Phosphatémie anormale (hypophosphatémie ou hyperphosphatémie)
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierHypophosphatémie (< 0,8 mmol/L)
Bilan biologique le matin à jeun
- Phosphorémie (contrôle)
- Calcémie
- Albuminémie
- Créatininémie avec estimation du DFG
- 25-OH-vitamine D (remboursé) (hypophosphatémie persistante : suspicion d'ostéomalacie)si besoinHypophosphatémie confirmée sans cause de transfert évidente : l'hyperparathyroïdie secondaire à une carence en vitamine D (soleil, apports, malabsorption) en est une cause [2]. La NABM ne rembourse la 25-OH-vitamine D qu'en cas de suspicion de rachitisme ou d'ostéomalacie, entre autres [3]. Écrire l'indication (suspicion d'ostéomalacie) sur l'ordonnance ; hors de cette suspicion, le dosage serait « NR » [3].
- PTH, sur le même prélèvement que la calcémie (si calcémie normale haute ou élevée)si besoinHypophosphatémie avec calcémie normale haute ou élevée : penser à une hyperparathyroïdie primaire [2] (voir la fiche Hypercalcémie). La NABM limite la PTH au diagnostic de l'adénome parathyroïdien, entre autres [3]. Ici, la question posée est bien le diagnostic d'un adénome parathyroïdien : PTH remboursée, sans « NR » [3].
Si hypophosphatémie persistante sans cause évidente (TmP/DFG)
- Le même matin à jeun : phosphorémiesi besoinreco. étrangèreHypophosphatémie chronique inexpliquée : le TmP/DFG (réabsorption tubulaire maximale du phosphate rapportée au DFG) cherche une fuite rénale de phosphate ; il se calcule sur la 2e miction du matin à jeun, prélevée en même temps que le sang [2].
- Créatininémiesi besoinreco. étrangèreHypophosphatémie chronique inexpliquée : le TmP/DFG (réabsorption tubulaire maximale du phosphate rapportée au DFG) cherche une fuite rénale de phosphate ; il se calcule sur la 2e miction du matin à jeun, prélevée en même temps que le sang [2].
- Et sur la 2e miction du matin : phosphaturiesi besoinreco. étrangèreHypophosphatémie chronique inexpliquée : le TmP/DFG (réabsorption tubulaire maximale du phosphate rapportée au DFG) cherche une fuite rénale de phosphate ; il se calcule sur la 2e miction du matin à jeun, prélevée en même temps que le sang [2].
- Créatininurie (calcul du TmP/DFG)si besoinreco. étrangèreHypophosphatémie chronique inexpliquée : le TmP/DFG (réabsorption tubulaire maximale du phosphate rapportée au DFG) cherche une fuite rénale de phosphate ; il se calcule sur la 2e miction du matin à jeun, prélevée en même temps que le sang [2].
Confirmer d'abord, le matin à jeun. La phosphatémie varie avec l'heure et l'alimentation [2]. Hypophosphatémie de l'adulte : légère de 0,6 à 0,8 mmol/L, modérée de 0,4 à 0,5 mmol/L, sévère en dessous de 0,3 mmol/L [2]. On ne parle d'hypophosphatémie chronique qu'après au moins trois phosphatémies basses, le matin à jeun, à au moins 3 mois d'intervalle ; mais une valeur très basse ou un contexte inquiétant ne doivent pas attendre [2].
Gravité : une hypophosphatémie aiguë légère est souvent sans conséquence ; les formes sévères peuvent s'accompagner d'atteinte cardiaque, hématologique, d'insuffisance respiratoire et de signes neurologiques [2]. En dessous de 0,3 mmol/L, ou avec des symptômes, adresser aux urgences (avis des auteurs).
Causes de transfert vers les cellules (le contexte suffit souvent) [2] : insuline, renutrition après un jeûne, alcalose respiratoire ou métabolique, alcool (consommation et sevrage), traitement d'une acidocétose diabétique. Le risque de syndrome de renutrition est élevé si l'IMC est < 16 kg/m², s'il y a une perte de poids involontaire > 15 % en 3 à 6 mois, plus de 10 jours d'alimentation quasi nulle, ou une phosphatémie, une kaliémie ou une magnésémie basses avant la renutrition ; l'alcool est un facteur de risque supplémentaire [4].
Causes médicamenteuses :
- fer injectable (carboxymaltose ferrique) : la baisse de la phosphatémie est un effet indésirable fréquent ; des hypophosphatémies symptomatiques avec ostéomalacie et fractures ont été rapportées ; le RCP demande de surveiller le phosphate en cas d'injections répétées à fortes doses, de traitement prolongé ou de facteur de risque d'hypophosphatémie, et de réévaluer le traitement si l'hypophosphatémie persiste ; fatigue, myalgies ou douleurs osseuses doivent alerter [5]. Le fer intraveineux agit par une hausse du FGF23, selon la spécialité [2] ;
- ténofovir disoproxil : tubulopathie proximale (syndrome de Fanconi) avec hypophosphatémie et ostéomalacie ; le RCP prévoit la clairance de la créatinine avant le traitement, puis clairance et phosphate à 2-4 semaines, à 3 mois puis tous les 3 à 6 mois en l'absence de facteur de risque rénal ; si le phosphate est < 0,48 mmol/L chez l'adulte, recontrôler la fonction rénale dans la semaine (avec glycémie, kaliémie, glycosurie) et envisager l'arrêt en dessous de 0,32 mmol/L [6].
Causes rénales et endocrines [2] : hyperparathyroïdie primaire ; hyperparathyroïdie secondaire à une carence en vitamine D, en calcium ou à une malabsorption ; syndrome de Fanconi acquis (médicament, toxique) ; plus rarement, excès de FGF23 (ostéomalacie oncogénique, formes génétiques comme le rachitisme hypophosphatémique lié à l'X).
Avis spécialisé (endocrinologue, rhumatologue ou néphrologue) : hypophosphatémie chronique inexpliquée, fuite rénale de phosphate, douleurs osseuses ou fractures évoquant une ostéomalacie. Le dosage du FGF23 et les explorations génétiques relèvent du spécialiste.
Prélèvement : le matin à jeun, sans hémolyse, qui peut masquer une hypophosphatémie [2].
Enfant : les normes sont plus hautes et dépendent de l'âge (par exemple 1,39 à 1,74 mmol/L de 1 à 4 ans, environ 1,2 à 1,7 mmol/L de 5 à 13 ans, 1,0 à 1,52 mmol/L à 16-17 ans, 0,81 à 1,45 mmol/L chez l'adulte) ; une valeur « normale » pour l'adulte peut donc être basse chez l'enfant [2].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, l'agence du médicament (MHRA) donne pour le carboxymaltose ferrique la même consigne que le RCP européen : phosphatémie en cas d'injections répétées à fortes doses, de traitement prolongé ou de facteur de risque (carence en vitamine D, malabsorption du calcium et du phosphate, hyperparathyroïdie secondaire, MICI, ostéoporose) [7]. Aux États-Unis, la notice porte depuis août 2026 un avertissement encadré qui demande une phosphatémie avant toute nouvelle cure chez le patient à risque et chez tout patient qui reçoit une nouvelle cure dans les 3 mois, l'hypophosphatémie survenant aussi sans facteur de risque [8] (règle de surveillance différente de l'européenne).
Ne pas prescrire
- Réabsorption du phosphate calculée sur les urines des 24 heures : dépend des apports alimentaires et ignore les variations de la phosphatémie dans la journée ; préférer le TmP/DFG sur échantillon du matin [2].
Hyperphosphatémie (> 1,45 mmol/L)
Bilan biologique le matin à jeun
- Phosphorémie (contrôle, sur prélèvement non hémolysé)
- Créatininémie avec estimation du DFG
- Calcémie
- Albuminémie
- Électrophorèse des protéines sériques (si hyperphosphatémie inexpliquée avec fonction rénale normale)si besoinreco. étrangèreHyperphosphatémie sans insuffisance rénale ni cause évidente : une immunoglobuline monoclonale (myélome) peut fausser le dosage colorimétrique du phosphate (pseudohyperphosphatémie) ; dans une revue de cas, presque toutes les hyperphosphatémies rapportées au cours du myélome étaient des artefacts [9].
- Magnésémie (si calcémie basse)si besoinHyperphosphatémie avec calcémie basse et fonction rénale normale (hypoparathyroïdie possible) : une hypomagnésémie est une cause curable d'hypoparathyroïdie fonctionnelle (IPP notamment) [10].
- PTH, sur le même prélèvement que la calcémie (si calcémie basse avec fonction rénale normale)si besoinnon rembourséHypocalcémie avec hyperphosphatémie et fonction rénale normale : une PTH basse ou inadaptée fait le diagnostic d'hypoparathyroïdie [10]. Hors thyroïdectomie et dialyse, la PTH sort des indications NABM : « NR » [3]. Voir la fiche « Hypocalcémie ».
- PTH, remboursée (après thyroïdectomie, ou patient dialysé)si besoinAprès thyroïdectomie (diagnostic et suivi de l'hypoparathyroïdie) ou chez le dialysé, la PTH entre dans les indications NABM de l'acte 0983 : ne pas écrire « NR » ; dans les autres situations, utiliser la ligne précédente [3].
Définition : chez l'adulte, phosphatémie > 1,45 mmol/L (4,5 mg/dL) [2].
Causes [2] :
- maladie rénale chronique ou insuffisance rénale aiguë : d'où la créatinine (voir la fiche Insuffisance rénale chronique pour le suivi du bilan phosphocalcique) ;
- intoxication par la vitamine D ;
- hypoparathyroïdie (production de PTH diminuée) : si la calcémie est basse, voir la fiche Hypocalcémie ;
- causes génétiques rares (calcinose tumorale familiale).
Une phosphatémie plus élevée, même dans les normes, est associée à un risque cardiovasculaire accru ; l'hyperphosphatémie prolongée expose aux calcifications vasculaires [2].
Fausse hyperphosphatémie : une immunoglobuline monoclonale peut interférer avec le dosage colorimétrique (phosphomolybdate) ; la valeur se normalise par une autre technique, une dilution ou une précipitation des protéines [9]. Si un myélome est connu ou si l'électrophorèse trouve un pic, prévenir le laboratoire. Voir la fiche Pic monoclonal à l'électrophorèse.
Avis spécialisé : hyperphosphatémie confirmée avec fonction rénale normale (endocrinologue ou néphrologue ; avis des auteurs).
Hypoparathyroïdie : le diagnostic repose sur une hypocalcémie avec une PTH nulle, basse ou dans les normes (donc inadaptée) ; l'hyperphosphatémie est un argument fort mais n'est pas indispensable [10]. Doser aussi la magnésémie : corriger une hypomagnésémie peut guérir une hypoparathyroïdie fonctionnelle [10]. La PTH n'est remboursée qu'après thyroïdectomie (ou chez le dialysé) [3].
Hémolyse : un prélèvement hémolysé fausse la phosphatémie vers le haut (l'hémolyse peut masquer une hypophosphatémie) [2] : contrôler sur un prélèvement non hémolysé.
Ailleurs dans le monde : dans la maladie rénale chronique, le NICE ne fait pas doser en routine calcium, phosphate, PTH et vitamine D tant que le DFG reste ≥ 30 mL/min/1,73 m², et fait mesurer calcium, phosphate et PTH à partir du stade 4 [11]. La recommandation internationale KDIGO surveille calcium, phosphate, PTH et phosphatases alcalines dès le stade 3a, avec calcium et phosphate tous les 6 à 12 mois aux stades 3a et 3b [12] (texte britannique de 2008, antérieur à la mise à jour KDIGO de 2017).
Sources
- Bex S, Mollard F, Stirnemann J. Que faire de l'hypophosphatémie ? Rev Med Suisse. 2019;15:1871-5.
- Aljuraibah F, Bacchetta J, Brandi ML, et al. An expert perspective on phosphate dysregulation with a focus on chronic hypophosphatemia. J Bone Miner Res. 2022;37(1):12-20.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1139 (25-OH-vitamine D) et 0983 (parathormone).
- National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline CG32, 2006, mise à jour 2017 : recommandation 1.4.6 (encadré 1).
- ANSM, Base de données publique des médicaments. Résumé des caractéristiques du produit FERINJECT 50 mg Fer/mL (carboxymaltose ferrique), rubriques 4.4 et 4.8, et notice, consulté le 11 octobre 2026.
- Agence européenne des médicaments. Viread (ténofovir disoproxil) : résumé des caractéristiques du produit (information produit EPAR), rubrique 4.4, consulté le 11 octobre 2026.
- Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (Royaume-Uni). Ferric carboxymaltose (Ferinject▼): risk of symptomatic hypophosphataemia leading to osteomalacia and fractures. Drug Safety Update, 16 novembre 2020 (note complémentaire de septembre 2026).
- US Food and Drug Administration, American Regent. INJECTAFER (ferric carboxymaltose injection), prescribing information, boxed warning « Symptomatic hypophosphatemia » (08/2026), notice DailyMed du 19 août 2026.
- Dabir M, Mousavi MK, Mohamadi M, Maleki A. Pseudohyperphosphatemia in multiple myeloma: a systematic review of case reports and case series. J Clin Lab Anal. 2026;40(15):e70281.
- Haute Autorité de santé, Centre de référence des maladies rares du métabolisme du calcium et du phosphate. Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) : Hypoparathyroïdie. Mars 2025.
- National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease: assessment and management. NICE guideline NG203, 25 août 2021 (dernière mise à jour 24 novembre 2021) : recommandations sur le métabolisme osseux.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1-59.