Syndrome sec (bouche ou yeux secs) : suspicion de maladie de Sjögren
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierSécheresse buccale ou oculaire invalidante : suspicion de maladie de Sjögren
Bilan biologique (préciser « suspicion de syndrome de Sjögren » sur l'ordonnance)
- Anticorps antinucléaires (sur cellules HEp-2 transfectées Ro60/SSA) avec anticorps anti-SSA/Ro60 et anti-SSB/La
- Facteur rhumatoïde
- Électrophorèse des protéines sériques
- NFSsi besoinFait partie du bilan biologique initial du PNDS (cytopénies, lymphopénie) [2].
- TSH (si signes de dysthyroïdie)si besoinLa dysthyroïdie fait partie des causes de sécheresse autres que la maladie de Sjögren [2].
- Sérologie VHC (si facteur de risque)si besoinL'hépatite C est une cause de sécheresse à éliminer [2].
- Sérologie VIH (si gonflement des parotides ou des glandes sous-maxillaires)si besoinLe VIH fait partie des causes générales de parotidomégalie à rechercher, comme la sarcoïdose, la maladie associée aux IgG4 ou le lymphome du MALT [2].
- HbA1c (si diabète connu, pour juger de son équilibre)si besoinUn diabète mal contrôlé est une cause de sécheresse [2].
Fréquent et le plus souvent sans maladie auto-immune. La triade sécheresse, fatigue, douleurs est très fréquente ; le plus souvent, on ne trouve pas de maladie organique et l'on retient un syndrome polyalgique ou un syndrome sec idiopathique ; le syndrome sec peut faire partie d'une fibromyalgie, même sans psychotrope asséchant [1]. Chercher d'abord une cause médicamenteuse [2] : effet fort des atropiniques, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques, antiparkinsoniens, morphiniques et opiacés faibles, antiarythmiques de classe IA, antihistaminiques anticholinergiques, isotrétinoïne, toxine botulique, substances addictives (tabac, ecstasy, cannabis, cocaïne), certaines chimiothérapies ; effet modéré des bêtabloquants, alpha-bloquants, inhibiteurs calciques, benzodiazépines et inhibiteurs de recapture de la sérotonine. Autres causes : âge, ménopause, déficit androgénique ou ovarien, diabète mal contrôlé, déshydratation, dysthyroïdie, hépatite C, sarcoïdose, amylose, maladie associée aux IgG4, syndrome dépressif, irradiation cervicale, tabac, écrans, lentilles, blépharite [2].
Évoquer une maladie de Sjögren [1] : femme dans 90 % des cas, souvent autour de 50 ans ; douleurs articulaires et musculaires d'horaire inflammatoire ; sécheresse invalidante (boire la nuit, gouttes oculaires) ; signes systémiques (30 à 40 % des cas) : gonflements parotidiens ou sous-maxillaires (« oreillons » à répétition ; un gonflement bilatéral doit faire évoquer le diagnostic, après les autres causes de parotidomégalie [2]), arthrites, purpura, signes pulmonaires, adénopathies, neuropathie. Elle peut aussi s'associer à une polyarthrite rhumatoïde, un lupus, une sclérodermie ou une myopathie inflammatoire [1].
Pourquoi ces examens [1] : antinucléaires avec anti-SSA/Ro60 et anti-SSB (première étape) ; facteur rhumatoïde, positif dans 50 % des cas (sans anti-CCP) ; électrophorèse des protéines, à la recherche d'une hypergammaglobulinémie polyclonale.
Lire les anticorps [2] :
- les anti-SSA ne sont présents que chez deux patients sur trois ;
- seuls comptent les anti-Ro60 : des anti-Ro52 (anti-TRIM21) isolés ne sont pas spécifiques (sujets sains, myosites, hépatopathies auto-immunes) ;
- les anti-Ro60 orientent vers une maladie de Sjögren mais aussi vers un lupus (voir la fiche « Lupus ») ;
- des anti-SSB isolés, sans anti-SSA, sont le plus souvent un faux positif.
Bilan négatif : il n'élimine pas le diagnostic, 30 % des patients n'ont pas d'auto-anticorps ; le diagnostic repose alors sur la biopsie des glandes salivaires accessoires, à faire dans un centre expert : adresser au rhumatologue ou à l'interniste [1]. En cas de forte suspicion avec antinucléaires négatifs, le PNDS admet de demander quand même les anti-SSA/Ro60 [2] ; la NABM ne les prend en charge sans antinucléaires positifs que dans le lupus néonatal ou le bloc cardiaque congénital, les avortements à répétition, la grossesse à risque qui en découle et le lupus cutané subaigu [3].
Hors biologie : test de Schirmer, examen ophtalmologique, flux salivaire, biopsie des glandes salivaires accessoires, échographie des glandes salivaires ; le diagnostic se discute selon les critères ACR/EULAR 2016 : biopsie pathologique (focus score > 1) et anti-SSA, ou l'un des deux avec au moins un critère objectif de sécheresse (coloration oculaire, Schirmer, flux salivaire) [2].
Grossesse : avec des anti-SSA, risque très faible de bloc auriculo-ventriculaire fœtal (< 2 %) et de lupus cutané néonatal (5 %), qui justifie une consultation préconceptionnelle et une maternité habituée aux maladies auto-immunes [1].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le BSR (2024) déconseille les anticorps antinucléaires sans signe clinique de maladie de Sjögren ou d'autre connectivite et, en cas de forte suspicion, fait rechercher les anticorps anti-antigènes nucléaires solubles même si les antinucléaires sont négatifs [4], comme le PNDS [2], une recherche que la NABM ne prend pas en charge dans ce cas [3] (règle de remboursement). Les critères de classification ACR/EULAR (2016) ne retiennent plus les anti-SSB isolés, sans anti-SSA [5].
Ne pas prescrire
- Anticorps anti-SSA ou anti-SSB de contrôle : ils restent positifs toute la vie et leur titre ne suit pas l'activité ; ne pas répéter [2].
Maladie de Sjögren confirmée : surveillance biologique
À chaque consultation de suivi (tous les 3 à 6 mois si maladie active, tous les 1 à 2 ans si quiescente)
- NFS
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie avec estimation du DFG
- CRP
- Albuminémie
- ASAT
- ALAT
- Gamma-GT
- Bilirubine
- Phosphatases alcalines
- CPK
- Électrophorèse des protéines sériques
- IgG
- Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon
- Facteur rhumatoïde, fractions C3 et C4, cryoglobulinémie (si cryoglobuline positive au départ, vascularite, atteinte rénale ou maladie évolutive)si besoinLe PNDS les réserve aux patients avec cryoglobulinémie initiale ou signes d'évolutivité, de vascularite ou d'atteinte rénale glomérulaire [2].
- LDH (si suspicion de lymphome)si besoinExamen non systématique, en cas de suspicion de lymphome [2].
- Sérologie VHBsi besoinAvant l'introduction d'un traitement immunosuppresseur [2].
- Sérologie VHCsi besoinAvant l'introduction d'un traitement immunosuppresseur [2].
- Sérologie VIHsi besoinAvant l'introduction d'un traitement immunosuppresseur [2].
- Anticorps anti-transglutaminase IgA (une fois, au bilan de base d'une maladie de Sjögren confirmée)si besoinreco. étrangèreLe BSR (2024) recommande, au bilan de base d'une maladie de Sjögren confirmée puis selon la clinique, de rechercher les affections associées, dont la maladie cœliaque par les anticorps anti-transglutaminase : une série hongroise en trouvait 4,5 % au cours du Sjögren, contre 4,5 à 5,5 pour 1 000 dans la population européenne [4]. Le bilan initial du PNDS ne comporte pas cette recherche [2]. La NABM indique cet acte en première intention chez l'adulte suspect de maladie cœliaque [6].
- 25-OH-vitamine D (une fois, au bilan de base d'une maladie de Sjögren confirmée)si besoinreco. étrangèrenon rembourséLe BSR (2024) recommande un dosage de la vitamine D au bilan de base (recommandation forte, niveau de preuve B) : la carence est fréquente au-delà de 40° de latitude et, au cours du Sjögren, associée à la neuropathie périphérique et au lymphome [4]. Le PNDS ne le prévoit pas [2] et la NABM ne prend pas en charge ce dosage dans cette indication [6].
Rythme : examen clinique tous les 3 à 6 mois si la maladie est active, tous les 1 à 3 mois pendant une grossesse avec anti-SSA/SSB, une fois par an ou tous les 2 ans dans les formes quiescentes ; les examens s'adaptent au phénotype défini au bilan initial [2]. Ils dépistent les atteintes parfois silencieuses (cytopénie, composant monoclonal, troubles ioniques, atteinte rénale interstitielle ou glomérulaire) et les signes d'évolution vers un lymphome [2].
Lymphome : environ 10 fois plus fréquent qu'en population générale mais rare (5 % des patients) ; facteurs de risque : activité systémique modérée ou sévère, parotidomégalies répétées, purpura, immunoglobuline monoclonale, facteur rhumatoïde ; sans ces facteurs, le risque n'est pas augmenté [1]. Signes qui font craindre un lymphome dans les années à venir : purpura, parotidomégalie (surtout persistante ou récurrente), splénomégalie, adénopathies, gammapathie monoclonale, lymphopénie, cryoglobulinémie, facteur rhumatoïde et baisse du complément [2] : en parler au spécialiste.
Traitement : l'hydroxychloroquine n'est pas systématique (elle ne modifie pas l'évolution) ; les corticoïdes sont le plus souvent inefficaces sur les douleurs [1]. Suivi odontologique tous les 6 mois [2].
Ailleurs dans le monde : le BSR (2024) recommande, au bilan de base d'une maladie de Sjögren confirmée puis selon la clinique, vitamine D, fonction thyroïdienne, bilan hépatique (avec anticorps anti-mitochondries si besoin), anticorps anti-transglutaminase, immunoglobulines et électrophorèse, bicarbonates et CPK, ainsi qu'une évaluation sérologique du risque de lymphome, dont un C4 bas est le meilleur signe [4]. Le bilan initial du PNDS comprend lui aussi TSH, réserve alcaline, CPK, électrophorèse, immunoglobulines, C3, C4, cryoglobulinémie et facteur rhumatoïde, sans vitamine D ni recherche de maladie cœliaque [2] : d'où les options anti-transglutaminase et vitamine D, cette dernière non prise en charge dans cette indication [6] (choix d'experts différents).
Ne pas prescrire
- Anticorps anti-SSA/SSB de suivi : inutiles, leur titre ne varie pas avec l'activité [2].
Sources
- Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares (CeRAINO, Île-de-France), filière FAI²R. Maladie (ou syndrome) de Sjögren : synthèse à destination du médecin traitant, extraite du PNDS. Haute Autorité de santé, mars 2022.
- Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares (CeRAINO, Île-de-France), filière FAI²R. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : maladie (ou syndrome) de Sjögren. Haute Autorité de santé, mars 2022.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : sous-chapitre 7-03 auto-immunité, actes 1456-1457 (anti-antigènes nucléaires solubles) et conditions de recherche des anti-SSA en l'absence d'antinucléaires.
- Price EJ, Benjamin S, Bombardieri M, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of adult and juvenile onset Sjögren disease. Rheumatology (Oxford). 2025;64(2):409-439.
- Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017;69(1):35-45.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1139 (25-OH-vitamine D) et 1828 (anticorps antitransglutaminase IgA), conditions de prise en charge.