Arthrite ou douleurs ostéo-articulaires de l'enfant
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierSigne de gravité : adresser en urgence
- Pas de bilan en ville : urgences pédiatriques le jour même.
- Monoarthrite très douloureuse et fébrile (arthrite septique) ; fièvre avec éruption ou altération de l'état général. Cytopénie ou douleurs osseuses associées (hémopathie) : avis spécialisé sans délai.
Arthrite septique : devant une atteinte d'une seule articulation, c'est le premier diagnostic à envisager ; la fièvre est ou a été présente, l'atteinte est récente (moins de 2 semaines), la douleur et l'impotence sont marquées : ponction-lavage articulaire en milieu orthopédique et antibiothérapie [1]. La clé du diagnostic « Arthrite de l'enfant » des filières maladies rares oriente cette situation vers les urgences pédiatriques (hémoculture, ponction articulaire) [3].
Hémopathie maligne (leucémie aiguë, lymphome) et neuroblastome font partie des diagnostics différentiels de l'arthrite de l'enfant, avec une atteinte plutôt métaphysaire dans les hémopathies [1]. Cytopénies, même relatives, douleurs osseuses ou anomalies du frottis font demander un frottis et discuter un myélogramme [1,3]. La leucémie aiguë lymphoblastique est une cause relativement fréquente de douleurs musculosquelettiques de l'enfant et peut s'accompagner d'AAN positifs [4].
Fièvre avec arthrite et éruption, atteinte digestive ou altération de l'état général : maladie de Still (forme systémique d'AJI), maladie de Kawasaki, purpura rhumatoïde ; la forme systémique peut se compliquer d'un syndrome d'activation macrophagique qui met en jeu le pronostic vital [1,3].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician retient en faveur d'une arthrite septique plutôt que d'une synovite transitoire une fièvre > 38,5 °C, un refus d'appui, une VS > 40 mm à la première heure, des leucocytes > 12 G/L ou une CRP > 20 mg/L, et fait ponctionner l'articulation en urgence (avis d'experts, 2015) [5], ce qui rejoint l'orientation aux urgences le jour même.
Arthrite (gonflement, boiterie, raideur) sans signe de gravité
Bilan biologique
- NFS avec frottis sanguin
- CRP
- Anticorps antinucléaires (arthrite depuis 6 semaines ou plus)si besoinArthrite chronique (6 semaines ou plus) : les AAN repèrent les AJI à risque d'uvéite antérieure chronique, surtout avant 6 ans ; ils sont positifs dans 75 % des oligoarthrites [1,3].
- Créatininémiesi besoinSuspicion d'AJI : examens du bilan diagnostique du PNDS [1].
- ASATsi besoinSuspicion d'AJI : examens du bilan diagnostique du PNDS [1].
- ALATsi besoinSuspicion d'AJI : examens du bilan diagnostique du PNDS [1].
- LDH (si cytopénie, douleurs osseuses ou altération de l'état général)si besoinUne élévation franche des LDH doit faire évoquer une pathologie maligne ; une élévation modérée est possible dans la forme systémique d'AJI [1].
- Facteur rhumatoïdesi besoinArthrite chez un enfant de plus de 6 ans, surtout polyarticulaire : identification de la polyarthrite rhumatoïde juvénile (forme avec facteur rhumatoïde) [1,3]. Un facteur rhumatoïde n'est retenu comme positif (classification ILAR) que s'il l'est à au moins 2 reprises, à au moins 3 mois d'intervalle, pendant les 6 premiers mois de la maladie [6].
- Anticorps anti-CCPsi besoinArthrite chez un enfant de plus de 6 ans, surtout polyarticulaire : identification de la polyarthrite rhumatoïde juvénile (forme avec facteur rhumatoïde) [1,3]. Un facteur rhumatoïde n'est retenu comme positif (classification ILAR) que s'il l'est à au moins 2 reprises, à au moins 3 mois d'intervalle, pendant les 6 premiers mois de la maladie [6].
- Sérologie de Lyme (si piqûre de tique en zone d'endémie)si besoinMonoarthrite ou oligoarthrite après piqûre de tique en zone d'endémie de borréliose [1,3]. Sans exposition ni signe d'examen, la sérologie ne se demande pas [7].
- TPsi besoinreco. étrangèreHémarthrose (épanchement hémorragique) ou hémophilie suspectée : une revue de l'American Family Physician juge alors un bilan de coagulation indiqué, le TCA étant allongé dans l'hémophilie (avis d'experts, 2015) [5].
- TCAsi besoinreco. étrangèreHémarthrose (épanchement hémorragique) ou hémophilie suspectée : une revue de l'American Family Physician juge alors un bilan de coagulation indiqué, le TCA étant allongé dans l'hémophilie (avis d'experts, 2015) [5].
Analyse d'urines
- Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)
Autre examen
- Si AJI suspectée ou AAN positifs chez un enfant de moins de 6 ans : examen ophtalmologique à la lampe à fente rapide.
Définition. L'AJI est une arthrite débutant avant 16 ans et évoluant depuis au moins 6 semaines sans cause reconnue (infectieuse, tumorale ou autre) ; y penser devant un gonflement articulaire, une gêne d'horaire inflammatoire (douleur en fin de journée et la nuit) avec dérouillage matinal, ou une lombalgie, une talalgie, une fessalgie inflammatoire [1]. La clé du diagnostic propose en soins primaires NFS, CRP et, en cas de doute, échographie-doppler articulaire ; les AAN et l'examen ophtalmologique à la lampe à fente devant une arthrite de 6 semaines ou plus [3].
Le diagnostic d'AJI se pose en lien avec un centre de référence ou de compétence en rhumatologie pédiatrique [1] : adresser rapidement réduit l'errance diagnostique, les gestes invasifs et les séquelles [1]. Bilan diagnostique du PNDS : hémogramme, VS, CRP, AAN, créatininémie, transaminases, bandelette urinaire ; facteur rhumatoïde et anti-CCP après 6 ans [1]. La biologie montre une inflammation d'intensité variable, parfois absente : un bilan normal n'élimine pas une AJI [1].
Uvéite : avant 6 ans, surtout chez le très jeune enfant avec AAN, le risque d'uvéite chronique impose un examen à la lampe à fente rapide, puis tous les 3 mois pendant les 5 premières années ; cette uvéite est indolore, sans œil rouge, et peut mener à la cécité si elle n'est pas dépistée [1].
Monoarthrite : outre l'arthrite septique et l'arthrite réactionnelle (dont la maladie de Lyme), le PNDS cite parmi les diagnostics différentiels un épanchement hémorragique après un choc violent ou dû à une maladie hémorragique constitutionnelle [1].
- arthrite aiguë ou subaiguë de moins de 3 à 6 semaines sans fièvre : arthrite virale, arthrite de Lyme, arthrite réactionnelle ; éliminer une arthrite septique si l'articulation est rouge et chaude ;
- purpura avec arthrite ou œdème et douleurs abdominales : purpura rhumatoïde, rechercher une protéinurie ;
- enthésites, atteinte rachidienne ou sacro-iliaque : spondylarthropathie juvénile, avec ou sans MICI (regarder la courbe de croissance) ;
- infections récurrentes : évoquer un déficit immunitaire [3].
Le PNDS ne propose le facteur rhumatoïde et les anti-CCP qu'après 6 ans [1]. Les anti-CCP ne sont pris en charge que pour le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde [8] ; la forme polyarticulaire avec facteur rhumatoïde est la « polyarthrite rhumatoïde juvénile » [1]. Une polyarthrite avant 8 ans avec FR et anti-CCP positifs peut être une maladie monogénique (avis expert) [1].
Ailleurs dans le monde : la même revue fait demander NFS avec formule, VS et CRP quand on suspecte une infection, une arthrite inflammatoire ou une tumeur, cite l'ASLO devant un rhumatisme articulaire aigu, juge un bilan de coagulation indiqué devant une hémophilie ou un épanchement hémorragique, et rappelle que les AAN ne servent ni à poser ni à écarter le diagnostic d'arthrite juvénile (avis d'experts, 2015) [5] ; d'où l'option « TP, TCA ». Le NICE rappelle que la piqûre de tique passe souvent inaperçue et fait évoquer une maladie de Lyme devant une arthrite d'une ou plusieurs articulations, parfois fluctuante et migratrice, avec une ELISA puis un immunoblot si elle est positive ou douteuse (2018) [9] (critère d'exposition différent de celui de l'option « Sérologie de Lyme »). L'ACR et l'Arthritis Foundation dépistent l'uvéite tous les 3 mois chez l'enfant à haut risque (certaines formes d'AJI avec AAN positifs, début avant 7 ans, évolution de 4 ans au plus), tous les 6 à 12 mois sinon (recommandation conditionnelle, preuves de très faible qualité, 2019) [10] ; le PNDS garde le rythme de 3 mois pendant les 5 premières années, puis de 6 mois jusqu'à la 7e année [1].
Ne pas prescrire
- HLA-B27 en première intention : à discuter avec le centre expert ; il ne permet ni d'affirmer ni d'infirmer une AJI avec enthésite (présent chez 70 % des malades mais aussi chez 6 à 10 % de la population caucasienne) [1].
- VS : n'est plus inscrite à la nomenclature [8].
- Ferritine glycosylée : sans intérêt hors protocole de recherche pour le diagnostic de maladie de Still (ni sensible ni spécifique) [1].
- HLA-B27 en dehors d'une suspicion clinique de spondyloarthropathie juvénile (arthrite avec enthésite, lombofessalgie inflammatoire, sacro-iliite, uvéite antérieure aiguë, antécédent familial) : faible valeur de dépistage, 5 à 10 % des Nord-Américains en bonne santé étant porteurs [7].
- Sérologie de Lyme devant des symptômes ostéo-articulaires sans exposition (zone d'endémie, piqûre de tique) ni signe d'examen : risque de faux positifs et de traitements inutiles [7].
Douleurs des membres typiques de « douleurs de croissance »
- Aucun examen biologique ni d'imagerie si le tableau est typique.
Les « douleurs de croissance » sont la première cause de douleurs musculosquelettiques de l'enfant [2]. Tableau typique : douleur non articulaire, presque toujours bilatérale, des jambes, des mollets, des cuisses ou des creux poplités ; en fin de journée ou la nuit, réveillant parfois l'enfant ; disparition complète le matin ; examen clinique normal, sans signe inflammatoire ; évolution par épisodes avec des intervalles libres [2]. Le diagnostic est clinique : aucun examen de laboratoire n'est sensible ni spécifique, et un tableau typique ne justifie aucun examen biologique ni d'imagerie [2]. Le pronostic est bon, les crises disparaissant le plus souvent à l'adolescence [2].
Tableau atypique : ne pas retenir ce diagnostic sans chercher une autre cause [2] ; tout écart au tableau typique compte (douleur unilatérale ou articulaire, encore présente le matin, signe objectif à l'examen). Les enfants atteints d'AJI se présentent surtout par une boiterie ou un gonflement articulaire, rarement par une douleur isolée [4]. Douleurs osseuses avec cytopénie : penser à une hémopathie (voir le premier onglet) [1,3].
Ailleurs dans le monde : la revue de l'American Family Physician rappelle que 10 à 40 % des enfants en bonne santé ont des anticorps antinucléaires, dont le dosage ne sert ni à poser ni à écarter le diagnostic d'arthrite juvénile (2015) [5].
Ne pas prescrire
- Anticorps antinucléaires « pour dépister » une maladie rhumatismale devant des douleurs des membres : test très peu spécifique (fréquemment positif à titre faible chez l'enfant sain), sans aucune valeur pour affirmer ou exclure une AJI ; à réserver à la question du lupus [4].
- Facteur rhumatoïde, anti-CCP devant des douleurs sans arthrite ou chez l'enfant de moins de 6 ans : le PNDS ne les propose qu'après 6 ans, dans le bilan d'une arthrite [1].
- Bilan biologique ou imagerie (radiographies, scintigraphie) devant des douleurs de croissance typiques [2].
- Anticorps antinucléaires en dépistage sans signe spécifique de maladie rhumatismale : jusqu'à 20 % des sujets sains sont positifs ; dans l'AJI, des AAN positifs signalent un risque d'uvéite mais ne servent pas à poser le diagnostic (recommandation canadienne Choosing Wisely) [7].
- Facteur rhumatoïde ou anti-CCP chez un enfant qui a des arthralgies sans arthrite à l'examen (épanchement, ou au moins 2 signes parmi chaleur, sensibilité, douleur à la mobilisation forcée, limitation) [7].
Sources
- Centre de référence RAISE, filière FAI²R. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Arthrites juvéniles idiopathiques. Décembre 2023, mis en ligne par la HAS le 7 février 2024 (non validé par la HAS) ; et sa synthèse à destination du médecin traitant.
- Uziel Y, Hashkes PJ. Growing pains in children. Pediatr Rheumatol Online J. 2007;5:5.
- Filière FAI²R, Filières de santé maladies rares. Les clés du diagnostic : Arthrite de l'enfant (Deslandre C, Cherqaoui B, Felten R, Richez C ; rédaction décembre 2022, mise en ligne juillet 2025).
- McGhee JL, Kickingbird LM, Jarvis JN. Clinical utility of antinuclear antibody tests in children. BMC Pediatr. 2004;4:13.
- Naranje S, Kelly DM, Sawyer JR. A Systematic Approach to the Evaluation of a Limping Child. Am Fam Physician. 2015;92(10):908-918.
- Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31(2):390-392.
- Lim L, McMillan T, Chédeville G, et al. Choosing Wisely: The Canadian Rheumatology Association Pediatric Committee's list of items physicians and patients should question. J Rheumatol. 2023;50(12):1610-1618.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : absence d'acte pour la VS ; actes 1453 (AAN), 1452 (FR), 1827 (anti-CCP).
- National Institute for Health and Care Excellence. Lyme disease. NICE guideline NG95, publiée le 11 avril 2018, mise à jour le 17 octobre 2018 (recommandations 1.1 et 1.2).
- Angeles-Han ST, Ringold S, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019;71:703-716.