Pneumopathie aiguë communautaire de l'adulte prise en charge en ville
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Imagerie (dans les 3 jours, sans retarder l'antibiotique)
- Radiographie thoracique de face (ou échographie pleuropulmonaire par un praticien formé)
Bilan biologique : aucun examen systématique
- CRP (seulement si le diagnostic de pneumonie reste douteux et que l'imagerie n'est pas obtenue rapidement)si besoinLa recommandation française 2025 ne recommande pas la CRP de manière systématique : isolée, elle ne fait pas le diagnostic de PAC et ne distingue pas une infection bactérienne d'une infection virale [2]. La recommandation européenne ERS/ESCMID propose de la doser devant une suspicion de pneumonie en soins primaires : < 20 mg/L avec des symptômes depuis plus de 24 heures, la pneumonie est très improbable ; > 100 mg/L, elle est probable ; en cas de doute persistant, radiographie [3].
- Sérologie VIH (si statut sérologique inconnu)si besoinreco. étrangèreAu Royaume-Uni, la BHIVA, la BASHH et la BIA (2020) placent la pneumonie communautaire parmi les affections indicatrices qui font recommander un test du VIH (recommandation forte, grade 1C), la prévalence de l'infection non diagnostiquée y atteignant au moins 1 pour 1 000 [4]. Le centre européen ECDC (2018) la classe aussi parmi ces affections, en soins primaires comme en pneumologie [5]. La recommandation SPILF/SPLF de 2025 ne cite le VIH que parmi les comorbidités [2]. Le référentiel français d'enseignement demande de le dépister lors d'une pneumonie, tout en ne l'inscrivant dans sa biologie que pour la PAC hospitalisée [6].
En ville, pas de biologie systématique. La recommandation SPILF/SPLF de 2025 ne recommande, dans la PAC prise en charge en ambulatoire, ni CRP, ni procalcitonine, ni antigénuries, ni examen des crachats (ECBC), ni hémocultures, ni recherche de virus respiratoires par PCR [2]. La recommandation européenne ERS/ESCMID ne recommande en soins primaires ni cultures, ni coloration de Gram, ni biomarqueurs pour chercher une bactérie [3], et le NICE ne recommande pas d'examens microbiologiques de routine dans la PAC de faible gravité [7]. Le référentiel du Collège des enseignants de pneumologie résume : « PAC ambulatoire : pas de biologie » ; la recherche microbiologique est réservée à la PAC hospitalisée [6].
Imagerie : une imagerie thoracique (radiographie de bonne qualité ou échographie pleuropulmonaire, sous réserve d'une formation validée) est recommandée pour poser le diagnostic, idéalement dans les 3 jours ; si la PAC bactérienne est très probable, l'imagerie ne doit pas retarder l'antibiotique, et une imagerie normale, lue par un professionnel entraîné, doit faire reconsidérer le diagnostic et l'antibiothérapie [2]. Le scanner n'est pas un examen de première intention en ville [2].
Gravité et lieu de soins : en soins primaires, le score CRB65 (confusion, fréquence respiratoire ≥ 30/min, pression artérielle systolique < 90 mmHg ou diastolique ≤ 60 mmHg, âge ≥ 65 ans) ne demande aucune biologie ; le NICE propose d'envisager l'hôpital à partir de 2 points, une prise en charge de ville avec consignes de surveillance à 0 point, et un choix au cas par cas à 1 point [7]. L'urée n'entre que dans le CURB65, réservé à l'hôpital [7]. Les critères de PAC grave (ATS/IDSA) comportent des critères biologiques (urée ≥ 7,14 mmol/L, leucocytes < 4 000/mm³, plaquettes < 100 000/mm³) qui relèvent de l'évaluation hospitalière [2]. Pour le lieu de prise en charge, la recommandation 2025 renvoie à l'algorithme de 2010 [2]. Le référentiel français d'enseignement, qui reprend cet algorithme (Afssaps 2010), diffère du NICE : CRB65 à 0, traitement ambulatoire possible ; 1 critère ou plus, évaluation à l'hôpital, l'âge physiologique comptant plus que l'âge civil [6]. On hospitalise aussi en cas d'incertitude diagnostique, d'échec de la prise en charge à domicile, de risque de décompensation d'une comorbidité ou de difficulté prévisible de la prise orale (isolement, perte d'autonomie, vomissements) [6].
Ce qui oriente l'antibiotique, c'est la clinique : les comorbidités du tableau de la recommandation (dont l'insuffisance rénale chronique avec DFG < 30 mL/min, l'insuffisance hépatique, la BPCO sévère, l'immunodépression, l'alcoolisme chronique) font préférer l'amoxicilline-acide clavulanique à l'amoxicilline ; l'âge seul n'en est pas une [2]. La recommandation ne prévoit pas de doser la créatininémie pour choisir l'antibiotique : c'est l'insuffisance rénale chronique connue qui compte [2]. Biologie évocatrice de bactérie atypique, faiblement sensible et spécifique : anémie hémolytique ou insuffisance rénale (Mycoplasma pneumoniae) ; insuffisance rénale, hyponatrémie, cytolyse, rhabdomyolyse (légionellose) [2].
Réévaluer à 72 heures [2]. Durée : 3 jours au total si tous les critères de stabilité sont atteints à J3 (température ≤ 37,8 °C, pression artérielle systolique ≥ 90 mmHg, fréquence cardiaque ≤ 100/min, fréquence respiratoire ≤ 24/min, SpO2 ≥ 90 % en air ambiant), 5 jours si la stabilité n'est obtenue qu'entre J3 et J5, 7 jours dans les autres cas [2]. Pas d'amélioration : voir l'onglet suivant.
Après la guérison : pas d'imagerie de contrôle systématique si l'évolution est favorable ; scanner thoracique au moins 2 mois après l'épisode, en décision partagée, à partir de 50 ans chez un fumeur ou ancien fumeur de 20 paquets-années ou plus sevré depuis moins de 15 ans (risque de cancer bronchique) [2].
Adresser aux urgences devant un signe de gravité ou de sepsis (voir aussi le CRB65) [7].
Ailleurs dans le monde : l'ATS et l'IDSA américaines (2019), le NICE et la recommandation néerlandaise SWAB/NVALT (2024) écartent aussi ECBC et hémocultures en routine dans les formes non graves [7,8,9]. Les États-Unis recommandent en revanche un test moléculaire de la grippe quand le virus circule, pour l'intérêt de l'antiviral, et l'antigénurie légionelle après un voyage ou lors d'une épidémie [8], ce que la France ne retient pas en ville [2] ; le NICE déconseille lui aussi les tests de grippe pour décider d'un antimicrobien [10]. Le NICE propose une CRP capillaire devant une infection respiratoire basse si l'indication de l'antibiotique reste incertaine, avec les seuils de 20 et 100 mg/L de la recommandation européenne [3,10] ; la recommandation française ne recommande pas de dosage systématique de la CRP dans les pneumopathies communautaires, aucune étude n'ayant montré qu'il améliore la prise en charge [2]. Au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, le diagnostic en soins primaires repose surtout sur la clinique [7,9], et les États-Unis notent que la radiographie y est souvent omise tout en jugeant la clinique seule peu précise [8], alors que la France recommande une imagerie, de préférence dans les 3 jours [2]. Après la guérison, le NICE envisage une radiographie à 6 semaines après une hospitalisation chez le fumeur ou après 50 ans [7], là où les textes américain et néerlandais ne répètent pas l'imagerie en routine [8,9] ; la BHIVA britannique fait en outre proposer un test du VIH devant toute pneumonie communautaire, d'où l'option [4].
Ne pas prescrire
- CRP systématique, pour le diagnostic ou le suivi : non recommandée (grade C-1) ; aucun seuil n'est validé pour distinguer une pneumonie bactérienne d'une virale [2].
- Procalcitonine : non recommandée de manière systématique pour le diagnostic ou le suivi (grade C-1) [2].
- Antigénuries légionelle et pneumocoque : non recommandées en ambulatoire (grade C-2) ; l'antigénurie légionelle se discute à l'hôpital devant des arguments évocateurs [2].
- ECBC (examen cytobactériologique des crachats) : non recommandé en ambulatoire (grade C-2) [2].
- Hémocultures : non recommandées en ambulatoire (avis d'experts) [2].
- PCR virales (grippe, VRS, SARS-CoV-2) et PCR syndromiques respiratoires : non recommandées dans la PAC ambulatoire (avis d'experts) [2].
Pas d'amélioration à 72 heures d'antibiotique
Imagerie
- Radiographie thoracique si elle n'a pas été faite ; scanner thoracique si les signes respiratoires ne s'améliorent pas ou s'aggravent
Bilan microbiologique
- ECBC (si expectoration, avant tout changement d'antibiotique ; acheminement rapide au laboratoire)si besoinLe NICE demande d'envoyer un prélèvement (par exemple de crachats) pour examen microbiologique quand les symptômes ne s'améliorent pas sous antibiotique et que cela n'a pas déjà été fait [7]. La recommandation française ne le prévoit explicitement qu'à l'hôpital, notamment en cas de non-réponse au traitement de première ligne à 72 heures, et seulement sur un examen de bonne qualité acheminé rapidement [2].
Conduite recommandée en ville : en cas d'échec d'une bêtalactamine, relais par un macrolide à la réévaluation de la 72e heure (bactérie atypique) ; en cas d'échec d'un macrolide, relais par une bêtalactamine (amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique ou C3G injectable selon les comorbidités) [2]. Faire l'imagerie si elle ne l'a pas été, et un scanner thoracique en cas de non-amélioration ou d'aggravation des signes respiratoires à 72 heures malgré un traitement bien conduit (avis d'experts) [2].
Prélèvement : un ECBC n'a de valeur que sur un échantillon de bonne qualité acheminé rapidement au laboratoire [2] ; le NICE recommande un prélèvement microbiologique en cas d'échec s'il n'a pas été fait [7].
Hospitaliser devant une aggravation, un second échec ou un doute diagnostique : à l'hôpital, après échec d'une bêtalactamine à 72 heures, un bilan complet est recommandé à la recherche d'une complication (pleurésie, abcès) ou d'une bactérie résistante [2]. Le NICE propose d'adresser à l'hôpital, ou de demander un avis, si les prélèvements isolent une bactérie résistante aux antibiotiques oraux [7].
Ailleurs dans le monde : le NICE adresse à l'hôpital toute pneumonie communautaire qui ne s'améliore pas comme attendu sous antibiotique et rappelle les causes non bactériennes comme la grippe [7], alors que la France prévoit d'abord un relais antibiotique en ville à la 72e heure [2]. Aux Pays-Bas, la recommandation SWAB/NVALT demande l'avis d'un expert (infectiologue, microbiologiste ou pneumologue) après 2 cures sans amélioration en soins primaires [9]. À l'hôpital, le NICE propose CRP ou procalcitonine au 3e ou 4e jour en cas de doute sur un échec [7], ce que la recommandation française ne retient pas de manière systématique pour le suivi (grade C-1) [2] (niveau de preuve jugé insuffisant).
Ne pas prescrire
Sources
- Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax. 2013;68(11):1057-65.
- Dinh A, Barbier F, Bedos JP, et al. Actualisation des recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës communautaires chez l'adulte par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) et la Société de pneumologie de langue française (SPLF). Médecine et Maladies Infectieuses Formation. 2025 (également publié dans Rev Mal Respir. 2025;42(3):168-86 et, en anglais, Infect Dis Now. 2025;55(2):105034).
- Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al.; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections — full version. Clin Microbiol Infect. 2011;17 Suppl 6:E1-59.
- British HIV Association, British Association for Sexual Health and HIV, British Infection Association. Adult HIV testing guidelines 2020.
- European Centre for Disease Prevention and Control. Public health guidance on HIV, hepatitis B and C testing in the EU/EEA: an integrated approach. Stockholm : ECDC, 2018.
- Collège des enseignants de pneumologie (CEP, SPLF). Item 154 – Infections broncho-pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant. Référentiel pour la préparation des épreuves dématérialisées nationales, 9e édition, 2026.
- National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia: diagnosis and management. NICE guideline NG250, 2 septembre 2025 (remplace CG191).
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
- van Daalen FV, Boersma WG, van de Garde EMW, et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: the 2024 practice guideline from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). SWAB, 2024.
- National Institute for Health and Care Excellence. Suspected acute respiratory infection in over 16s: assessment at first presentation and initial management. NICE guideline NG237, 31 octobre 2023, mise à jour le 2 septembre 2025.