Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Prurit pendant la grossesse (cholestase gravidique)

Gynécologie-obstétrique · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Environ 1 % des grossesses dans le monde, de 0,1 à 2 % selon les pays [1]

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Prurit pendant la grossesse : rechercher une cholestase gravidique

Bilan à réaliser à jeun.

Bilan biologique à jeun

Définition : la cholestase gravidique associe un prurit évocateur (palmoplantaire, nocturne) à des acides biliaires > 10 µmol/L ou à des ALAT > 2N, après élimination des diagnostics différentiels [1]. Le prurit, présent dans environ 95 % des cas, apparaît le plus souvent au 3e trimestre ; il n'y a pas de lésion cutanée en dehors des lésions de grattage, contrairement aux dermatoses prurigineuses de la grossesse [1]. Les transaminases sont élevées dans la majorité des cas, surtout les ALAT [1].

Pré-analytique : le taux d'acides biliaires varie avec les repas (minimum à jeun) ; le CNGOF propose de le doser à jeun, à défaut toujours au même moment de la journée [1]. Le dosage est hors nomenclature : la patiente peut avoir un dépassement non remboursé en laboratoire de ville [1].

Gravité : la cholestase est dite sévère si le pic d'acides biliaires atteint 40 µmol/L [1]. Le risque de mort fœtale in utero dépend du pic d'acides biliaires et non des ALAT ; dans les grossesses uniques, il était de 0,13 % sous 40 µmol/L et de 0,28 % entre 40 et 99 µmol/L [2], et de 3,4 % à partir de 100 µmol/L [1,2]. Le CNGOF recommande d'induire la naissance dès 36 SA si les acides biliaires atteignent 100 µmol/L [1].

Diagnostics différentiels : devant un prurit, dermatose de la grossesse ou allergie ; devant une cytolyse, pré-éclampsie ou HELLP syndrome, obstacle biliaire, hépatite virale, primo-infection à CMV, HSV ou EBV, hépatopathie médicamenteuse ou auto-immune [1]. En l'absence de symptôme évocateur d'un autre diagnostic, le CNGOF recommande de ne pas faire d'autre bilan, biologique ou échographique, que les acides biliaires et les transaminases [1].

Orientation : cholestase confirmée → prise en charge avec la maternité ; le traitement de référence est l'acide ursodésoxycholique [1]. Des lésions cutanées autres que de grattage orientent vers une dermatose de la grossesse plutôt que vers une cholestase [1] ; parmi elles, la pemphigoïde de la grossesse (prurit intense, plaques urticariennes prédominant sur le ventre, bulles inconstantes) se confirme par l'immunofluorescence directe et l'ELISA anti-BP180 NC16A, dont la sensibilité et la spécificité dépassent 90 % [3,4]. Le PNDS demande d'adresser la patiente au dermatologue pour la biopsie et les tests sériques, et de ne pas commencer de traitement, surtout une corticothérapie générale, avant la confirmation, qui pourrait négativer les examens [4].

Ailleurs dans le monde : le seuil d'acides biliaires diverge : plus de 10 µmol/L aux États-Unis (données jugées limitées) [5] et aux Pays-Bas [6], 10 µmol/L à jeun ou 14 µmol/L après un repas en Allemagne [7], 19 µmol/L au Royaume-Uni [8], une étude britannique ne trouvant pas plus de mort fœtale ni de prématurité spontanée sous cette valeur [9]. Le jeûne n'est pas exigé aux États-Unis, aux Pays-Bas ni dans un guide gallois qui applique le RCOG [5,6,10] : dans l'étude britannique, le dosage à jeun a repéré 1 forme sévère sur 11 (≥ 40 µmol/L), contre plus de 91 % après un repas [9], alors que le CNGOF propose le dosage à jeun et garde le seuil de 10 µmol/L, celui de la plupart des études [1]. Pour ce guide gallois, une cytolyse isolée avec des acides biliaires normaux ne suffit pas au diagnostic [10] ; le CNGOF retient aussi des ALAT > 2N [1]. L'Allemagne confirme d'emblée le diagnostic avec GGT, bilirubine totale et TP, et ajoute une échographie abdominale [7], ce que le CNGOF écarte en l'absence de symptôme évocateur d'un autre diagnostic [1] (avis d'experts de part et d'autre). Comme le CNGOF, la SMFM fait répéter le bilan si le prurit persiste, car il peut précéder l'élévation [1,5], toutes les 2 semaines dans le guide gallois [10] ; un traitement par AUDC commencé avant le dosage peut masquer ou fausser le résultat [5,7].

Ne pas prescrire

Cholestase gravidique confirmée : surveillance

Bilan à réaliser à jeun.

Au rythme fixé avec la maternité

Une surveillance biologique des acides biliaires et des transaminases est recommandée pour réduire la mortalité et la morbidité périnatales, sans qu'une fréquence puisse être fixée (recommandation faible) [1]. Les données manquent pour recommander une surveillance par rythme cardiaque fœtal ou par échographie [1].

Acides biliaires ≥ 100 µmol/L : induction de la naissance dès 36 SA ; en dessous, information sur la possibilité d'une naissance induite entre 37 SA et 39 SA + 6 jours [1].

Ailleurs dans le monde : la SMFM et l'Allemagne ne recommandent pas de contrôles en série, par exemple hebdomadaires [5,7] ; les Pays-Bas adaptent le suivi à chaque femme pour repérer un passage au-delà de 100 µmol/L [6], et le guide gallois refait le bilan à 1 semaine puis à un rythme individuel, chaque semaine vers 38 SA dans les formes légères et vers 35 SA dans les formes modérées [10] (pas de preuve pour fixer un rythme). L'Allemagne y ajoute GGT, bilirubine et TP dans les formes évolutives (acides biliaires ≥ 100 µmol/L, ALAT ou ASAT > 200 UI/L) [7]. Le seuil de 100 µmol/L pour une naissance à 36 SA est partagé [5,6] ; en dessous, le terme varie : 36 à 39 SA aux États-Unis [5], à partir de 38 SA entre 40 et 99 µmol/L et de 39 SA entre 10 et 39 µmol/L aux Pays-Bas [6].

Après l'accouchement

8 à 12 semaines après l'accouchement

Le prurit disparaît habituellement dans les jours qui suivent l'accouchement [1]. La normalisation du bilan hépatique doit être vérifiée 8 à 12 semaines après l'accouchement [11], et avant de prescrire une contraception œstroprogestative, de préférence faiblement dosée en œstrogènes, en raison du risque de récidive du prurit et de la cytolyse ; un dosage des ALAT sous œstroprogestatif peut être fait [1].

Des anomalies persistantes 3 mois après l'accouchement doivent faire rechercher une hépatopathie chronique : cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante, ou surtout cholestase chronique liée à un déficit héréditaire d'un transporteur biliaire [1].

Ailleurs dans le monde : le contrôle se fait plus tôt : bilan hépatique et acides biliaires au moins 4 semaines après la naissance, avec avis spécialisé si les anomalies persistent à 6 semaines, dans le guide gallois [10] ; à 4-6 semaines aux États-Unis si les symptômes persistent, avec adressage à un spécialiste du foie si le bilan reste anormal [5]. L'Allemagne remet en cause le diagnostic au-delà de 4 à 8 semaines [7] ; le CNGOF attend la correction dans les 2 mois [1], et sa recommandation sur le post-partum retient 8 à 12 semaines [11] (consensus d'experts).

Sources

  1. Sentilhes L, Sénat MV, Bouchghoul H, et al. La cholestase gravidique : recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2023;51(11-12):493-510.
  2. Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019;393(10174):899-909.
  3. Powell AM, Sakuma-Oyama Y, Oyama N, Albert S, Bhogal B, Kaneko F, et al. Usefulness of BP180 NC16a enzyme-linked immunosorbent assay in the serodiagnosis of pemphigoid gestationis and in differentiating between pemphigoid gestationis and pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. Arch Dermatol. 2005;141(6):705-10.
  4. Centre de référence des maladies bulleuses auto-immunes. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Maladies bulleuses auto-immunes, pemphigoïde de la grossesse. Synthèse à destination du médecin traitant (HAS, 2016-2017).
  5. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Lee RH, Greenberg M, Metz TD, Pettker CM. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(2):B2-B9.
  6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn Zwangerschapscholestase, module « Zwangerschapscholestase », 6 novembre 2024 (Pays-Bas).
  7. Hagenbeck C, Hamza A, Kehl S, et al. Management of Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Recommendations of the Working Group on Obstetrics and Prenatal Medicine - Section on Maternal Disorders. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2021;81(8):922-939 (Allemagne).
  8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Green-top Guideline No. 43, juin 2022 (Girling J, et al. BJOG. 2022;129(13):e95-e114).
  9. Mitchell AL, Ovadia C, Syngelaki A, et al. Re-evaluating diagnostic thresholds for intrahepatic cholestasis of pregnancy: case-control and cohort study. BJOG. 2021;128(10):1635-1644.
  10. Cwm Taf Morgannwg University Health Board (pays de Galles). Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP) Guideline, version 2, août 2024 (guide hospitalier reprenant le RCOG 2022).
  11. Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Post-partum. Recommandations pour la pratique clinique, 2015 (texte court : Sénat MV, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015;44(10):1157-66).