Stéatose hépatique métabolique (MASLD) : rechercher une fibrose avancée
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierStéatose ou terrain à risque : bilan initial
Bilan biologique à jeun
- ASAT
- ALAT
- NFS avec plaquettes
- Glycémie à jeun
- EAL
- HbA1c (si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L)si besoinGlycémie à jeun ≥ 1,26 g/L : diabète, HbA1c et prise en charge diabétologique (grade A1) [1].
- Ferritinémiesi besoinUne ferritine > 1 000 µg/L ou un CST > 45 % fait rechercher une autre maladie que la stéatopathie métabolique [1]. Cytolyse : bilan étiologique de la fiche « Élévation des transaminases ».
- Coefficient de saturation de la transferrinesi besoinUne ferritine > 1 000 µg/L ou un CST > 45 % fait rechercher une autre maladie que la stéatopathie métabolique [1]. Cytolyse : bilan étiologique de la fiche « Élévation des transaminases ».
- Créatininémie avec DFGsi besoinreco. étrangèreRecherche d'une maladie rénale associée : créatinine, albuminurie et DFG figurent parmi les examens des comorbidités, au diagnostic et au suivi [2]. Diabétique : voir la fiche « Diabète de type 2 ».
- Rapport albuminurie/créatininuriesi besoinreco. étrangèreRecherche d'une maladie rénale associée : créatinine, albuminurie et DFG figurent parmi les examens des comorbidités, au diagnostic et au suivi [2]. Diabétique : voir la fiche « Diabète de type 2 ».
- Calculer le FIB-4 = âge (ans) × ASAT (UI/L) / [plaquettes (G/L) × √ALAT (UI/L)].
Chez qui chercher une fibrose. Pas de dépistage en population générale [2]. Rechercher une stéatopathie avec fibrose chez [2] :
- le diabétique de type 2 ;
- la personne avec obésité abdominale et au moins un autre facteur de risque métabolique ;
- la personne dont les enzymes hépatiques sont perturbées.
Pour l'AFEF, la fibrose doit être évaluée chez tout patient ayant au moins un facteur de risque métabolique, surtout le diabétique de type 2 [1]. Une stéatose de découverte fortuite (échographie) appelle la même démarche [2].
Définition : la MASLD associe une stéatose à au moins un facteur de risque cardiométabolique, sans autre cause [2]. Facteurs de risque : IMC ≥ 25 kg/m² ou tour de taille ≥ 94 cm (homme) / 80 cm (femme) ; prédiabète ou diabète ; triglycérides ≥ 1,7 mmol/L ; HDL ≤ 1,0 mmol/L (homme) / 1,3 mmol/L (femme) ; PA ≥ 130/85 mmHg, ou traitement correspondant [2]. Au-delà de 20 g/j d'alcool (femme) ou 30 g/j (homme), on parle de MetALD ; au-delà de 50 g/j (femme) ou 60 g/j (homme), de maladie alcoolique du foie [2]. Noter la quantité, le mode et l'histoire de la consommation d'alcool [2].
Penser à autre chose devant une cholestase, une cytolyse > 10 N, une ferritine > 1 000 µg/L, un CST > 45 % ou l'absence de terrain métabolique [1]. Penser aussi aux stéatoses médicamenteuses (corticoïdes, tamoxifène, inhibiteurs calciques, amiodarone, œstrogènes, tétracyclines, antirétroviraux) [1]. Des transaminases normales n'excluent pas une forme sévère [1]. Une cytolyse impose d'éliminer les autres hépatopathies chroniques [1] : voir la fiche « Élévation des transaminases ».
Glycémie et lipides : glycémie à jeun et bilan lipidique font partie du bilan (grade A1) [1]. Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/L : prédiabète, glycémie de contrôle annuelle [1]. L'HbA1c n'est pas recommandée en première intention pour dépister un trouble glycémique [1]. Une perturbation modérée du bilan hépatique ne contre-indique pas les statines [1].
Puis : calculer le FIB-4 et lire l'onglet suivant.
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'AASLD (2023) déconseille aussi le dépistage en population générale, mais ajoute aux personnes chez qui rechercher une fibrose avancée celles qui ont un antécédent familial de cirrhose ou une consommation d'alcool plus que légère ; les apparentés au premier degré d'un patient atteint de cirrhose sur stéatohépatite ont un risque de fibrose avancée multiplié par 12 [3]. Au Royaume-Uni, le NICE rappelle qu'un bilan hépatique de routine ne suffit pas à écarter une MASLD et propose, chez l'enfant ou l'adolescent diabétique de type 2 ou porteur d'un syndrome métabolique, une échographie hépatique, répétée tous les 3 ans si elle est normale [4].
Ne pas prescrire
- Dépistage de la stéatose en population générale : non conseillé [2]
- Quantifier la stéatose (IRM, etc.) : non recommandé [1]
- Hyperglycémie provoquée par voie orale ou insulinémie à jeun (HOMA-IR) en pratique courante : non indiquées selon l'AFEF [1] (l'EASL les juge envisageables, recommandation faible [2])
- Transaminases ou marqueur sanguin pour diagnostiquer une NASH : aucune méthode non invasive validée [1]
FIB-4 : interpréter et orienter
Deuxième étape, si FIB-4 ≥ 1,30 (≥ 2,0 après 65 ans)
- Élastométrie hépatique (FibroScan ou élastographie d'un échographe) en première option (hors biologie).
- FibroTest ou FibroMètre (si l'élastométrie n'est pas accessible)si besoinnon rembourséMarqueur sanguin spécialisé en seconde intention, en alternative à l'élastométrie, si le FIB-4 n'exclut pas une fibrose avancée [1].
FIB-4 bas : < 1,30 (< 2,0 après 65 ans) : faible risque de fibrose avancée [1,2]. Suivi en ville, FIB-4 à refaire tous les 1 à 3 ans selon l'EASL [2] ; tous les 3 ans selon l'AFEF, tous les 2 ans en cas de facteur de progression (plus de 50 ans, diabète, HTA, syndrome métabolique, cytolyse) [1]. Le FIB-4 laisse passer environ 10 % des fibroses avancées et fonctionne mal avant 35 ans [2].
FIB-4 de 1,30 à 2,67 (zone grise) : deux options [2].
- Élastométrie : conseillée si le FIB-4 est proche de 2,67 ou le terrain à haut risque.
- Un an d'hygiène de vie et de prise en charge cardiométabolique renforcée, puis nouveau FIB-4 ; élastométrie s'il reste élevé.
L'AFEF propose, elle, un avis hépatologique ou un test de seconde ligne dès la zone grise [1].
FIB-4 > 2,67 : une seule méthode ne suffit pas pour affirmer une hépatopathie chronique avancée ; la confirmer par l'autre type de méthode, élastométrie après un marqueur sanguin et inversement (grade B2) [1]. Adresser à l'hépato-gastro-entérologue si la seconde méthode confirme une possible fibrose avancée (grade B1) [1].
Seuils de seconde ligne pour exclure ou suspecter une fibrose avancée :
- FibroScan : < 7,9 et > 9,6 kPa pour l'AFEF [1] ; 8 et 12 kPa pour l'EASL [2]. Inflammation, cholestase, insuffisance cardiaque et repas récent surestiment la dureté du foie [1].
- FibroTest < 0,49 ou FibroMètre < 0,38 : fibrose avancée écartée [1]. Ils ne sont pas remboursés dans cette indication [5].
- ELF : alternative à l'élastométrie pour l'EASL [2], mais il n'a pas d'acte à la NABM [5].
Le NAFLD Fibrosis Score ne s'utilise pas chez le diabétique : environ 80 % des diabétiques tombent en zone grise ou au-dessus (grade B1) [1].
Cirrhose : dépistage du carcinome hépatocellulaire tous les 6 mois par échographie-Doppler, ou imagerie en coupe si l'obésité gêne l'échographie [1]. L'EASL autorise à y associer l'alpha-fœtoprotéine chez les patients à haut risque [2]. Sans fibrose sévère (< F3), pas de surveillance du carcinome hépatocellulaire ; en cas de fibrose F3, au cas par cas [2].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician (2026) et l'AASLD retiennent la même stratégie en deux temps, FIB-4 puis élastométrie, l'AASLD admettant le test ELF en deuxième ligne quand l'élastométrie est peu accessible [3,6]. Le NICE propose, lui, le test ELF pour rechercher une fibrose avancée chez toute personne atteinte de MASLD (fibrose avancée retenue à partir de 10,51) et ne mentionne pas le FIB-4 [4] ; ce test n'a pas d'acte à la NABM [5] (autre stratégie, test non remboursé en France). Au Japon, plusieurs marqueurs sanguins de fibrose sont disponibles (collagène de type IV 7S, M2BPGi, autotaxine, ELF), et des plaquettes < 200 000/µL ou des transaminases durablement élevées figurent, à côté du FIB-4 et de ces marqueurs, parmi les critères pour adresser à l'hépato-gastro-entérologue [7] (offre d'examens différente).
Ne pas prescrire
- FibroTest, FibroMètre ou élastométrie en première intention : commencer par un marqueur sanguin simple comme le FIB-4 (grade B2) [1,2] ; les scores brevetés ne sont pas remboursés hors hépatite C [5]
- NAFLD Fibrosis Score chez le diabétique : ne pas l'utiliser [1]
- Ponction-biopsie hépatique en routine : à réserver aux cas où elle change la prise en charge (doute sur une autre cause traitable, doute sur une cirrhose, essai thérapeutique) [1]
Suivi d'une stéatose sans fibrose avancée
Tous les 1 à 3 ans (voir la note)
- ASAT
- ALAT
- NFS avec plaquettes (nouveau FIB-4)
Tous les ans en cas de prédiabète
- Glycémie à jeunsi besoinPrédiabète (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/L) : contrôle annuel de la glycémie à jeun [1].
Rythme : fibrose minime ou modérée (équivalent F0-F2) : évaluation non invasive tous les 3 ans, tous les 2 ans s'il existe un facteur de progression (plus de 50 ans, diabète, HTA, syndrome métabolique, cytolyse) [1]. FIB-4 bas : à refaire tous les 1 à 3 ans selon l'EASL [2]. Fibrose avancée (F3-F4) : évaluation annuelle ; cirrhose : suivi semestriel, avec l'hépatologue [1].
Comorbidités : réévaluer à intervalles réguliers les comorbidités associées (diabète, dyslipidémie, HTA, maladie rénale, apnées du sommeil) et le risque cardiovasculaire [2]. Les dépistages des cancers extrahépatiques suivent les recommandations habituelles [1,2].
Alcool : à déconseiller, surtout en cas de consommation modérée ou forte ; arrêt complet et définitif en cas de fibrose avancée ou de cirrhose [2].
Ailleurs dans le monde : l'AASLD refait le FIB-4 tous les 1 à 2 ans en cas de prédiabète, de diabète de type 2 ou d'au moins deux facteurs de risque métabolique [3], un rythme plus serré que ceux exposés plus haut ; le NICE refait le test ELF tous les 3 ans chez l'adulte et tous les 2 ans chez l'enfant et l'adolescent tant que le score reste inférieur à 10,51 [4].
Ne pas prescrire
- Élastométrie ou scores de fibrose répétés chaque année chez un patient F0-F2 : un intervalle de 2 à 3 ans suffit [1]
Sources
- Association française pour l'étude du foie (AFEF). Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-invasif des maladies chroniques du foie (coord. V. de Lédinghen). Juillet 2020. Chapitre 4 : stéatopathie métabolique (J. Boursier).
- European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542 (PMID 38851997) ; co-publié dans Obes Facts. 2024;17(4):374-444.
- Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, Abdelmalek MF, Caldwell S, Barb D, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023;77(5):1797-1835.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD): assessment and management. NICE guideline NG49, publiée le 6 juillet 2016, dernière mise à jour le 31 juillet 2026 (recommandations 1.1 à 1.3).
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1000 à 1002 (scores biologiques de fibrose hépatique) ; absence d'acte pour le test ELF.
- Ohri S, Waterman E, Quiñones AR. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2026;113(6):578-585.
- Akuta N, Kogiso T, Ikejima K, Otsuka M, Kawaguchi T, Kawanaka M, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) 2026 (Japanese Society of Gastroenterology, Japan Society of Hepatology). J Gastroenterol. 2026;61(6):693-710.