Neuropathie périphérique (polyneuropathie longueur-dépendante)
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierBilan de première intention (cause non évidente)
Bilan biologique à jeun
- Glycémie à jeun
- NFS (avec VGM)
- Gamma-GT
- ASAT
- ALAT
- Créatininémie avec estimation du DFG
- CRP
- TSH
- Vitamine B12
- Électrophorèse des protéines sériques
- Immunofixation des protéines sériques (d'emblée si forte suspicion de gammapathie)si besoinL'AAN recommande l'immunofixation, plus sensible que la simple électrophorèse [2]. En France, le biologiste peut la faire de sa propre initiative si l'électrophorèse est anormale [3] : la prescrire d'emblée surtout devant une neuropathie à prédominance sensitive ataxiante ou démyélinisante, où une paraprotéine IgM est possible [4].
- Hyperglycémie provoquée orale (si glycémie à jeun normale)si besoinreco. étrangèrePolyneuropathie sensitive distale sans diabète prouvé par la glycémie à jeun : l'AAN propose de rechercher une intolérance au glucose [1,2].
- HbA1c (si glycémie à jeun normale)si besoinreco. étrangèrenon rembourséLa recommandation néerlandaise des neurologues (NVN, 2019) inclut glycémie et HbA1c dans le bilan de base de toute polyneuropathie, le diabète étant la première cause de polyneuropathie dans les populations occidentales [5].
- Vitamine B6 (si compléments vitaminiques, régime végétarien ou végétalien)si besoinreco. étrangèreLa recommandation néerlandaise (NVN, 2019) dose les vitamines B1, B6, B12 et les folates dans le bilan de base de toute polyneuropathie chronique, pour dépister des carences traitables et une intoxication évitable à la vitamine B6, en raison de la diffusion des régimes végétariens ou végétaliens et des compléments vitaminiques ; elle juge ce dosage relativement coûteux mais utile [5]. La HAS (2007) cite l'excès de vitamine B6 parmi les causes toxiques, sans en prévoir le dosage [4].
- Vitamine B1 (si consommation excessive d'alcool)si besoinreco. étrangèrenon rembourséLa recommandation néerlandaise (NVN, 2019) dose la vitamine B1 dans le bilan de base de toute polyneuropathie chronique et relève que les carences vitaminiques sont plus fréquentes chez les patients qui boivent trop d'alcool [5,6]. La HAS (2007) rappelle qu'une neuropathie alcoolique associée à une carence vitaminique ou nutritionnelle peut s'améliorer avec l'abstinence et une nutrition adaptée, sans prévoir de dosage [4].
- Sérologie VIH (si situation à risque)si besoinSituation à risque ou infection connue : la HAS fait rechercher un sida à l'interrogatoire ; le VIH donne des polyneuropathies distales et des mononeuropathies multiples [4].
- Sérologie VHC (si situation à risque ou mononeuropathie multiple)si besoinHépatite ou situation à risque à l'interrogatoire, ou mononeuropathie multiple (hépatite C, cryoglobulinémie) [4].
- Homocystéine plasmatique, acide méthylmalonique et folates (consommation de protoxyde d'azote)si besoinreco. étrangèreConsommation récréative de protoxyde d'azote, même ancienne ou niée au premier abord (cartouches de siphon, bonbonnes) : la B12 sérique peut rester normale malgré une carence fonctionnelle ; l'homocystéine signe une exposition récente, l'acide méthylmalonique reflète la sévérité, les folates aggravent l'hyperhomocystéinémie [7]. Prélever le plus tôt possible : ces marqueurs se normalisent vite après l'arrêt ou la supplémentation ; interpréter l'acide méthylmalonique selon le DFG [7].
Avant la prise de sang. Interroger sur le diabète (équilibre, ancienneté), la consommation d'alcool (plus de 30 g par jour ; questionnaire DETA), les médicaments neurotoxiques, les antécédents familiaux de neuropathie, le VIH, une maladie systémique, un cancer ou une hémopathie, une hypothyroïdie, une insuffisance rénale chronique, une hépatite ou une situation à risque, les expositions toxiques (plomb, mercure, solvants) et les séjours prolongés en zone tropicale [4]. Quand une cause évidente explique un tableau typique (polyneuropathie sensitivo-motrice distale chez un patient alcoolique, neuropathie sensitive douloureuse chez un diabétique, neuropathie attendue d'une chimiothérapie), ni avis neurologique ni ENMG ne sont nécessaires [4].
Pourquoi ces examens. En l'absence de cause évidente, la HAS recommande en première intention : glycémie à jeun (diabète), NFS (anémie, macrocytose, hémopathie), gamma-GT et VGM (consommation d'alcool), transaminases (hépatite), créatinine et DFG (insuffisance rénale), CRP (inflammation, hémopathie), TSH (hypothyroïdie) [4]. Les recommandations américaines ajoutent la vitamine B12 et l'électrophorèse avec immunofixation, qui font partie, avec la glycémie, des examens au meilleur rendement, et l'hyperglycémie provoquée orale quand la glycémie à jeun ne montre pas de diabète [2]. Une revue de 2015 juge ce socle suffisant quand la présentation est typique [1]. La HAS 2007 ne cite ni la B12 ni l'électrophorèse [4].
HbA1c : utile pour le diabète, mais la NABM ne la rembourse que pour le suivi de l'équilibre glycémique : en diagnostic, écrire NR [3].
Médicaments neurotoxiques (liste HAS) [4] : vincristine, vinblastine, cisplatine, taxanes, thalidomide, bortézomib ; isoniazide, éthambutol, métronidazole, nitrofurantoïne, colistine, dapsone ; analogues nucléosidiques, ténofovir, interféron alpha ; amiodarone ; colchicine, sels d'or, D-pénicillamine ; ciclosporine ; lithium ; phénytoïne ; statines, disulfiram, cimétidine, montélukast, infliximab, almitrine, excès de vitamine B6.
Avis neurologique et ENMG si le diagnostic n'est pas cliniquement certain ou si le tableau ne colle pas à la cause supposée : polyneuropathie chez un diabétique bien équilibré, prédominance motrice, forme sensitive ataxiante chez un buveur, neuropathie différente de celle attendue d'un médicament [4]. Signes atypiques qui font adresser : asymétrie, atteinte non longueur-dépendante, prédominance motrice, début aigu ou subaigu, dysautonomie marquée [1]. Évoquer une polyradiculonévrite chronique, curable, devant un déficit des quatre membres, un déficit proximal, une aréflexie diffuse, des troubles sensitifs débutant aux membres supérieurs, une atteinte des nerfs crâniens ou une évolution par poussées [4].
Urgence.
- Syndrome de Guillain-Barré : faiblesse bilatérale rapidement progressive des jambes ou des bras, réflexes diminués ou abolis ; la plupart des patients atteignent leur déficit maximal en 2 semaines [8]. Adresser à l'hôpital sans délai : les immunoglobulines intraveineuses ont fait la preuve de leur efficacité débutées dans les 2 semaines suivant le début de la faiblesse, les échanges plasmatiques dans les 4 semaines ; la réanimation est indiquée en cas de détresse respiratoire, de dysautonomie cardiovasculaire sévère, de troubles de déglutition ou de progression rapide [8].
- Mononeuropathie multiple (atteinte asymétrique de plusieurs troncs nerveux) : rechercher une vascularite (périartérite noueuse, maladies systémiques), une cryoglobulinémie, une hépatite C, un VIH [4] ; l'asymétrie impose un avis neurologique [1].
Protoxyde d'azote : poser la question chez tout patient jeune avec troubles sensitifs inexpliqués, instabilité à la marche, troubles sphinctériens ou sexuels, en insistant (l'usage est rarement déclaré spontanément) [7]. Le bilan associe homocystéine, acide méthylmalonique, vitamine B12 et folates ; une B12 normale n'exclut pas une carence fonctionnelle [7]. Chez le patient symptomatique, arrêt définitif du protoxyde d'azote et vitamine B12 par voie parentérale sans attendre les résultats, puis contrôle des marqueurs et orientation en addictologie [7]. Homocystéine et acide méthylmalonique sont hors nomenclature.
Ailleurs dans le monde : aux Pays-Bas, la recommandation des neurologues (NVN, 2019) fait doser au moins une fois, devant toute polyneuropathie subaiguë ou chronique sans signe d'alarme, glycémie et HbA1c, gamma-GT et ALAT, vitamines B1, B6, B12 et folates, créatinine, TSH, VS, recherche d'une protéine monoclonale par immunofixation et NFS, mais pas les anticorps antinucléaires, souvent faiblement positifs sans signification chez le sujet âgé (données observationnelles, niveau de preuve faible) [5]. Elle applique ce bilan même quand une cause est déjà connue, car environ 9 % des patients en ont une seconde, malgré le coût plus élevé, alors que la HAS le réserve aux situations sans cause évidente (choix d'experts) [4,6]. HbA1c, vitamine B6 et vitamine B1 figurent donc en option, comme les folates prévus en cas de protoxyde d'azote [5]. Aux États-Unis, l'AAN associe à la vitamine B12 le dosage de ses métabolites (acide méthylmalonique, avec ou sans homocystéine), qui figurent en option en cas de protoxyde d'azote [2].
Ne pas prescrire
- ENMG en première intention : la HAS ne la recommande pas d'emblée ; elle est inutile quand une cause évidente explique un tableau typique [4]
- Anticorps anti-gangliosides : leur valeur diagnostique est limitée et dépend de la technique, même dans le Guillain-Barré [8] ; comme les autres examens spécialisés, ils ne se demandent que devant des signes atypiques [1]
- Bilan rhumatologique (auto-anticorps) en routine : rendement faible dans la polyneuropathie distale symétrique [1]
- IRM cérébrale ou médullaire : rarement indiquée dans une polyneuropathie distale symétrique, pourtant souvent demandée [1]
Sources
- Callaghan BC, Price RS, Feldman EL. Distal symmetric polyneuropathy: a review. JAMA. 2015;314(20):2172-81.
- England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Practice parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of laboratory and genetic testing (an evidence-based review). Report of the American Academy of Neurology, AANEM and AAPM&R. Neurology. 2009;72(2):185-92.
- Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 0570 (protéinogramme), 1571 et 1572 (immunofixation), 1577 (HbA1c).
- Haute Autorité de santé. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques (polyneuropathies et mononeuropathies multiples). Recommandations professionnelles, mai 2007.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Richtlijn Polyneuropathie, module « Laboratoriumonderzoek zonder alarmsymptomen bij polyneuropathie », publié le 5 juillet 2019. Richtlijnendatabase, Federatie Medisch Specialisten.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). Richtlijn Polyneuropathie, module « Laboratoriumonderzoek bij bekende risicofactor van polyneuropathie », 2019. Richtlijnendatabase, Federatie Medisch Specialisten.
- Grzych G, Lee GR, Alpdemir M, Gernez E, Anseeuw K, Bjorke-Monsen AL, et al. Addressing the silent epidemic of recreational nitrous oxide use: a position, call to action and recommendations by the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Committee on Biological Markers of Nitrous Oxide Abuse. Clin Chem Lab Med. 2026;64(4):813-20.
- Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019;15(11):671-83.