Syndrome inflammatoire biologique inexpliqué (CRP élevée persistante sans point d'appel)
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierBilan de première intention (adulte)
Bilan biologique
- NFS avec frottis sanguin
- CRP (contrôle)
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie
- Calcémie
- ASAT
- ALAT
- Gamma-GT
- Phosphatases alcalines
- Bilirubine
- Ferritinémie
- TSH
- Facteur rhumatoïde
- Anticorps antinucléaires
- Sérologie VIH
- ECBU
- Électrophorèse des protéines sériques (60 ans ou plus avec douleurs osseuses, fracture, anémie, hypercalcémie ou insuffisance rénale)si besoinreco. étrangèrePatient de 60 ans ou plus avec douleurs osseuses persistantes (surtout lombaires) ou fracture inexpliquée : le NICE recommande NFS, calcémie et électrophorèse des protéines pour chercher un myélome [2]. Les lymphomes et le myélome font partie des causes hématologiques de fièvre prolongée [3].
- ANCA (si atteinte ORL, pulmonaire, rénale ou cutanée évocatrice de vascularite)si besoinreco. étrangèreSignes évocateurs de vascularite (ORL, pulmonaires, rénaux ou cutanés) : les ANCA font partie du jeu minimal d'examens de la fièvre prolongée de l'adulte [3].
- Hémocultures, au moins 3 séries espacées (si fièvre)si besoinreco. étrangèreFièvre (≥ 38,3 °C à plusieurs reprises) ou souffle cardiaque : au moins 3 séries d'hémocultures espacées font partie du bilan minimal de la fièvre prolongée [3]. Sans fièvre ni autre signe de réponse inflammatoire systémique, elles ne sont pas indiquées [4].
- IDR à la tuberculine (exposition, origine d'un pays de forte endémie, sueurs, toux, amaigrissement)si besoinContage, séjour ou origine en zone de forte endémie, signes généraux ou respiratoires : l'IDR ou l'IGRA fait partie du bilan minimal de la fièvre prolongée [3]. L'IGRA n'est remboursé en ville que dans des indications limitées (dont l'aide au diagnostic de tuberculose extrapulmonaire en contexte pluridisciplinaire) [5].
Imagerie
- Radiographie thoracique (face et profil)
- Échographie abdominale (ou scanner thoraco-abdomino-pelvien) : imagerie, hors biologie.
De quoi parle-t-on. L'inflammation d'origine inconnue se définit par des marqueurs inflammatoires élevés depuis plus de 3 semaines, sans fièvre > 38,3 °C, et sans explication malgré un jeu minimal d'examens [8]. La démarche est celle de la fièvre prolongée d'origine inconnue [8]. Une définition plus ancienne exigeait une CRP > 30 mg/L à plus de 3 reprises [3]. Il n'existe pas de recommandation française sur ce sujet ; la fiche s'appuie sur un consensus international d'experts (Delphi) et une revue récente de l'approche ambulatoire [3,8].
Avant tout examen : la clinique complète. Fièvre objectivée, antécédents, voyages et pays d'origine, médicaments, examen complet (souffle cardiaque, adénopathies, rate, articulations, peau, artères temporales) [3] ; la géographie et les voyages orientent les examens [8].
Pourquoi ces examens. C'est le jeu minimal recommandé pour la fièvre prolongée de l'adulte, transposable à l'inflammation sans fièvre : NFS, bilan métabolique avec calcémie et bilan hépatique, CRP, ferritine, TSH, facteur rhumatoïde, ANCA et anticorps antinucléaires ; hémocultures, analyse d'urines avec culture, VIH, IDR ou IGRA ; échographie abdominale et radiographie thoracique, ou scanner thoraco-abdomino-pelvien [3]. La ferritine très élevée (souvent > 2000 ng/mL) oriente vers une maladie de Still [3] ; la TSH vers une thyroïdite subaiguë de De Quervain, cause de fièvre et de syndrome inflammatoire [3].
Causes. Comparés aux fièvres prolongées, les patients avec une inflammation sans fièvre ont moins souvent une infection et plus souvent une vascularite ou un rhumatisme inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite) ; la démarche initiale reste la même [1]. Les grandes familles sont les infections, les maladies inflammatoires non infectieuses, les cancers et hémopathies (lymphomes surtout), les causes diverses ; jusqu'à 40 % des inflammations d'origine inconnue restent sans diagnostic [3,8].
Après 50 ans : penser à la maladie de Horton (et à la PPR). Une artérite à cellules géantes doit être envisagée devant tout syndrome inflammatoire isolé et persistant après 50 ans [6]. Chercher céphalées inhabituelles, signes visuels même transitoires, claudication de la mâchoire, hyperesthésie du cuir chevelu, artères temporales indurées, symptômes de pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) et signes généraux [6]. Une PPR accompagne l'artérite dans 30 à 50 % des cas [6] : voir la fiche « Pseudo-polyarthrite rhizomélique ».
Urgence. Signes visuels (flou, amaurose, diplopie) chez un patient suspect de maladie de Horton : la corticothérapie doit être débutée en urgence, éventuellement en ville, sans attendre les examens [6]. Dès que l'artérite est suspectée, le PNDS conseille de se rapprocher d'une filière de prise en charge rapide (« fast track ») de médecine interne ou de rhumatologie [6].
Quand adresser (médecine interne). Après ce jeu minimal, une TEP-TDM au 18F-FDG est l'examen le plus utile, surtout sans piste diagnostique [8] : adresser en médecine interne une inflammation persistante au-delà de 3 semaines restée inexpliquée après ce bilan (orientation déduite du consensus, qui ne fixe pas de parcours). Les traitements d'épreuve (corticoïdes, anti-inflammatoires, antibiotiques) sont réservés aux patients instables, après les investigations appropriées [8] ; autant que possible, différer tout traitement jusqu'au diagnostic, pour pouvoir le cibler [3]. Chez les patients restés sans diagnostic, l'évolution est souvent spontanément favorable (données des fièvres prolongées) [3].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician (2022) fait doser d'emblée VS et CRP (avis d'experts) et ajoute, devant une fièvre prolongée, les sérologies EBV, CMV, hépatites A, B et E et VIH ; elle signale qu'une LDH très élevée peut orienter vers un lymphome ou une leucémie [9]. La revue internationale de 2026 sur laquelle s'appuie cette fiche inclut aussi la VS dans le jeu minimal [3] ; en France, la VS n'a pas d'acte à la nomenclature [5] (autre nomenclature). Comme cette fiche, la revue américaine déconseille les antibiotiques d'épreuve, sauf neutropénie, immunodépression ou état critique [9].
Ne pas prescrire
- VS : aucun acte de vitesse de sédimentation dans la NABM (version 105) [5] ; au diagnostic d'une maladie de Horton, la CRP seule suffit, et le fibrinogène est préféré à la VS, qui varie avec l'anémie et les gammapathies [6].
- Examens non orientés en dehors du jeu minimal (par exemple marqueurs tumoraux ou sérologies multiples « pour voir ») : en dehors du protocole minimal, les autres tests ne doivent pas servir d'examens de dépistage [7] ; les demander selon les pistes cliniques.
Enfant : fièvre prolongée (5 jours ou plus) sans point d'appel
- Fièvre depuis 5 jours ou plus : chercher les signes de maladie de Kawasaki (conjonctivite bilatérale sans sécrétion, lèvres rouges et fissurées, langue framboisée, œdème ou rougeur des mains et des pieds, éruption, adénopathie cervicale) ; si suspicion, avis pédiatrique hospitalier le jour même.
Bilan biologique
- NFS
- CRP
- Bandelette urinaire
- ECBU (si bandelette positive : leucocytes ou nitrites)si besoinreco. étrangèreBandelette urinaire positive : l'infection urinaire est une cause fréquente de fièvre prolongée de l'enfant [10] ; l'analyse d'urines fait partie du bilan des fièvres sans point d'appel [11].
- Hémocultures (selon l'avis du pédiatre)si besoinreco. étrangèreBilan conduit avec un pédiatre : NICE place NFS, CRP, hémocultures et analyse d'urines dans le bilan d'une fièvre sans point d'appel avec un signe « orange », dont fait partie une fièvre de 5 jours ou plus [11].
Pas de recommandation française sur la fièvre prolongée de l'enfant ; la fiche s'appuie sur la recommandation NICE sur la fièvre de l'enfant de moins de 5 ans et sur une revue systématique des séries pédiatriques [10,11].
Durée et gravité. La durée de la fièvre ne prédit pas à elle seule une maladie grave, mais une fièvre de 5 jours ou plus doit faire chercher une maladie de Kawasaki [11]. Pour NICE, une fièvre de 5 jours ou plus est un signe « orange » (risque intermédiaire) : sans diagnostic, donner aux parents des consignes de surveillance, orales ou écrites (« filet de sécurité ») ou adresser à un pédiatre [11]. Les signes « rouges » imposent un avis pédiatrique urgent [11] (voir la fiche « Fièvre aiguë de l'enfant et du nourrisson sans point d'appel »).
Biologie du Kawasaki (non spécifique) : leucocytes normaux ou élevés à prédominance de neutrophiles, CRP élevée en phase aiguë ; hyponatrémie, hypoalbuminémie, transaminases élevées et leucocyturie aseptique sont possibles ; thrombocytose fréquente à partir de la deuxième semaine [12]. Un nourrisson de 6 mois ou moins est le plus exposé à une fièvre prolongée sans autre signe de Kawasaki, et au risque d'anomalies coronaires [12]. Un Kawasaki incomplet se discute avec un pédiatre, l'algorithme reposant sur l'avis d'experts [12].
Bilan de première intention. Chez l'enfant adressé au pédiatre pour une fièvre sans point d'appel avec un signe orange, NICE recommande une analyse d'urines, une NFS, une CRP et des hémocultures [11]. En ville, la NFS, la CRP et la bandelette urinaire (puis l'ECBU si elle est positive) suffisent à un premier tri ; le reste se décide avec le pédiatre (déduction des sources, pas de recommandation pour la ville).
Causes (18 séries, 1 638 enfants) : infections 51 % (dont 59 % bactériennes : ostéomyélite, tuberculose, bartonellose et infections urinaires dans les pays développés), connectivites et vascularites (« collagen vascular disease ») 9 %, cancers 6 %, autres causes non infectieuses 11 %, sans diagnostic 23 % [10]. Les enfants restés sans diagnostic ont le plus souvent guéri sans séquelle [10]. Les examens de seconde intention sont guidés par l'histoire clinique [10] et se décident avec le pédiatre.
Pour l'adulte, voir l'onglet « Bilan de première intention (adulte) ».
Ailleurs dans le monde : faute de recommandation française, cet onglet repose sur les recommandations britannique (NICE) et américaine (AHA) [11,12].
Ne pas prescrire
- Batterie de sérologies et d'auto-anticorps sans orientation : les causes sont si variées que les examens doivent d'abord être guidés par l'histoire clinique [10].
Sources
- Betrains A, Moreel L, Mulders-Manders CM, et al. Comparison of diagnostic spectrum between inflammation of unknown origin and fever of unknown origin: A systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2024;124:115-121.
- National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral (NG12). Mise à jour du 15 avril 2026 : recommandation 1.10.4 (myélome).
- Wright WF, Betrains A, Schoenau V, et al. State-of-the-Art Review: Contemporary Ambulatory Approach to Adult Fever of Unknown Origin. Clin Infect Dis. 2026;82(6):909-926.
- Riley LK, Rupert J. Evaluation of Patients with Leukocytosis. Am Fam Physician. 2015;92(11):1004-1011.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : absence d'acte « vitesse de sédimentation » ; acte 4103 (IGRA).
- Groupe d'étude français des artérites des gros vaisseaux (GEFA), filière FAI²R. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : artérite à cellules géantes (Horton). Haute Autorité de santé, janvier 2024.
- Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EMHA, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore). 2007;86(1):26-38.
- Wright WF, Stelmash L, Betrains A, et al. Recommendations for Updating Fever and Inflammation of Unknown Origin From a Modified Delphi Consensus Panel. Open Forum Infect Dis. 2024;11(7):ofae298.
- David A, Quinlan JD. Fever of Unknown Origin in Adults. Am Fam Physician. 2022;105(2):137-143.
- Chow A, Robinson JL. Fever of unknown origin in children: a systematic review. World J Pediatr. 2011;7(1):5-10.
- National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s: assessment and initial management (NG143). Publiée le 7 novembre 2019, mise à jour le 26 novembre 2021 ; recommandations 1.2.14, 1.2.25, 1.4.4, 1.5.10 et tableau 1 (feu tricolore).
- McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e999.