, 6, 9 et 12 mois ^[2]. Patients à haut risque de réinfection (PrEP, partenaires multiples) : TNT tous les 3 mois ^[2].

Toujours la même technique (VDRL ou RPR) et si possible le même laboratoire : les titres des deux tests ne sont pas comparables entre eux, le RPR donnant des titres un peu plus élevés ^[4]. Seule une variation d'au moins 4 fois (2 dilutions, par exemple de 1/16 à 1/4) est significative ^[4].

Interpréter :

• guérison : négativation du TNT, sinon baisse d'au moins 4 fois (2 dilutions) ^[3] ; l'objectif est cette baisse à 6 mois, par exemple un VDRL de 32 à J0 et de 8 à 6 mois ^[5] ;
• baisse insuffisante à 6 mois : c'est le cas d'environ 15 % des patients non infectés par le VIH, de signification inconnue ; recontrôler à 12 mois ^[2] ;
• baisse insuffisante à 6-12 mois (titre supérieur au quart du titre initial) : un nouveau traitement par 3 injections de benzathine-pénicilline G à une semaine d'intervalle peut se discuter avec un médecin spécialiste de la syphilis, le niveau de preuve étant faible ^[5] ;
• TNT restant ≥ 8 à 6 et 12 mois (hors réinfection avec TNT déjà positif avant) : discuter avec un spécialiste une ponction lombaire à la recherche d'une neurosyphilis asymptomatique ^[5] ;
• titre bas persistant (≤ 1/4, « sérofast ») : suivi rapproché, mais sans risque persistant, le patient est considéré comme guéri ^[2] ;
• titre multiplié par 4 ou plus, dans le même laboratoire (par exemple un VDRL passant de 2 à 8) : réinfection, à retraiter en première ligne ^[5], en redépistant les partenaires ^[2].

Syphilis tardive : la réponse du TNT est souvent absente ; chez un patient non infecté par le VIH dont le TNT reste stable à un titre bas, la guideline européenne juge le suivi généralement inutile ^[2], alors que la NABM prévoit des contrôles à 6, 12 et 24 mois ^[3].

Noter dans le dossier le traitement, la date et le titre : le TT restant positif à vie, cette trace évite des retraitements inutiles ^[2].

Ailleurs dans le monde : la BASHH (2024) et l'ASHM suivent le même rythme, RPR à 3, 6 et 12 mois ^[6,7], la BASHH poursuivant tous les 6 mois si besoin, par exemple en cas d'infection par le VIH, jusqu'à négativation ou stabilisation ^[6]. Le CDC contrôle à 6 et 12 mois la personne séronégative pour le VIH, et à 3, 6, 9, 12 et 24 mois la personne vivant avec le VIH ^[4]. L'ASHM propose aussi de refaire le dépistage du VIH après la fenêtre sérologique, à la visite de 3 mois, et le CDC un test VIH à 3 mois dans les zones de forte prévalence du VIH, d'où l'option ^[4,7].

Suivi après traitement d'une syphilis tardive

Syphilis tardive = latente de plus d'un an ou de durée inconnue, ou tertiaire ^[2]. Rythme pris en charge : la NABM prévoit le suivi sérologique à 6, 12 et 24 mois après le traitement d'une syphilis tardive, plus souvent chez le patient VIH positif et la femme enceinte ^[3]. La recommandation française 2025 décrit une surveillance du TNT à M3, M6 et M12 sans la distinguer selon le stade ^[5].

Réponse attendue : dans la syphilis tardive, la baisse du TNT est souvent absente, et le TNT peut rester positif malgré un traitement adapté ^[2]. Chez un patient non infecté par le VIH dont le TNT reste stable à un titre bas, la guideline européenne juge le suivi après traitement généralement inutile ^[2].

Réinfection : titre multiplié par 4 ou plus dans le même laboratoire, en l'absence de symptômes : nouveau traitement ^[2,5], selon le délai depuis la dernière sérologie (précoce si moins d'un an) ^[2], et redépistage des partenaires ^[2]. Patients à haut risque de réinfection : TNT tous les 3 mois ^[2].

Interprétation des titres, sérofast et indications de ponction lombaire : voir l'onglet « Suivi après traitement d'une syphilis précoce ».

Ailleurs dans le monde : le CDC contrôle le TNT à 6, 12 et 24 mois après le traitement d'une syphilis latente, comme la NABM ^[3,4], et à 6, 12, 18 et 24 mois chez la personne vivant avec le VIH ^[4]. La BASHH (2024) et l'ASHM ne distinguent pas le stade et contrôlent à 3, 6 et 12 mois ^[6,7], comme la recommandation française de 2025 ^[5].

Sources

1. Santé publique France. Surveillance des infections sexuellement transmissibles bactériennes en médecine générale, France, 2020-2022 (réseau Sentinelles). Article en ligne, consulté le 24/10/2026.
2. Janier M, Unemo M, Dupin N, Tiplica GS, Potočnik M, Patel R. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-88.
3. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1256 à 1259 (syphilis) et 1250 (western blot IgG chez la femme enceinte).
4. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
5. Haute Autorité de santé, Conseil national du sida et des hépatites virales, ANRS-MIE. Recommandations de prise en charge des personnes ayant une syphilis. Recommandation de bonne pratique, validée par le Collège le 10 avril 2025.
6. Kingston M, Apea V, Evans C, et al. BASHH UK guidelines for the management of syphilis 2024. Int J STD AIDS. 2024 (publication en ligne).
7. Australasian Society for HIV, Viral Hepatitis and Sexual Health Medicine (ASHM). Australian STI Management Guidelines for Use in Primary Care : Syphilis. Page mise à jour le 15 octobre 2026, consultée le 29 octobre 2026.