Suspicion de déficit immunitaire chez l’enfant
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Bilan biologique
- NFS (+/- frottis sanguin)
- Dosage pondéral des IgG – IgA – IgM
- Sérologies vaccinales (DTP, Haemophilus, Pneumocoque)non remboursé
- allo-hémagglutinines de groupesi besoinEnfant de plus de 24 mois : explore la production d'anticorps anti-polysaccharidiques.
- Sérologie VIHsi besoinPour écarter un déficit immunitaire acquis : le diagnostic d'infection à VIH est à évoquer à tout âge, même si la sérologie de la mère était négative en début de grossesse.
- CH50, complément hémolytique total (si méningite à méningocoque personnelle ou familiale, ou infection invasive à bactérie encapsulée)si besoinAntécédent personnel ou familial de méningite à méningocoque : le PNDS range l'exploration du complément parmi les examens possibles et remboursés en ville ; devant une infection invasive à bactérie encapsulée, il la place dans le bilan de seconde intention [2]. Aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician dose le complément dans le bilan initial de toute suspicion de déficit immunitaire de l'enfant : un CH50 normal écarte un déficit significatif, et la voie alterne (AH50) ne se dose que s'il est anormal (avis d'experts, 2013) [3]. En Australie, l'ASCIA (2025) dépiste un déficit du complément par C3, C4, CH50 et AH50 devant une infection bactérienne, surtout à Neisseria, une auto-immunité ou des angio-œdèmes récidivants [4].
Les signes d’alerte qui doivent faire évoquer et rechercher un déficit immunitaire héréditaire sont les suivants :
- des infections récurrentes des voies respiratoires hautes et basses : plus de 8 otites /an chez les moins de 4 ans ; plus de 4 otites /an chez les enfants de 4 à 6 ans ; plus de 1 otite /an après 6 ans [5]
- plus de 2 pneumonies par an ou > 2 sinusites/an
- des infections sévères avec des germes de type pneumocoque, haemophilus, neisseria : un seul épisode de méningite ou sepsis se doit d’être exploré ;
- des infections à bactéries pyogènes récurrentes (cutanée, invasive, tissulaire etc…) ;
- des infections récurrentes avec le même type de pathogène ;
- des infections inhabituelles et/ou d’évolution inhabituelle : infection par un germe opportuniste, diarrhée infectieuse persistante, muguet ou candidose cutanée récidivante ;
- une cassure de la courbe staturo-pondérale, et/ou une diarrhée persistante ;
- autres signes : eczéma, auto-immunité (par exemple, cytopénie auto-immune), inflammation chronique ou lympho-prolifération (adénopathies et hépato-splénomégalie).
- la présence d’antécédents familiaux de déficit immunitaire ou des mêmes signes cliniques
Dans cette situation un avis spécialisé est recommandé [1]
À savoir. Le PNDS précise que la formule leucocytaire s'interprète en valeur absolue et selon l'âge ; une neutropénie isolée < 500/mm3, une lymphopénie, une anémie ou thrombopénie (auto-immunité, syndrome d'Aldrich si plaquettes petites) et des corps de Jolly (asplénie) sont à rechercher [2]. Les IgG sont ininterprétables avant 3 à 4 mois (IgG maternelles) ; l'électrophorèse des protéines n'est pas utile chez l'enfant [2]. Les rhinites virales récurrentes isolées, les pyélonéphrites et les érysipèles récidivants ne sont pas évocateurs d'un déficit immunitaire [2]. En cas d'antécédent personnel ou familial de méningite à méningocoque, le PNDS indique que l'exploration du complément (C3, C4, CH50, AP50) est disponible et remboursée [2]. Un déficit isolé en IgG4 n'est pas un déficit immunitaire [5].
Divergences :
- seuils d'infections ORL et pulmonaires : le support de formation de P. Frange (2019, repris à l'identique en 2025) retient > 8 otites/an avant 4 ans, > 4 de 4 à 6 ans, > 1 après 6 ans, et > 2 pneumopathies ou sinusites/an [5,6] ; le PNDS (centre de référence CEREDIH, décembre 2022, mis en ligne par la HAS en 2023 sans validation de la HAS) retient > 6-8 otites/an avant 4 ans, > 2-4 otites/an après 4 ans, > 2 sinusites ou 1 pneumonie/an, ou plus de 5 antibiothérapies/an [2] ;
- sous-classes d'IgG : le PNDS indique qu'elles ne sont pas interprétables avant 18 à 24 mois et ne sont « pas un examen à prescrire en première intention », mais indiquées en cas de manifestations infectieuses récurrentes malgré un taux d'IgG normal [2] ; elles figurent donc dans le bilan de seconde ligne, alors que le support de P. Frange les place en première intention après 18 mois [5,6] ;
- sérologies vaccinales : P. Frange cite DTP, Haemophilus, pneumocoque [5] ; le PNDS juge suffisantes les sérologies tétanos, Haemophilus et pneumocoque, note que seule la sérologie tétanos est remboursée en ville, et que la sérologie pneumococcique « globale » est d'intérêt très limité (la réponse par sérotype est d'accès limité) [2].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician fait entrer le test VIH et le dosage du complément dans le bilan initial de toute suspicion, et fait doser l'albumine quand les immunoglobulines sont basses, pour reconnaître une perte rénale ou digestive de protéines (avis d'experts, 2013) [3] ; d'où l'option « CH50 », dans les indications du PNDS [2]. En Australie, l'ASCIA confie au généraliste et au pédiatre la NFS et le dosage des IgG, IgA et IgM, place le test VIH et le phénotypage lymphocytaire au second niveau devant une suspicion de déficit cellulaire, et fait évaluer les réponses vaccinales (tétanos, pneumocoque) le plus souvent avec l'immunologue (2025) [4] (autre organisation des soins). Le protocole européen de l'ESID destiné aux non-immunologistes rappelle que la formule leucocytaire et le dosage des immunoglobulines repèrent la plupart des déficits sévères, dont le déficit immunitaire combiné sévère [7]. Le dépistage néonatal du déficit immunitaire combiné sévère est recommandé aux États-Unis depuis 2010 [3] et organisé en Australie [4] ; le Royaume-Uni ne le recommande pas, faute de données sur les faux positifs et la charge des laboratoires (revue de 2025) [8], et le PNDS français l'annonçait « prochainement » en 2022 [2] (choix d'organisation du dépistage).
Ne pas prescrire
- Électrophorèse des protéines sériques : inutile chez l'enfant pour le diagnostic d'une hypogammaglobulinémie, compte tenu des variations des IgG, IgA, IgM au cours de l'enfance [2].
- Dosage des IgG avant 3 à 4 mois : reflète les IgG maternelles et n'est pas interprétable [2].
- Multiplier les sérologies vaccinales : tétanos, Haemophilus et pneumocoque suffisent [2].
- Dosage isolé des IgG4 : un déficit isolé en IgG4 n'est pas un déficit immunitaire [5].
En cas de bilan de première ligne normal
Bilan biologique
- Dosage des sous-classes d’IgG (IgG1 – IgG2 – IgG3 – IgG4), après 18 à 24 mois, en cas d'infections récurrentes malgré des IgG normales
- Allo-hémagglutinines de groupe
- Frottis sanguin
- Exploration du complément (CH50)
- Exploration du complément (AP50)non remboursé
- IgE totalesnon remboursé
- Phénotypage lymphocytaire T, B, NKsi besoinExamen de seconde intention du PNDS en cas de lymphopénie isolée contrôlée, d'hypogammaglobulinémie au-delà de 3 mois, de sérologies basses ou nulles après une infection documentée, ou de défaut isolé de production d'anticorps vaccinaux contrôlé 4 à 6 semaines après rappel [2] ; P. Frange le propose si les immunoglobulines, les sous-classes d'IgG ou les allo-hémagglutinines sont anormales [5,6]. Il est coté comme la numération des lymphocytes par cytométrie en flux (CD3, CD4, CD8…), acte 1122 [9]. La NABM ne nomme que les sous-populations lymphocytaires T (acte 1122) : la cotation des lymphocytes B et NK dépend du laboratoire.
La définition d’un DIH est avant tout clinique : ne pas éliminer un DIH devant la normalité des examens immunologiques
La recherche d’un DIH ne doit pas faire oublier d’autres facteurs favorisants les infections itératives/sévères :
- facteurs anatomiques (reflux gastro-oesophagien, hypertrophie des végétations adénoïdes, brèche ostéo-méningée…)
- déficits immunitaires acquis (VIH, traitements immunosuppresseurs…)
Dans cette situation, un avis spécialisé est recommandé [1]
Précisions du PNDS (seconde intention). Le bilan est complété par un phénotypage lymphocytaire T, B et NK si les examens de première intention montrent une lymphopénie isolée contrôlée, une hypogammaglobulinémie au-delà de 3 mois, des sérologies basses après infection documentée ou un défaut isolé de réponse vaccinale contrôlé 4 à 6 semaines après rappel [2]. Les tests d'oxydation des polynucléaires sont réservés aux infections bactériennes avec IgG et IgE normales, le complément (C3, C4, CH50, AP50) aux infections invasives à bactéries encapsulées ; ces examens sont décidés par le centre de compétence [2]. Si les tests simples de ville sont normaux, le PNDS recommande d'adresser à un centre de compétence ou de référence pour un bilan plus spécifique [1].
Divergences :
- sous-classes d'IgG : bilan de seconde ligne selon le PNDS [2] ; première ligne après 18 mois selon P. Frange [5,6] ;
- complément : le PNDS indique que le CH50 et l'AP50 sont remboursés [2], alors que seul le CH50 figure à la nomenclature des actes de biologie [9].
Ailleurs dans le monde : la revue de l'American Family Physician ne dose la voie alterne du complément (AH50) que si le CH50 est anormal (avis d'experts) [3], alors que l'ASCIA australienne fait doser d'emblée C3, C4, CH50 et AH50 [4]. L'ASCIA réserve à l'immunologue l'étude des lymphocytes B et les tests de fonction des polynucléaires (NBT, DHR) [4].
Sources
- CEREDIH. Synthèse à destination du médecin traitant : PNDS Déficits immunitaires héréditaires. Avril 2023.
- Centre de référence constitutif des déficits immunitaires héréditaires (CEREDIH). PNDS Déficits immunitaires héréditaires de l'adulte et de l'enfant. Décembre 2022, mise en ligne HAS 2023 (non validé par la HAS).
- Reust CE. Evaluation of primary immunodeficiency disease in children. Am Fam Physician. 2013;87(11):773-778.
- Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA). Primary Immunodeficiencies (PID) Clinical Update. ASCIA Information for health professionals, 2025.
- Quand penser à un déficit immunitaire primitif de l’enfant ?
- Frange P. Quand penser à un déficit immunitaire primitif de l'enfant ? DES/DESC de maladies infectieuses, séminaire de mars 2025 (diaporama, CHU Necker-Enfants malades).
- de Vries E; European Society for Immunodeficiencies (ESID) members. Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update. Clin Exp Immunol. 2012;167(1):108-19.
- UK National Screening Committee. Severe combined immunodeficiency (SCID) : recommandation sur le dépistage néonatal (dernière revue en novembre 2025).
- Caisse nationale de l’assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : acte 1122 et liste des actes actifs.
- ÉVOQUER ET DIAGNOSTIQUER UN DÉFICIT IMMUNITAIRE HÉRÉDITAIRE