Pertes vaginales anormales (vaginose, candidose, trichomonose), y compris pendant la grossesse
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Prélèvement vaginal (autoprélèvement possible)
- Prélèvement vaginal : examen direct (flore, levures, Trichomonas) et culturesi besoinSymptômes sévères ou récidivants, échec d'un traitement probabiliste, Trichomonas vu sur un frottis cervical, partenaire atteint de trichomonose [1]. L'IUSTI conseille même de prélever toute femme symptomatique quand c'est possible [1].
- PCR Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeaesi besoinFemme sexuellement active de 15 à 25 ans, ou facteur de risque d'IST : au moins deux partenaires dans l'année, changement récent de partenaire, IST chez la patiente ou son partenaire, antécédent d'IST, prostitution, après un viol [2].
- PCR multiplex Chlamydia, gonocoque et Mycoplasma genitalium (à la place de la précédente si cervicite)si besoinCervicite aiguë à l'examen au spéculum (col inflammatoire, écoulement mucopurulent, saignement au contact) : la NABM réserve Mycoplasma genitalium à cette indication [3]. Voir la fiche « Urétrite ou cervicite ».
- Recherche de Trichomonas vaginalis par amplification génique (hors nomenclature)si besoinSuspicion de trichomonose (pertes malodorantes, pH > 4,5, partenaire atteint) avec examen direct négatif : l'amplification génique est le test le plus sensible [1], mais elle n'est pas inscrite à la NABM ; l'examen direct du prélèvement vaginal recherche déjà Trichomonas [3].
Bilan biologique
Quatre causes fréquentes de pertes anormales : vaginose bactérienne (la plus fréquente chez la femme en âge de procréer), candidose, trichomonose (IST) et vaginite aérobie ; une cervicite à Chlamydia ou à gonocoque peut aussi se traduire par des pertes [1]. Si les recherches d'infection sont négatives, penser aux dermatoses vulvaires, aux réactions irritatives ou allergiques, à l'atrophie, à un ectropion [1].
Orientation clinique [1] :
- vaginose : pertes fines, blanc-gris, homogènes, odeur de poisson, sans inflammation ; asymptomatique une fois sur deux ; pH > 4,5 ;
- candidose : prurit, brûlure, rougeur et fissures vulvaires, pertes « caillebottées » non malodorantes ; pH normal ; 60 % des femmes sont colonisées par Candida sans être malades ;
- trichomonose : pertes malodorantes (jusqu'à 70 %), parfois mousseuses et jaunes, prurit, dysurie ; asymptomatique dans 10 à 50 % des cas ; pH > 4,5 ;
- vaginite aérobie : pertes purulentes, vaginite inflammatoire, souvent un terrain atrophique.
Quand prélever. L'IUSTI recommande de prélever les femmes symptomatiques ; à défaut, au minimum en cas de symptômes sévères ou récidivants, d'échec d'un traitement probabiliste, pendant la grossesse, de Trichomonas vu sur un frottis ou chez la partenaire d'un homme atteint [1]. Le prélèvement peut être fait par la patiente elle-même ; le type d'écouvillon importe peu [1].
Ce que fait le laboratoire. Le forfait de l'examen microbiologique du prélèvement génital comprend l'examen direct (cellules, bactéries, levures, Trichomonas, déséquilibre de la flore), les cultures et l'identification de Candida albicans ; la culture du gonocoque y est obligatoire ; l'identification d'une levure autre que C. albicans se cote en plus [3]. Le diagnostic de vaginose repose sur la coloration de Gram (score de Nugent : < 4 normal, 4-6 intermédiaire, > 6 vaginose ; ou critères de Hay-Ison), non sur la culture [1]. Pour la candidose, la présence de levures ou une culture positive ne suffit pas : le diagnostic associe les signes cliniques et l'examen direct, et une culture faible ou moyenne s'interprète avec prudence [1].
IST. Chlamydia : prélèvement vaginal (ou autoprélèvement), préféré à l'urine [2]. Devant une cervicite, la PCR multiplex inclut Mycoplasma genitalium [3] ; la recherche de M. genitalium ne concerne que les infections symptomatiques [4]. Une trichomonose impose de rechercher les autres IST et de traiter le ou les partenaires actuels, quels que soient leurs résultats [1].
Partenaire : pas de traitement du partenaire masculin dans la vaginose, la candidose ou la vaginite aérobie ; traitement systématique dans la trichomonose [1].
Contrôle après traitement : seulement si les symptômes persistent ou récidivent, quelle que soit la cause [1].
Ailleurs dans le monde : l'amplification génique est le test de référence de Trichomonas au Royaume-Uni et le test préféré en Australie [5,6], et les CDC notent qu'elle détecte plus d'infections que l'examen direct [7] ; elle est hors nomenclature en France [3] (remboursement). Après une trichomonose, les États-Unis refont la recherche dans les 3 mois chez toute femme sexuellement active, à cause des réinfections [7,8] ; le Royaume-Uni et l'Australie, comme l'IUSTI, la réservent aux symptômes persistants [1,5,6]. Les CDC américains font aussi tester le VIH et les autres IST chez toute femme ayant une vaginose (risque accru d'IST) [7]. Une revue américaine de 2025 rapporte moins de consultations répétées et des coûts plus faibles avec l'amplification génique [8], alors que le BASHH met en garde contre les panels qui cherchent des germes de portée douteuse comme Ureaplasma parvum et Mycoplasma hominis [9]. Le dépistage de Chlamydia va jusqu'à 24 ans aux États-Unis [10], et l'Australie retient comme facteur de risque un âge inférieur à 30 ans [6], contre 25 ans en France [2] (autre épidémiologie).
Ne pas prescrire
- Prélèvement vaginal chez une femme sans symptôme pour rechercher une vaginose, une candidose ou une vaginite aérobie : inutile [1].
- Recherche des mycoplasmes urogénitaux (Mycoplasma hominis, Ureaplasma) chez une femme symptomatique ou non : non recommandée, ce sont des commensaux et non des agents d'IST [4,11] ; la NABM 105 ne comporte plus d'acte de culture des mycoplasmes urogénitaux [3], dont la HAS avait relayé la demande de radiation [12].
- Recherche de Mycoplasma genitalium sans cervicite ni symptôme : non recommandée [4] ; la NABM l'exclut du dépistage [3].
- Culture vaginale « standard » pour poser un diagnostic : un streptocoque B, un colibacille ou un staphylocoque à la culture ne signe pas une vaginite [1], et la vaginose se diagnostique au Gram, pas en culture [1].
- Sérologie Chlamydia : toujours inutile, sauf infection génitale haute sans prélèvement possible [2].
- Prélèvement de contrôle après traitement d'une vaginose, d'une candidose ou d'une trichomonose chez une femme devenue asymptomatique [1].
Candidose ou vaginose récidivante
Prélèvement vaginal (pendant un épisode, avant traitement)
- Prélèvement vaginal : examen direct et culture avec identification de l'espèce de levure
Bilan biologique
- Glycémie à jeun (candidose récidivante)si besoinCandidose récidivante (au moins 4 épisodes par an) : éliminer un diabète [1].
- Sérologie VIH (candidose récidivante avec facteur de risque)si besoinCandidose récidivante : éliminer une immunodépression sous-jacente [1].
- NFSsi besoinreco. étrangèreLe BASHH (Royaume-Uni, 2019) envisage cette recherche dans la candidose récidivante, surtout s'il existe d'autres signes d'appel (grade 2C), tout en notant que le lien entre carence en fer et récidive reste incertain [13]. L'IUSTI ne la mentionne pas [1].
- Ferritinesi besoinreco. étrangèreLe BASHH (Royaume-Uni, 2019) envisage cette recherche dans la candidose récidivante, surtout s'il existe d'autres signes d'appel (grade 2C), tout en notant que le lien entre carence en fer et récidive reste incertain [13]. L'IUSTI ne la mentionne pas [1].
Candidose récidivante : au moins 4 épisodes symptomatiques par an [1]. Documenter les épisodes et confirmer le diagnostic par au moins une culture avec identification de l'espèce ; chercher un facteur favorisant (diabète, immunodépression, corticoïdes, antibiothérapies répétées) ; penser aux diagnostics associés ou alternatifs (dermatite vulvaire, eczéma, vestibulodynie) [1]. Le retour répété de la même espèce non albicans (le plus souvent C. glabrata) évoque une moindre sensibilité aux azolés [1]. Traitement : 3 jours d'induction par un azolé puis entretien d'au moins 6 mois [1].
Vaginose récidivante : après 7 jours de métronidazole oral, la vaginose récidive dans 23 % des cas à 1 mois, 43 % à 3 mois et 58 % à 12 mois [1]. Le traitement du partenaire masculin ne réduit pas les récidives [1]. Pour les vaginoses persistantes ou récidivantes, l'IUSTI propose le métronidazole vaginal [1].
Ailleurs dans le monde : dans la candidose récidivante, le BASHH envisage, surtout s'il existe d'autres signes d'appel, la recherche d'un diabète (glycémie ou HbA1c) et d'une carence en fer, d'où l'option [13] ; il demande une mycologie avec identification de l'espèce sur au moins deux épisodes [13], et l'Australie confirme la récidive par au moins une culture [6]. Les États-Unis parlent de récidive dès 3 épisodes par an [7], contre 4 au Royaume-Uni, en Australie et pour l'IUSTI [1,6,13]. Pour la vaginose récidivante, l'Australie recommande désormais de traiter en même temps le partenaire masculin régulier, par voie orale et locale, après un essai randomisé montrant moins de récidives à 12 semaines [6,8] ; le texte de l'IUSTI (2018) est antérieur à cet essai [1].
Ne pas prescrire
- Bilan de partenaire masculin asymptomatique dans une candidose ou une vaginose récidivante : ni dépistage ni traitement [1].
Pendant la grossesse
Prélèvement vaginal
- Prélèvement vaginal : examen direct et culturesi besoinPertes anormales ou symptômes pendant la grossesse [1] ; antécédent d'accouchement prématuré spontané ou de fausse couche du 2e trimestre (recherche d'une vaginose, à traiter même sans symptôme) selon l'IUSTI [1] ; le CNGOF réserve ce dépistage à l'antécédent d'accouchement prématuré avec infection bactérienne maternofœtale [14].
- PCR Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (moins de 25 ans, au 1er trimestre)si besoinDépistage systématique de Chlamydia au 1er trimestre chez la femme enceinte de moins de 25 ans [2].
Un mois après le traitement d'une vaginose
- Prélèvement vaginal de contrôlesi besoinVaginose traitée pendant la grossesse pour réduire le risque d'accouchement prématuré : contrôle à un mois, et nouveau traitement si elle a récidivé [1].
Femme enceinte symptomatique : prélever, et traiter la vaginose comme en dehors de la grossesse [1,14]. La candidose se traite par azolés locaux ; le fluconazole oral est à éviter, surtout en début de grossesse [1].
Dépistage de la vaginose chez la femme enceinte sans symptôme :
- population générale : non recommandé par le CNGOF (grade A) [14] ni par l'USPSTF (recommandation D) [15] ; en France, l'essai AuTop (6 671 femmes à bas risque) n'a pas montré de baisse significative de la prématurité avec un dépistage moléculaire suivi de traitement (3,8 % contre 4,6 %, RR 0,83, IC 95 % 0,66-1,05) [16] ;
- antécédent d'accouchement prématuré inexpliqué ou de fausse couche du 2e trimestre : l'IUSTI recommande de traiter une vaginose vue à l'examen direct même sans symptôme [1], alors que l'USPSTF juge les preuves insuffisantes pour ces femmes à risque [15] et que le CNGOF ne recommande pas ce dépistage après un accouchement prématuré (grade C), sauf antécédent d'accouchement prématuré avec infection bactérienne maternofœtale : un dépistage précoce et systématique des infections génitales basses, vaginose en tête, peut alors être bénéfique (accord professionnel) [14]. Décision à partager avec l'obstétricien.
Trichomonas : dépistage des femmes asymptomatiques non recommandé en routine [1].
Chlamydia : dépistage systématique au 1er trimestre avant 25 ans [2]. Le dépistage du streptocoque B en fin de grossesse relève du suivi de grossesse : voir la fiche « Grossesse ».
Ailleurs dans le monde : l'absence de dépistage de la vaginose chez la femme enceinte sans symptôme est partagée : les CDC l'écartent aussi chez les femmes à haut risque d'accouchement prématuré [7], l'Australie chez les femmes à bas risque [6]. Les CDC et le BASHH ne dépistent pas non plus Trichomonas chez la femme enceinte sans symptôme [5,7]. Devant des pertes symptomatiques, le NICE envisage un prélèvement vaginal en cas de doute sur la cause [17], là où l'IUSTI le conseille à toutes [1] (la candidose se reconnaît souvent sans examen, selon le comité). Les États-Unis recherchent de nouveau Chlamydia au 3e trimestre chez les femmes restées à risque [7].
Ne pas prescrire
Sources
- Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-72.
- Haute Autorité de santé, Conseil national du sida et des hépatites virales, ANRS-MIE. Traitement curatif des personnes infectées par Chlamydia trachomatis. Recommandation de bonne pratique, avril 2025.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : dispositions générales des examens microbiologiques, actes 5202 (prélèvement génital féminin), 5304 et 5305 (amplification génique Chlamydia, gonocoque, Mycoplasma genitalium), 1307 (sérologie Chlamydia), 0252 (identification d'une levure autre que C. albicans).
- Haute Autorité de santé, Conseil national du sida et des hépatites virales, ANRS-MIE. Traitement curatif des personnes infectées par Mycoplasma genitalium. Recommandation de bonne pratique, avril 2025.
- Sherrard J, Pitt R, Hobbs KR, et al. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) United Kingdom national guideline on the management of Trichomonas vaginalis 2021. Int J STD AIDS. 2022;33(8):740-750.
- ASHM. Australian STI Management Guidelines for Use in Primary Care : pages Trichomoniasis, Vaginal discharge, Bacterial vaginosis et Candidiasis (consultées le 30/10/2026).
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 (Centers for Disease Control and Prevention). MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
- Geer K, Klega A. Vaginitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2025;112(5):504-512.
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- US Preventive Services Task Force, Davidson KW, et al. Screening for Chlamydia and Gonorrhea: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;326(10):949-956.
- Horner P, Donders G, Cusini M, Gomberg M, Jensen JS, Unemo M. Should we be testing for urogenital Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum in men and women? A position statement from the European STI Guidelines Editorial Board. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(11):1845-51.
- Haute Autorité de santé. Diagnostic biologique des mycoplasmes urogénitaux dans les infections génitales basses. Rapport d'évaluation technologique, juillet 2022, actualisé en avril 2025.
- Saxon C, Edwards A, Rautemaa-Richardson R, et al. British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of vulvovaginal candidiasis (2019). Int J STD AIDS. 2020;31(12):1124-1144.
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- US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al. Screening for Bacterial Vaginosis in Pregnant Persons to Prevent Preterm Delivery: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2020;323(13):1286-92.
- Bretelle F, Loubière S, Desbriere R, et al. Effectiveness and Costs of Molecular Screening and Treatment for Bacterial Vaginosis to Prevent Preterm Birth: The AuTop Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2023;177(9):894-902.
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