Nodule thyroïdien (nodule palpé ou découvert à l'imagerie, goitre nodulaire)

Endocrinologie-métabolisme · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Nodules palpables chez 3 à 7 % de la population, découverts à l'échographie chez 11 à 55 % des adultes en France ; environ 5 % sont malins ^[1]

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Bilan initial

Bilan biologique

TSH (puis T4L ± T3L en cascade si TSH < 0,1 mUI/L ou basse confirmée)
Anticorps anti-TPO (si TSH élevée confirmée)si besoinTSH > 10 mUI/L ou élévation confirmée sur un second prélèvement : rechercher une thyroïdite auto-immune associée, avec la T4L ^[2,3].
Anticorps anti-thyroglobuline (si TSH élevée et anti-TPO négatifs)si besoinEn seconde ligne seulement, quand la TSH est élevée et les anti-TPO négatifs ^[2,3].
Anticorps anti-récepteurs de la TSH (si hyperthyroïdie sans nodule autonome)si besoinHyperthyroïdie non expliquée par un nodule autonome à la scintigraphie : recherche d'une maladie de Basedow associée ^[2,3].
Calcitonine (si contexte : voir la note)si besoinAntécédent personnel ou familial de cancer médullaire ou de NEM 2 ; nodule avec diarrhée, flush ou adénopathie ; nodule suspect ; cytologie Bethesda III à VI ^[2,3,4].

La TSH seule en première intention. Devant un nodule palpé ou découvert à l'imagerie, la TSH est le seul dosage indispensable ^[2,3] ; la NABM prévoit la TSH seule en première intention, la T4L (± T3L) ne se faisant qu'en cascade selon son résultat ^[5]. 5 à 10 % des nodules sécrètent des hormones thyroïdiennes en excès, le plus souvent avec une hyperthyroïdie infraclinique, et le risque de cancer d'un nodule autonome est extrêmement faible ^[2]. Plus de 90 % des patients sont en euthyroïdie, avec des nodules bénins qui ne demandent pas de traitement ^[2] ; environ 5 % des nodules sont malins ^[1].

Selon la TSH ^[2,3,6] :

TSH entre 0,1 et 0,4 mUI/L : la recontrôler après quelques semaines ^[2]. Si elle est < 0,1 mUI/L ou si la baisse se confirme : T4L, puis T3L si la T4L est normale ^[2,3]. Scintigraphie thyroïdienne si la TSH est < 0,4 mUI/L, pour reconnaître un nodule autonome (« chaud »), qu'on ne ponctionne pas ^[3,6]. Si l'hyperthyroïdie n'est pas expliquée par un nodule autonome, les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK) recherchent une maladie de Basedow associée ^[2,3]. Voir la fiche « Hyperthyroïdie ».
TSH entre 0,4 et 1 mUI/L : scintigraphie seulement si une cytoponction est indiquée ^[6].
TSH ≥ 1 mUI/L : pas de scintigraphie en première intention ; la suite dépend de l'échographie ^[6].
TSH élevée : si < 10 mUI/L, la recontrôler après quelques semaines ; si > 10 mUI/L ou confirmée : T4L et anticorps anti-TPO (thyroïdite auto-immune associée) ; anticorps anti-thyroglobuline en seconde ligne seulement si les anti-TPO sont négatifs ^[2,3]. Voir la fiche « Hypothyroïdie ».

Échographie et cytoponction. L'échographie cervicale classe chaque nodule selon le score EU-TIRADS. La cytoponction est indiquée pour un nodule EU-TIRADS 3 > 20 mm, EU-TIRADS 4 > 15 mm, EU-TIRADS 5 > 10 mm, et devant toute adénopathie suspecte ^[2,3] ; un nodule EU-TIRADS 5 ≤ 10 mm n'est pas ponctionné en routine ^[2]. Sans indication de cytoponction, l'ETA propose de réévaluer : EU-TIRADS 2 de plus de 10 mm ou EU-TIRADS 3 de 10 à 20 mm dans 3 à 5 ans ; EU-TIRADS 4 < 15 mm à 1 an ; EU-TIRADS 5 < 10 mm tous les 6 à 12 mois ; rien pour un nodule EU-TIRADS 2 ou 3 de 5 à 10 mm ^[3].

Calcitonine (dépistage du cancer médullaire). Pas de dosage systématique devant tout nodule pour la SFE : cancer rare (0,23 à 1,4 % des nodules), élévations modérées fréquentes et sources de chirurgies inutiles ^[2] ; l'ETA ne se prononce ni pour ni contre ^[3]. La doser en cas d'antécédent personnel ou familial de cancer médullaire ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2), de nodule associé à une diarrhée, des bouffées vasomotrices (flush) ou une adénopathie, de nodule suspect ^[2], de cytologie indéterminée ou suspecte (Bethesda III à VI) ^[3,4], et avant toute chirurgie ou thermoablation ^[2]. Une diarrhée chronique avec ACE élevé chez un patient porteur d'un nodule doit aussi la faire doser ^[2].

Interprétation ^[2] :

> 100 pg/mL : cancer médullaire très probable ; avis spécialisé rapide.
10 à 100 pg/mL : contrôle après 3 à 12 mois. Élévations sans cancer : insuffisance rénale chronique, dysthyroïdie auto-immune, hypergastrinémie (y compris sous IPP), alcool, tabac, infection, anticorps hétérophiles, certaines tumeurs neuroendocrines ; valeurs un peu plus hautes chez l'homme d'âge moyen, en surpoids et fumeur. Si l'élévation persiste sans autre cause, la chirurgie se discute au-delà de 30 pg/mL chez la femme et 60 pg/mL chez l'homme, ou si la progression dépasse 20 % ; l'ETA retient 30 pg/mL chez la femme et 34 pg/mL chez l'homme ^[3].
Une calcitonine normale ne se répète pas en l'absence de prédisposition génétique ^[2]. Prélèvement fragile (congélation rapide) ^[2] : le faire au laboratoire.

Adresser rapidement (endocrinologue ou chirurgien) devant un nodule solide récent ou rapidement évolutif, dur, irrégulier ou fixé, une adénopathie cervicale suspecte, des signes de compression (dysphonie, paralysie récurrentielle, dyspnée, dysphagie) sans autre cause, une hyperfixation en TEP au FDG, une calcitonine > 100 pg/mL ou un antécédent personnel de NEM 2 ^[2]. Risque intermédiaire : irradiation cervicale, sexe masculin, âge < 18 ans ou > 65 ans, antécédent familial de NEM 2 ou de cancer thyroïdien (au moins 3 cas), syndromes génétiques prédisposants ^[2]. Un examen clinique normal n'élimine pas un cancer ^[2].

Grossesse : TSH recommandée ; scintigraphie contre-indiquée ; calcitonine seulement si contexte de NEM 2 ou chirurgie prévue ^[7].

Pas de lévothyroxine chez un patient en euthyroïdie pour « freiner » un nodule : ses indications sont celles de l'hypothyroïdie ^[3,4].

Ailleurs dans le monde : la TSH reste le premier examen au Royaume-Uni, où le consensus britannique de 2026 la demande avant toute échographie et propose celle-ci en cas de suspicion clinique de malignité ^[8], et aux États-Unis, où une revue de l'American Family Physician (2020) associe d'emblée TSH et échographie ^[9] ; la recommandation coréenne de 2023 y joint la T4L ^[10]. Le NICE écarte la calcitonine sauf raison de suspecter un cancer médullaire (antécédent familial, aspect échographique), à cause des faux positifs, de la rareté de ce cancer et du coût du test ^[11] (choix coût-efficacité) ; la recommandation coréenne écarte aussi le dosage de routine ^[10]. Le NICE déconseille aussi les anti-TPO en routine et propose de les doser pour interpréter une cytologie indéterminée, afin d'éviter une chirurgie pour un nodule bénin ^[11] (avis d'experts). L'USPSTF déconseille le dépistage du cancer thyroïdien chez l'adulte asymptomatique (grade D, 2017) ^[12], dans le même sens que la SFE et l'ETA pour l'échographie de dépistage ^[2,3].

Ne pas prescrire

Thyroglobuline : elle ne distingue pas un nodule bénin d'un nodule malin et n'a pas de place dans le bilan initial ^[2,3].
T4L, T3L ou anticorps d'emblée quand la TSH n'est pas encore connue ou qu'elle est normale : la TSH est le seul dosage indispensable, les autres se font en cascade selon son résultat ^[2,5].
Calcémie, calcémie corrigée ou PTH en systématique devant un nodule : non recommandées ; la calcémie se fait avant une chirurgie thyroïdienne ^[2].
Calcitonine répétée après un premier dosage normal, sans prédisposition génétique au cancer médullaire ^[2].
Échographie thyroïdienne de dépistage chez l'adulte sans nodule ni symptôme : non recommandée, elle augmente le surdiagnostic de petits cancers papillaires sans réduire la mortalité ^[2,3].

Avant chirurgie ou thermoablation

Bilan biologique avant chirurgie ou thermoablation thyroïdienne

Calcitonine
Calcémie

Avant toute chirurgie thyroïdienne ou thermoablation d'un nodule, la SFE recommande un dosage de la calcitonine (pour ne pas méconnaître un cancer médullaire, dont la qualité de la première chirurgie conditionne le pronostic) et de la calcémie (dépister une hypercalcémie et disposer d'une valeur de référence pour la calcémie postopératoire) ^[2]. La calcitonine préopératoire est aussi recommandée pour toute cytologie Bethesda III à VI ^[4].

Ce bilan est en général prescrit par le chirurgien ou l'endocrinologue ; si le médecin traitant le fait, interpréter la calcitonine comme indiqué dans l'onglet « Bilan initial » ^[2].

Ailleurs dans le monde : le NICE ne prévoit pas de calcitonine préopératoire systématique et la réserve aux situations où un cancer médullaire est suspecté, à cause des faux positifs et du coût ^[11] (choix coût-efficacité). L'ETA la juge appropriée avant une chirurgie ou un traitement mini-invasif ^[3], et la recommandation coréenne de 2023 la propose à titre conditionnel avant un traitement chirurgical ou non chirurgical du nodule ^[10].

Après lobectomie pour nodule bénin

6 à 8 semaines après la lobectomie

Après une lobectomie (lobo-isthmectomie) pour un nodule bénin, la lévothyroxine n'est pas débutée d'emblée : doser la TSH 6 à 8 semaines après l'intervention ^[4]. La lévothyroxine est indiquée si la TSH dépasse 10 mUI/L, et discutée au-delà de 4 mUI/L selon les symptômes et les facteurs de risque d'hypothyroïdie (âge, anticorps anti-TPO) ^[4].

Après une lobectomie pour cancer, les cibles de TSH sont différentes : voir la fiche « Cancer de la thyroïde (suivi après traitement) ».

Ailleurs dans le monde : le NICE ne fixe pas de rythme propre à la lobectomie pour nodule bénin ; après une hémithyroïdectomie dans le cadre d'une hyperthyroïdie, il propose TSH et T4L à 2 et 6 mois, puis TSH (avec dosage en cascade) une fois par an ^[13].