Saignements irréguliers (spotting, métrorragies) sous contraception hormonale

Gynécologie-obstétrique · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Jusqu'à 20 % des utilisatrices d'une pilule combinée dans les 3 premiers mois ^[1]

Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panier

Bilan des saignements sous contraception hormonale

Bilan biologique

β-hCG plasmatique (un test urinaire suffit)
TSH (si signes de dysthyroïdie)si besoinreco. étrangèreSignes de dysthyroïdie associés aux saignements : les recommandations américaines de 2024 citent les troubles thyroïdiens parmi les causes à envisager si la clinique l'indique (implant, injection, DIU hormonal, pilule combinée en continu) ^[2]. Le NICE, à propos des règles abondantes, réserve aussi ce dosage aux femmes ayant d'autres signes de maladie thyroïdienne ^[3]. La FSRH (2015) ne cite pas la thyroïde ^[1].

Prélèvement vaginal (auto-prélèvement possible)

PCR Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (si 25 ans ou moins, ou facteur de risque d'IST)si besoinFemme sexuellement active de 15 à 25 ans inclus (dépistage systématique), ou au-delà en cas de facteur de risque : au moins deux partenaires dans l'année, changement récent de partenaire, IST chez la patiente ou son partenaire, antécédent d'IST ^[4]. Le chlamydia est asymptomatique dans 60 à 70 % des cas et des saignements anormaux peuvent être son seul signe ^[1,4].
PCR multiplex Chlamydia, gonocoque et Mycoplasma genitalium (à la place de la précédente si cervicite)si besoinCervicite aiguë à l'examen au spéculum (col inflammatoire, écoulement, saignement au contact) ; la NABM réserve la recherche de M. genitalium à la cervicite symptomatique et l'exclut du dépistage chez une patiente asymptomatique ^[5].

Dépistage du cancer du col (seulement s'il n'est pas à jour)

Examen cytologique cervico-utérin (25 à 29 ans, dépistage non à jour)si besoinDe 25 à 29 ans : deux cytologies à un an d'intervalle, puis 3 ans après si elles sont normales ^[6]. À ne faire que si ce calendrier n'est pas respecté ^[1].
Test HPV à haut risque (30 à 65 ans, dépistage non à jour)si besoinÀ partir de 30 ans : test HPV 3 ans après la dernière cytologie normale, puis tous les 5 ans s'il est négatif ^[6]. À ne faire que si ce calendrier n'est pas respecté ^[1].

Les saignements irréguliers sont fréquents au début d'une contraception hormonale : jusqu'à 20 % des utilisatrices d'une pilule combinée dans les 3 premiers mois, et ils s'atténuent le plus souvent ^[1]. Avec les méthodes progestatives seules (pilule, implant, injection, DIU hormonal), des saignements imprévisibles sont attendus et peuvent persister ^[1]. Sous pilule combinée, ils deviennent significatifs s'ils persistent après environ 3 cycles ou s'ils apparaissent après des cycles réguliers : il faut alors chercher une cause non hormonale et exclure une grossesse ^[7]. Le seuil de 3 mois est arbitraire : avec le DIU hormonal et l'implant, les saignements sont fréquents jusqu'à 6 mois ^[1].

L'interrogatoire oriente le bilan ^[1] :

observance : oublis, horaires irréguliers ^[1] ;
vomissements dans les 3-4 heures suivant la prise ou diarrhée sévère : absorption incomplète, à traiter comme un oubli ^[7] ;
médicaments : les inducteurs enzymatiques (carbamazépine, oxcarbazépine, phénytoïne, phénobarbital, primidone, rifampicine, rifabutine, éfavirenz, névirapine…), les inhibiteurs de protéase boostés par ritonavir et le millepertuis diminuent les concentrations d'estroprogestatifs : saignements intermenstruels et risque d'échec contraceptif ; ajouter une méthode mécanique pendant l'association et un cycle après l'arrêt ^[7] ;
tabac : les fumeuses ont 47 % de risque en plus de spotting ou de saignements sous pilule, avec un effet dose : au 6e cycle, près de trois fois plus de saignements à partir de 16 cigarettes par jour ^[8] ;
risque d'IST : moins de 25 ans, nouveau partenaire, plus d'un partenaire dans l'année ^[1] ;
signes d'une cause organique : douleurs pelviennes, saignements après les rapports, dyspareunie, règles abondantes ^[1] ;
date du dernier dépistage du cancer du col ^[1].

Pourquoi ces examens :

Test de grossesse chez toute femme sexuellement active qui saigne sous contraception hormonale ^[1], bien qu'aucune donnée n'associe ces saignements à un risque accru de grossesse quand la méthode est bien utilisée ^[1].
Chlamydia au minimum si la patiente est à risque d'IST ; le gonocoque selon le risque et la disponibilité d'un test couplé ^[1]. En France, la HAS recommande un dépistage systématique des femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans inclus et un dépistage ciblé au-delà en cas de facteur de risque ^[4]. Le prélèvement vaginal, éventuellement fait par la patiente, est préféré à l'urine ^[1,4]. Mycoplasma genitalium ne se recherche qu'en cas de cervicite, jamais en dépistage ^[5].
Dépistage du cancer du col seulement s'il est dû ou en retard ^[1] : de 25 à 29 ans, cytologie ; à partir de 30 ans, test HPV, puis tous les 5 ans s'il est négatif ^[6]. Ce dépistage n'est pas un test diagnostique de cancer : un col d'aspect suspect à l'examen relève d'une colposcopie rapide ^[1].

Hors biologie ^[1] :

examen au spéculum si les saignements persistent au-delà de 3 mois, si le profil change, après échec d'un traitement, si le dépistage n'est pas à jour ou si la patiente le demande ; toucher vaginal en plus en cas de douleurs, de dyspareunie ou de saignements après les rapports ;
échographie pelvienne endovaginale (± hystéroscopie) si l'on suspecte une anomalie structurelle (polype, fibrome) ; une échographie isolée n'élimine pas un cancer de l'endomètre avant la ménopause ;
biopsie d'endomètre à envisager à partir de 45 ans, ou avant en cas de facteur de risque de cancer de l'endomètre (obésité, diabète de type 2, SOPK), si les saignements persistent après 3 mois ou si le profil change ;
DIU hormonal avec douleurs, pertes anormales ou fils non visibles : rechercher une expulsion, une perforation ou une infection.

Quand changer de contraception ^[1] :

pas de changement de pilule combinée dans les 3 premiers mois : les saignements s'améliorent souvent seuls ;
utiliser la plus faible dose d'éthinylestradiol qui assure un bon contrôle du cycle ; elle peut être augmentée jusqu'à 35 µg au maximum ;
changer de pilule ou de progestatif n'a pas fait la preuve de son efficacité, mais peut aider au cas par cas ; l'anneau vaginal contrôle peut-être mieux le cycle que la pilule ;
pilule progestative : on peut essayer l'autre type (désogestrel ou lévonorgestrel) ; prendre deux comprimés par jour n'a pas de preuve ;
implant, injection ou DIU hormonal : en l'absence de contre-indication aux œstrogènes, une pilule combinée à 30-35 µg d'éthinylestradiol (lévonorgestrel ou noréthistérone) peut être essayée 3 mois, hors AMM.

Quand adresser : col suspect (colposcopie rapide) ; saignements persistants malgré le traitement, surtout à partir de 45 ans ou en cas de facteur de risque de cancer de l'endomètre (évaluation endométriale) ^[1].

Ailleurs dans le monde : les recommandations américaines de 2024 subordonnent la recherche d'une cause (interaction, tabac, IST, grossesse, trouble thyroïdien, lésion utérine) à la clinique, alors que la FSRH demande un test de grossesse à toute femme sexuellement active qui saigne ^[1,2] (appréciation d'experts). Le dépistage de Chlamydia et du gonocoque est systématique jusqu'à 24 ans aux États-Unis (grade B), jusqu'à 25 ans en France, et ciblé au-delà dans les deux pays ^[4,9]. En Australie, des saignements dus à la contraception hormonale ne demandent ni co-test HPV et cytologie ni colposcopie, à la différence de saignements intermenstruels persistants et inexpliqués ^[10], ce qui rejoint la FSRH ^[1]. Le NICE demande une NFS en cas de règles abondantes et ne dose la TSH qu'en présence d'autres signes thyroïdiens ^[3], d'où l'option TSH.

Ne pas prescrire

Cytologie ou test HPV « de contrôle » quand le dépistage est à jour : aucune donnée ne justifie de les refaire pour des saignements sous contraception ^[1] ; le rythme reste celui du dépistage ^[6].
Recherche de Mycoplasma genitalium sans cervicite : la NABM l'exclut du dépistage chez une patiente asymptomatique ^[5].