Polyarthrite ou oligoarthrite récente de l'adulte (rhumatisme inflammatoire débutant, avant de retenir une PR)
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierArthrite d'au moins deux articulations, sans fièvre : bilan de première intention
- Fièvre, frissons, porte d'entrée infectieuse ou atteinte d'un organe : avis ou urgences sans attendre le bilan.
Bilan biologique
- NFS
- CRP
- Facteur rhumatoïde
- Anticorps anti-CCP
- Anticorps antinucléaires (en précisant le contexte clinique)
- Créatininémie avec estimation du DFG
- ASAT
- ALAT
- Anticorps anti-ADN natifsi besoinLa positivité des anticorps antinucléaires conduit à rechercher les anti-ADN et les anti-ENA [1] ; dans une prescription globale, la NABM ne les prend en charge que si les antinucléaires sont positifs [2].
- Anticorps anti-ENAsi besoinLa positivité des anticorps antinucléaires conduit à rechercher les anti-ADN et les anti-ENA [1] ; dans une prescription globale, la NABM ne les prend en charge que si les antinucléaires sont positifs [2].
- Uricémie (si atteinte du pied, de la cheville ou crises antérieures évoquant une goutte)si besoinUne uricémie > 360 µmol/L oriente vers une goutte, mais l'hyperuricémie peut être asymptomatique et l'uricémie normale pendant l'accès [3].
- Sérologie VHBsi besoinIctère ou anomalies hépatiques orientent vers une hépatite virale B ou C devant une oligo- ou une polyarthrite [3] ; des transaminases élevées orientent vers une hépatite virale ou auto-immune [1].
- Sérologie VHCsi besoinIctère ou anomalies hépatiques orientent vers une hépatite virale B ou C devant une oligo- ou une polyarthrite [3] ; des transaminases élevées orientent vers une hépatite virale ou auto-immune [1].
- Sérologie parvovirus B19, IgG et IgM (si éruption ou contact avec de jeunes enfants)si besoinUn érythème viral (parvovirus, rubéole) fait partie des signes d'orientation d'une oligo- ou polyarthrite [3] ; l'acte NABM 1763 couvre le diagnostic d'une infection récente (IgG et IgM) [2].
- Sérologie de Lyme (si piqûre de tique en zone d'endémie ou antécédent d'érythème migrant)si besoinreco. étrangèreL'American College of Rheumatology (campagne Choosing Wisely), repris par l'American Family Physician en 2023, ne fait rechercher une maladie de Lyme devant des symptômes articulaires qu'en cas d'exposition et de signes cliniques évocateurs [4]. Le COFER range l'antécédent d'érythème migrant parmi les signes d'orientation d'une oligo- ou polyarthrite [3]. Voir la fiche « Borréliose de Lyme : piqûre de tique, érythème migrant, formes disséminées ».
- PCR Chlamydia trachomatis et gonocoque sur premier jet d'urine (si urétrite, rapport à risque, oligoarthrite des membres inférieurs)si besoinUrétrite et diarrhée infectieuse orientent vers une arthrite réactionnelle, urétrite et conduite à risque vers une gonococcie [3] ; la NABM inscrit le diagnostic étiologique des arthrites réactionnelles parmi les indications de cette PCR [2].
- Examen du liquide articulaire : cytologie, bactériologie, recherche de cristaux (si épanchement d'une articulation ponctionnable)si besoinLa ponction reste systématique devant un épanchement inexpliqué, même en cas d'atteinte oligo- ou polyarticulaire [3] ; elle se fait chaque fois que possible sur une moyenne ou une grosse articulation [1].
Analyse d'urines
- Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)
Quand y penser. Devant une arthrite touchant au moins deux articulations (gonflement articulaire, synovite ou épanchement), des douleurs d'horaire inflammatoire, une raideur matinale ou une ténosynovite, il faut évoquer une polyarthrite rhumatoïde (PR) [5]. Arguments en faveur : raideur matinale > 30 minutes, évolution > 6 semaines, arthrite d'au moins 3 articulations touchant poignets, métacarpophalangiennes ou interphalangiennes proximales, douleur à la pression des métatarsophalangiennes, atteinte symétrique [5]. On parle d'oligoarthrite pour 2 ou 3 articulations, de polyarthrite à partir de 4 [3].
Adresser sans attendre les résultats. Avis rhumatologique pour toute synovite persistante inexpliquée ; avis rapide (même si CRP, facteur rhumatoïde et anti-CCP sont normaux) si les petites articulations des mains ou des pieds sont touchées, si plus d'une articulation est atteinte, ou si 3 mois ou plus se sont écoulés depuis le début des symptômes ; les examens prescrits en ville ne doivent pas retarder l'orientation [6]. Les corticoïdes ne se prescrivent qu'après diagnostic confirmé, avec un traitement de fond, sur avis spécialisé [5] : ne pas les commencer avant l'avis.
Urgence. Fièvre, frissons, porte d'entrée, immunodépression : l'arthrite septique est une urgence diagnostique et thérapeutique [3] (voir la fiche « Monoarthrite aiguë »).
Pourquoi ces examens :
- Facteur rhumatoïde et anti-CCP : à prescrire dès la première consultation [5] ; le NICE demande le facteur rhumatoïde en cas de synovite et les anti-CCP s'il est négatif [6]. Leur positivité n'est pas spécifique de la PR et leur absence ne l'élimine pas [1]. Ils comptent dans les critères ACR/EULAR 2010, qui classent en PR une synovite confirmée d'au moins une articulation, sans autre diagnostic plus probable, avec un score ≥ 6/10 (nombre et siège des articulations, sérologie, réaction inflammatoire, durée) [7] : ce sont des critères de classification, appliqués par le rhumatologue.
- CRP : fait partie du bilan initial [5], mais une CRP normale n'écarte pas un rhumatisme débutant [6], et elle ne distingue pas une arthrite microcristalline d'une arthrite septique [3].
- NFS, créatinine, transaminases, bandelette urinaire, anticorps antinucléaires : diagnostic différentiel [1,5]. Leuconeutropénie, lymphopénie ou thrombopénie orientent vers un lupus ou un syndrome de Gougerot-Sjögren ; protéinurie, hématurie ou créatinine élevée vers une connectivite ou une vascularite ; transaminases élevées vers une hépatite virale ou auto-immune [1]. Les anticorps antinucléaires sont présents, à titre faible, dans 30 % des PR [1] : voir la fiche « Anticorps antinucléaires ».
- Ponction articulaire (cytologie, bactériologie, cristaux) : elle élimine une arthrite septique ou microcristalline [1]. Ne pas infiltrer dans le même temps [3].
Selon les signes d'accompagnement [3] : éruption virale (parvovirus, rubéole) ; ictère ou anomalies hépatiques (hépatites B, C) ; diarrhée infectieuse ou urétrite (arthrite réactionnelle) ; urétrite et conduite à risque (gonococcie) ; érythème noueux (sarcoïdose, voir la fiche « Sarcoïdose ») ; syndrome sec (voir la fiche « Syndrome sec »). Après 50 ans, douleurs des ceintures, céphalées récentes ou troubles visuels : voir les fiches « Pseudo-polyarthrite rhizomélique » et « Artérite à cellules géantes (maladie de Horton) ».
Hors biologie : radiographies des mains et poignets de face, des pieds de face et de trois quarts, de toute articulation symptomatique, et radiographie du thorax ; échographie doppler en cas de doute sur une synovite [5].
Facteur rhumatoïde et anti-CCP négatifs : la recherche peut être répétée une fois au cours des premières années ; positifs, il est inutile de les répéter [1]. Dans la cohorte française ESPOIR (775 arthrites débutantes, dosages tous les 6 mois pendant 2 ans), seuls 2,6 % des patients anti-CCP négatifs et 4,6 % des patients FR négatifs se sont positivés : la répétition apporte très rarement une information utile [8].
PR confirmée : voir la fiche « Polyarthrite rhumatoïde » ; bilan avant traitement de fond : voir la fiche « Méthotrexate ».
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician (2023) demande, devant une forte suspicion de PR, facteur rhumatoïde, anti-CCP, VS et CRP, sans y ajouter les anticorps antinucléaires : présents à faible titre (1/40) chez environ 30 % des sujets sains et au cours de maladies non rhumatologiques (VIH, hépatite C, maladies auto-immunes de la thyroïde ou du foie), ils ne suffisent pas à affirmer une maladie auto-immune [4] (faible spécificité de l'examen). Elle reprend l'avis Choosing Wisely de l'ACR de ne rechercher une maladie de Lyme qu'en cas d'exposition et de signes évocateurs [4], d'où l'option, l'antécédent d'érythème migrant figurant aussi parmi les signes d'orientation du COFER [3]. Au Royaume-Uni, le NICE ne cite, avant l'avis spécialisé, que le facteur rhumatoïde puis, s'il est négatif, les anti-CCP, examens qui ne doivent pas retarder l'orientation [6] (choix d'organisation : accès rapide au rhumatologue).
Ne pas prescrire
- VS : n'est plus inscrite à la nomenclature [2] et n'a pas d'intérêt dans un contexte aigu [3] (la HAS la citait encore en 2007 [5]).
- HLA-B27 en systématique : intérêt diagnostique discutable ; 6 à 8 % des sujets caucasiens en sont porteurs et un résultat positif ne signe pas la maladie [9].
- Sérologies Chlamydia (et sérologies des bactéries entéro-invasives) pour une arthrite réactionnelle : techniques mal standardisées, valeur limitée [10] ; préférer la PCR sur premier jet d'urine [2].
- Facteur rhumatoïde ou anti-CCP déjà positifs : inutile de les répéter [1].
Sources
- Collège français des enseignants en rhumatologie (COFER). Item 196 : Polyarthrite rhumatoïde. Référentiel en ligne du Collège (lecofer.org), consulté le 11 octobre 2026.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : sous-chapitre 7-03 auto-immunité (actes 1451 à 1461), actes 1763 (parvovirus B19, infection récente), 5231 (liquides de ponction) et 5301 (Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae par amplification génique) ; absence d'acte actif pour la vitesse de sédimentation.
- Collège français des enseignants en rhumatologie (COFER). Item 200 : Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente. Référentiel en ligne du Collège (lecofer.org), consulté le 11 octobre 2026.
- Foster ZJ, Day AL, Miller J. Polyarticular Joint Pain in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2023;107(1):42-51.
- Haute Autorité de santé. Polyarthrite rhumatoïde : diagnostic et prise en charge initiale. Synthèse des recommandations professionnelles, septembre 2007.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Rheumatoid arthritis in adults: management. NICE guideline NG100, juillet 2018, mis à jour en 2024 (section 1.1).
- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580-8.
- Gossec L, Paternotte S, Combe B, Meyer O, Dougados M. Repeated anticitrullinated protein antibody and rheumatoid factor assessment is not necessary in early arthritis: results from the ESPOIR cohort. J Rheumatol. 2014;41(1):41-6.
- Collège français des enseignants en rhumatologie (COFER). Item 197 : Spondyloarthrite. Référentiel en ligne du Collège (lecofer.org), consulté le 11 octobre 2026.
- Tuuminen T, Lounamo K, Leirisalo-Repo M. A review of serological tests to assist diagnosis of reactive arthritis: critical appraisal on methodologies. Front Immunol. 2013;4:418.