Suspicion de syndrome de Cushing (hypercortisolisme)

Endocrinologie-métabolisme · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Rare : moins de 1 % des diabétiques de type 2 non sélectionnés, 0 à 0,7 % des obèses dans les études récentes ^[1]

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Suspicion clinique : dépistage

Un test de première intention, choisi selon le contexte (voir la note)

Cortisol libre urinaire des 24 heures avec créatininurie (2 recueils)si besoinForme évidente ou sévère, sans insuffisance rénale ; utilisable sous œstrogènes ^[1,2].
Cortisolémie à 8 h après 1 mg de dexaméthasone pris entre 23 h et minuitsi besoinForme peu évidente, sans œstrogènes ni médicament modifiant le métabolisme de la dexaméthasone ^[1,2].
Cortisol salivaire de minuit (2 prélèvements, jours non consécutifs)si besoinQuand le freinage ou le CLU ne sont pas réalisables (pilule, insuffisance rénale) ^[1].

Qui explorer ^[1] : signes multiples et progressifs, surtout une répartition facio-tronculaire des graisses et des signes d'hypercatabolisme (peau fine, ecchymoses, vergetures pourpres larges, amyotrophie proximale, fractures ou ostéoporose) ; signes évoquant une corticothérapie chez un patient qui n'en prend pas ; maladie fréquente mais inhabituelle pour l'âge (HTA avant 40 ans, ostéoporose de l'homme de moins de 50 ans) ou qui progresse malgré un traitement bien conduit ; toute tumeur surrénalienne (voir la fiche « Incidentalome surrénalien »), tout adénome hypophysaire. Au moindre doute, avis spécialisé ^[1].

D'abord éliminer une corticothérapie par toute voie (orale, inhalée, cutanée, infiltrations…) avant tout dosage ^[1,2]. Voir la fiche « Traitement : corticothérapie prolongée ».

Un test de première intention, choisi selon le contexte ^[1] :

Cortisol libre urinaire (CLU) des 24 heures, avec créatininurie pour vérifier le recueil : forme évidente ou sévère, en l'absence d'insuffisance rénale même modérée. Au moins 2 recueils ^[2] (variabilité d'environ 50 %) ^[1]. Une valeur > 4 fois la normale affirme presque toujours le diagnostic ; une diurèse > 5 L l'élève artificiellement ^[1].
Freinage minute : 1 mg de dexaméthasone entre 23 h et minuit, cortisol entre 8 h et 9 h le lendemain ^[2]. Normal si cortisol < 50 nmol/L (1,8 µg/dL) ^[1,2]. Adapté aux formes peu évidentes, chez un patient sans œstrogènes ni traitement modifiant le métabolisme de la dexaméthasone ^[1].
Cortisol salivaire de minuit (2 prélèvements, des jours non consécutifs) : surtout quand le freinage ou le CLU ne sont pas réalisables ; peu gêné par la pilule ; seuil propre à chaque technique ^[1]. Prélèvement à domicile, envoi possible par la poste ^[2]. Hors nomenclature ^[3].

Résultat ^[1] : normal → pas d'autre test, sauf forte suspicion clinique (répéter alors, ou avis endocrinologique ^[2]) ; pathologique → répéter d'emblée un test de première intention, puis adresser à l'endocrinologue. Deux tests anormaux suffisent, sans test de deuxième ligne systématique. Résultats discordants ou limites → centre expert. Suspicion faible avec test normal : réévaluer à 6 mois si les signes progressent ^[2].

Pièges :

Œstrogènes (pilule, grossesse) : ils augmentent la transcortine (CBG) et le cortisol sanguin, d'où des faux positifs du freinage (50 % des femmes sous pilule) ^[1,2]. Arrêt 6 semaines avant le test pour l'Endocrine Society ^[2] ; la SFE note une baisse quasi complète après 4 semaines ^[1]. CLU et cortisol salivaire ne sont pas faussés par la CBG ^[1,2].
Métabolisme de la dexaméthasone : inducteurs du CYP3A4 (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, primidone, rifampicine, alcool) → faux positifs ; inhibiteurs (itraconazole, ritonavir, fluoxétine, diltiazem, cimétidine) → faux négatifs ^[2].
Insuffisance rénale : ne pas se fier au CLU (faussement normal dès une clairance < 60 mL/min) ; le freinage donne des faux positifs sous 60 mL/min/1,73 m² ; préférer le freinage (s'il freine, il élimine le diagnostic) ou le cortisol salivaire ^[1].
Travail de nuit : la plupart des travailleurs de nuit gardent un rythme diurne ; chez ceux dont le rythme est décalé, explorer après 7 jours sans travail de nuit ^[1].
Hypercortisolisme fonctionnel (« pseudo-Cushing ») : dépression et troubles psychiatriques, alcoolisme, obésité insulinorésistante, diabète, syndrome des ovaires polykystiques ; en cas de doute, réévaluer à distance ou après traitement de la cause, en centre spécialisé ^[1].

Urgence : un hypercortisolisme intense (CLU > 5 fois la normale et cortisol > 1 000 nmol/L) met en jeu le pronostic vital à court terme : adresser sans délai en centre expert ; pas de freinage dans ce contexte ^[1].

Ailleurs dans le monde : le consensus international de la Pituitary Society (2021) commence par le freinage minute, le CLU ou le cortisol salivaire selon les moyens locaux, avec 2 ou 3 recueils de CLU ou de salive, et préfère le freinage chez le travailleur posté ou devant une tumeur surrénalienne, un schéma proche de celui de la SFE et de l'Endocrine Society ^[1,2,4]. La Corée retient les mêmes tests et demande, comme le Japon, au moins deux tests complémentaires ^[5]. Le Japon commence par l'ACTH et le cortisol du matin avec le CLU, et emploie un freinage à 0,5 mg (seuil de 5 µg/dL, ou 3 µg/dL pour les formes frustes), en raison d'une corpulence plus faible et d'un cortisol plus facile à freiner dans sa population ^[5] (autre population). Une cohorte allemande de 377 patients adressés pour suspicion conforte les groupes à explorer définis en 2008 : 39 % de syndromes de Cushing dans ces groupes, 12 % en dehors ^[6]. Le cortisol salivaire, test de première intention pour l'Endocrine Society, la Pituitary Society et la Corée ^[2,4,5], est hors nomenclature en France ^[3].

Ne pas prescrire

Dépistage systématique chez un patient diabétique de type 2, obèse ou hypertendu sans signe évocateur : non recommandé (prévalence très faible, nombreux faux positifs) ^[1,2].
Cortisol sanguin ou ACTH au hasard (dont le cortisol de 8 h isolé) pour dépister un syndrome de Cushing : non recommandés ^[2].
17-cétostéroïdes urinaires : non recommandés ^[2].
ACTH et imagerie (hypophyse, surrénales) avant que l'hypercortisolisme ne soit confirmé : ce sont des examens étiologiques, à ne pas faire en dépistage ^[1,2].

Test anormal : confirmer et orienter

Après confirmation de l'hypercortisolisme (en lien avec l'endocrinologue)

ACTH plasmatique entre 8 h et 9 h, avec cortisolémie sur le même prélèvement (2 prélèvements)

Un test pathologique se répète d'emblée (même test ou autre test de première intention), puis le patient est adressé à l'endocrinologue ^[1].

Une fois l'hypercortisolisme confirmé, le diagnostic étiologique commence par l'ACTH, prélevée entre 8 h et 9 h, à au moins 2 reprises, avec un cortisol sur le même prélèvement ^[1] :

ACTH < 10 pg/mL à 2 reprises : origine surrénalienne ;
ACTH > 20 pg/mL à 2 reprises avec hypercortisolisme : syndrome de Cushing ACTH-dépendant ;
entre 10 et 20 pg/mL : test au CRH en milieu spécialisé ^[1].

Ce bilan étiologique (ACTH, imagerie, tests dynamiques) se fait en lien avec l'endocrinologue.

Ailleurs dans le monde : les sociétés coréenne et japonaise retiennent aussi l'ACTH du matin pour séparer les formes dépendantes et indépendantes de l'ACTH, en notant un chevauchement entre maladie de Cushing et formes surrénaliennes ^[5].