Phosphatases alcalines élevées

Gastro-entérologie-hépatologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Aucune donnée de fréquence propre aux PAL élevées n'a été trouvée ; en soins primaires en Écosse (Tayside), 21,7 % des patients ayant eu un bilan hépatique de première intention avaient au moins un test hépatique anormal (PAL, GGT et transaminases confondues) ^[1].

PAL élevées chez l'adulte : hépatique ou osseuse ?

Bilan à réaliser à jeun.

D'où viennent les PAL. Elles sont produites surtout par le foie (épithélium biliaire) et l'os, accessoirement par l'intestin, le rein et les leucocytes ^[2]. Elles sont physiologiquement plus élevées chez l'enfant et l'adolescent (croissance osseuse) et pendant la grossesse (production placentaire) ^[2,3], surtout au troisième trimestre ^[3] : une élévation isolée dans ces situations n'est pas en soi pathologique. Prélever à jeun : un repas gras fait monter la fraction intestinale, surtout chez les sujets de groupe O ou B ^[3].

Première étape : la GGT. Une PAL élevée isolément se confirme en dosant la GGT, qui n'existe pas dans l'os ^[2,3] ; en cas de doute persistant, l'électrophorèse des isoenzymes distingue l'origine hépatique ou non ^[2]. Si d'autres tests hépatiques sont anormaux, l'origine hépatique est acquise sans autre test ^[3].

• GGT élevée : origine hépatobiliaire (cholestase), échographie abdominale puis bilan de cholestase : voir la fiche « Cholestase de l'adulte » ^[3].
• GGT normale : chercher une cause non hépatobiliaire, osseuse le plus souvent ^[3] : voir l'onglet suivant.

Causes : maladies osseuses (métastases, fractures, maladie de Paget, ostéomalacie), cholestases (cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, obstacle biliaire, métastases hépatiques, cholestase médicamenteuse) et foie cardiaque ^[2]. En l'absence de données en population, la BSG estime que la cause la plus probable d'une PAL élevée isolée chez un sujet asymptomatique est la carence en vitamine D, ou la croissance chez l'enfant ^[2]. Autres causes non hépatiques : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, insuffisance rénale chronique, lymphome et autres cancers ^[3].

Ailleurs dans le monde : les recommandations britannique (BSG 2018) et américaine (ACG 2017) retiennent la même démarche, la GGT ou, en cas de doute, l'électrophorèse des isoenzymes pour rattacher au foie une PAL élevée isolément, puis l'échographie si l'origine est hépatique ^[2,3] ; la BSG met d'emblée la GGT, l'albumine et la NFS dans tout premier bilan hépatique ^[2].

PAL élevées, GGT normale (origine osseuse probable)

Bilan à réaliser à jeun.

PAL élevée avec GGT, transaminases et bilirubine normales : origine osseuse probable ^[2,3].

Pourquoi ces examens :

• Calcémie, albumine, phosphorémie, 25-OH vitamine D : la carence en vitamine D (ostéomalacie) est la cause la plus probable d'une PAL isolée chez l'adulte asymptomatique selon la BSG ^[2]. La NABM prend en charge le dosage de la 25-OH vitamine D en cas de suspicion d'ostéomalacie ^[4] : l'écrire sur l'ordonnance.
• Créatinine : insuffisance rénale chronique ^[3].
• TSH si signes d'hyperthyroïdie, PTH si calcémie élevée (hyperparathyroïdie) ^[3].

PTH : c'est la question clinique qui décide du remboursement ^[4]. La NABM ne prend en charge la PTH que pour le diagnostic de l'adénome parathyroïdien, le diagnostic et le suivi d'une hypoparathyroïdie après thyroïdectomie, et la surveillance des dialysés. Ligne par ligne dans cet onglet :

• PAL élevées avec hypercalcémie : la PTH cherche un adénome parathyroïdien, elle est remboursée ;
• PAL élevées avec calcémie normale ou basse, carence en vitamine D ou suspicion d'ostéomalacie (hyperparathyroïdie secondaire) : une PTH sortirait des indications, écrire « NR » si elle est demandée ;
• insuffisance rénale chronique non dialysée : idem, « NR » ; chez le dialysé, la surveillance est remboursée.

Maladie de Paget : à évoquer surtout après 55 ans ; une PAL élevée avec des transaminases normales multiplie par environ 11 le risque de maladie de Paget dans cette tranche d'âge ^[5]. La PAL totale, associée au bilan hépatique, est le marqueur biologique de première intention ^[5]. Le diagnostic se fait par l'imagerie (hors biologie) : radiographies de l'abdomen, du crâne, du massif facial et des tibias, et scintigraphie osseuse pour l'extension ^[5]. Attention, une PAL normale n'élimine pas une maladie de Paget (sensibilité de 58 % dans l'étude de Rotterdam) ^[5].

Métastases osseuses et fractures récentes sont aussi des causes de PAL d'origine osseuse ^[2] : l'orientation est clinique (antécédent de cancer, douleurs osseuses) et l'enquête passe par l'imagerie.

Quand adresser : maladie de Paget symptomatique (douleurs osseuses : traitement par bisphosphonate recommandé) ^[5], suspicion de métastases, hypercalcémie.

Ailleurs dans le monde : les recommandations britannique et américaine ne détaillent pas le bilan d'une PAL d'origine osseuse ; la BSG tient la carence en vitamine D pour la cause la plus probable chez l'adulte asymptomatique ^[2], et la recommandation internationale sur la maladie de Paget fait de la PAL totale, avec le bilan hépatique, le test de première intention ^[5].

Sources

1. Donnan PT, McLernon D, Dillon JF, et al. Development of a decision support tool for primary care management of patients with abnormal liver function tests without clinically apparent liver disease: a record-linkage population cohort study and decision analysis (ALFIE). Health Technol Assess. 2009;13(25):iii-iv, ix-xi, 1-134.
2. Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests (British Society of Gastroenterology). Gut. 2018;67(1):6-19.
3. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35.
4. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1139 (25-OH vitamine D) et 0983 (parathormone).
5. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res. 2019;34(4):579-604.
6. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009;51(2):237-67, section 9, tableau 5.