Paralysie faciale périphérique : bilan
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierParalysie faciale périphérique unilatérale isolée
- Paralysie de Bell typique (début en 1 à 3 jours, front atteint, reste de l'examen neurologique normal) : pas de bilan biologique systématique.
Bilan biologique (selon le contexte)
- Sérologie de Lyme (exposition aux tiques ou érythème migrant dans les 3 mois, atteinte bilatérale, céphalées ou douleurs radiculaires, survenue du printemps à l'automne)si besoinLa maladie de Lyme est une cause possible, quoique rare, de paralysie faciale ; une exposition aux tiques non retrouvée ne l'exclut pas [2]. Sans érythème migrant : sérologie ELISA (IgM et IgG) ; si elle est négative dans les 4 premières semaines et que le doute persiste, la refaire 4 à 6 semaines plus tard [2]. La HAS (2025) fait évoquer en priorité une neuroborréliose devant une piqûre ou une exposition aux tiques dans les 3 mois, un érythème migrant récent, une atteinte bilatérale, des douleurs radiculaires, des céphalées ou d'autres symptômes inhabituels, ou une survenue du printemps à l'automne ; sans érythème migrant, la sérologie est alors toujours indiquée [3]. Érythème migrant constaté par un médecin : diagnostic clinique, sérologie non recommandée [3].
- Glycémie à jeun (si diabète possible, avant corticothérapie)si besoinLe diabète est un facteur de risque de paralysie de Bell et une cause systémique de paralysie faciale périphérique que la biologie peut identifier [1] ; le traitement de première intention est une corticothérapie orale [1].
À 3 semaines, si la première sérologie de Lyme est négative et que le doute persiste
- Sérologie de Lyme de contrôlesi besoinUne sérologie peut être négative en cas d'infection très récente et peut être répétée à 3 semaines [3] (le NICE propose 4 à 6 semaines après le premier ELISA [2]). Une séroconversion objectivée, avec la clinique, confirme la neuroborréliose sans ponction lombaire [3].
La paralysie de Bell est un diagnostic clinique. Faiblesse faciale unilatérale d'installation aiguë, front compris, sans autre anomalie neurologique ; biologie et imagerie ne sont pas nécessaires au diagnostic [1]. Les examens biologiques peuvent identifier une cause systémique (diabète, maladie de Lyme) quand une autre cause est envisagée [1]. Facteurs de risque : diabète, hypertension, immunodépression, grippe et infections respiratoires hautes, grossesse [1].
Penser à une autre cause (avis spécialisé, bilan orienté) [1] :
- atteinte bilatérale ;
- front épargné (atteinte centrale) ; un patient qui ferme fort les yeux et plisse le front du côté atteint doit être évalué pour une lésion centrale ;
- anomalie oculomotrice, surdité, acouphènes, vertiges (atteinte dépassant le VII) ;
- récidive homolatérale (tumeur possible : IRM) ;
- symptômes prolongés : avis neurologique.
Maladie de Lyme [2] : une paralysie faciale, ou d'un autre nerf crânien, inexpliquée peut révéler une maladie de Lyme. Les sérologies se lisent avec la clinique : une sérologie négative précoce n'exclut pas le diagnostic si la suspicion est forte ; un ELISA positif ou douteux se confirme par immunoblot (Western blot). Ne pas diagnostiquer une maladie de Lyme chez une personne sans symptôme, même après une piqûre de tique [2].
Traitement (hors biologie) : corticothérapie orale en première intention, éventuellement associée à un antiviral ; antiviral seul inefficace ; protection oculaire si l'œil ne ferme pas [1].
Lyme : ce que fait le résultat (HAS 2025) [3] : sérologie positive (hors séroconversion objectivée) → ponction lombaire à la recherche d'une méningite lymphocytaire et d'une synthèse intrathécale d'anticorps : adresser ; érythème migrant non traité dans les 3 mois et sérologie IgG positive → diagnostic sans ponction lombaire ; sérologie négative sans exposition ni érythème migrant récents → chercher un autre diagnostic. Les PFP de Lyme sont plus fréquentes chez l'enfant (30 %) que chez l'adulte (5 à 30 % selon les études) [3].
Corticoïdes et Lyme : les corticoïdes ne sont pas indiqués dans les PFP de Lyme ; en cas de doute entre une paralysie a frigore et une neuroborréliose, la corticothérapie peut être associée à une antibiothérapie [3].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'IDSA, l'AAN et l'ACR font rechercher une maladie de Lyme devant une atteinte aiguë d'un nerf crânien, surtout le VII, si une exposition aux tiques est plausible, par sérologie sanguine plutôt que par PCR ou culture [4], et la revue de l'American Family Physician n'exige pas de biologie pour une paralysie de Bell typique [1]. Au Royaume-Uni, le NICE rappelle que la maladie de Lyme est une cause possible mais rare de paralysie faciale, et répète la sérologie à 4 à 6 semaines, contre 3 semaines pour la HAS [2,3]. En Allemagne, où 5 à 20 % des sujets sains ont des anticorps, la recommandation S3 demande liquide cérébrospinal et sérum simultanément dès que la neuroborréliose est suspectée, là où la HAS réserve la ponction lombaire à une sérologie positive [5,3], et une revue allemande compte la ponction lombaire parmi les examens clés de la paralysie faciale [6] (consensus d'experts). Les recommandations américaines ne se prononcent pas sur les corticoïdes dans la paralysie faciale de Lyme, faute de données, et les maintiennent dans les 72 heures sans argument objectif pour une maladie de Lyme [4] ; la HAS ne les juge pas indiqués dans la forme de Lyme [3].
Ne pas prescrire
- Bilan biologique « de principe » (NFS, CRP, sérologies multiples) devant une paralysie de Bell typique : la biologie n'est pas nécessaire au diagnostic [1]
- Sérologie de Lyme chez une personne sans symptôme après une piqûre de tique : ne pas diagnostiquer de maladie de Lyme sans symptôme [2]
- Sérologie de Lyme devant un érythème migrant (avec ou sans paralysie faciale) : non recommandée, le diagnostic est clinique [3]
Enfant : paralysie faciale périphérique isolée
Bilan biologique
- Sérologie de Lyme (ELISA, confirmée par Western blot si positive ou douteuse)
À 3 semaines, si la première sérologie est négative
- Sérologie de Lyme de contrôle (suivi décidé avec les parents)si besoinSérologie initiale négative : suivi clinique rapproché (autres causes, nouveaux signes neurologiques) et sérologie de contrôle à 3 semaines, en décision partagée avec les parents ; en cas de séroconversion, pas de ponction lombaire [3].
Pourquoi la sérologie d'emblée : chez l'enfant, une PFP isolée et unilatérale, sans érythème migrant antérieur et sans signe méningé même fruste, fait pratiquer en première intention une sérologie sanguine de Lyme (grade A) ; la ponction lombaire n'est pas recommandée en première intention [3]. Les PFP de Lyme représentent environ 30 % des PFP de l'enfant [3].
Selon le résultat [3] : sérologie positive → ponction lombaire (méningite, synthèse intrathécale d'anticorps) : adresser ; érythème migrant dans les 3 mois et sérologie positive → pas de ponction lombaire ; sérologie négative → suivi rapproché et contrôle à 3 semaines.
Adresser sans attendre : signe méningé, atteinte bilatérale ou d'autres nerfs crâniens, autre signe neurologique (voir l'onglet adulte pour les signes qui font chercher une autre cause) [1,3].
Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, la recherche d'une maladie de Lyme dépend de la même règle que chez l'adulte, une exposition plausible aux tiques, sans règle propre à l'enfant [4]. En Allemagne, où la paralysie faciale représente environ 55 % des neuroborrélioses de l'enfant, la recommandation S3, qui couvre aussi l'enfant, associe liquide cérébrospinal et sérum dès la suspicion, alors que la HAS écarte la ponction lombaire en première intention [5,3] (consensus d'experts). La sérologie de la HAS devant toute paralysie faciale isolée de l'enfant, en première intention, n'a pas d'équivalent dans ces textes [3,4,5].
Ne pas prescrire
- Ponction lombaire en première intention devant une PFP isolée et unilatérale de l'enfant sans signe méningé : non recommandée ; commencer par la sérologie sanguine [3]
Sources
- Dalrymple SN, Row JH, Gazewood J. Bell palsy: rapid evidence review. Am Fam Physician. 2023;107(4):415-420.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Lyme disease. Guideline NG95, avril 2018, mise à jour 17 octobre 2018.
- Haute Autorité de santé. Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT). Recommandation de bonne pratique, adoptée par le Collège le 13 février 2025 ; et fiche « Diagnostic d'une paralysie faciale périphérique de Lyme », février 2025.
- Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, Falck-Ytter YT, Aguero-Rosenfeld ME, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Lyme Disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48.
- Rauer S, Kastenbauer S, Hofmann H, Fingerle V, Huppertz HI, et al. Guidelines for diagnosis and treatment in neurology – Lyme neuroborreliosis (S3, Allemagne). GMS Ger Med Sci. 2020;18:Doc03.
- Heckmann JG, Urban PP, Pitz S, Guntinas-Lichius O, Gágyor I. The Diagnosis and Treatment of Idiopathic Facial Paresis (Bell's Palsy). Dtsch Arztebl Int. 2019;116(41):692-702.