Malaise vagal (syncope vasovagale typique)

Cardio-vasculaire · Symptôme ou situation · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Les syncopes représentent 1,21 % des admissions aux urgences en France ; 57 % des patients renvoyés directement à domicile ont une syncope vasovagale ^[1]

Syncope vasovagale typique, ECG normal

Le diagnostic est clinique. Une syncope vasovagale typique associe des facteurs déclenchants (douleur, émotion, geste médical, station debout prolongée) à des prodromes caractéristiques (sueurs, nausées, sensation de chaleur) ^[1,2]. Le NICE parle des « 3 P » : posture, provocation, prodromes ^[2]. Un ECG est recommandé ; dans une syncope vagale typique chez un patient sans cardiopathie, il peut être différé et ne pas être répété lors des récidives ^[1]. Pour le NICE, si l'ECG n'a pas été fait, le médecin traitant l'organise dans les 3 jours ^[2]. Quand le diagnostic de malaise vagal simple est posé et que rien n'inquiète, aucune prise en charge immédiate n'est nécessaire ^[2].

Pas de biologie systématique. Les examens biologiques courants (hémogramme, créatininémie, ionogramme, glycémie capillaire) ou spécifiques (recherche de toxiques) ne sont qu'exceptionnellement utiles pour préciser l'origine d'une syncope ; ils se justifient par une autre anomalie clinique, une comorbidité ou le traitement ^[1]. Les recommandations européennes de 2018 vont dans le même sens : examens sanguins « quand ils sont cliniquement indiqués », par exemple hémoglobine si une hémorragie est suspectée, troponine si une ischémie myocardique est suspectée, D-dimères si une embolie pulmonaire est suspectée ^[3]. Troponine et D-dimères relèvent donc de l'urgence, pas de la ville.

Médicaments à revoir : antihypertenseurs, anti-angineux, antidépresseurs, antiarythmiques, diurétiques, médicaments allongeant le QT ^[1,2]. Chez la personne âgée, la modification des traitements susceptibles de provoquer une syncope est la première mesure, en pesant le risque de leur arrêt ^[1].

Ce n'est pas un malaise vagal simple : adresser (signes d'alarme) :

• avis cardiologique dans les 24 heures si : anomalie de l'ECG, insuffisance cardiaque, syncope à l'effort, mort subite familiale avant 40 ans ou cardiopathie héréditaire, essoufflement récent inexpliqué, souffle cardiaque ; à envisager aussi après 65 ans si la syncope est survenue sans prodrome ^[2] ;
• hospitalisation pour une syncope d'allure cardiaque : cardiopathie connue ou suspectée, palpitations avant la syncope, syncope en décubitus, ou traumatisme sévère, ou contexte médico-social défavorable ^[1] ;
• syncope atypique (sans prodrome ni facteur déclenchant) : ce n'est pas le tableau typique ^[1].

Un interrogatoire peu fiable ou une anamnèse incomplète, fréquents chez la personne âgée, sont une situation à risque ^[1].

Ailleurs dans le monde : les recommandations américaines rejoignent la HAS, le NICE et l'ESC : l'ACC, l'AHA et la HRS jugent sans bénéfice un bilan biologique complet de routine (classe III) et raisonnables des dosages ciblés après l'interrogatoire, l'examen et l'ECG (classe IIa) ^[4]. Une revue de l'American Family Physician les réserve de même aux indications cliniques, le rendement du bilan de routine étant faible ^[5]. En Allemagne, la démarche de base de la société de neurologie (2020), résumée par le Deutsches Ärzteblatt, associe interrogatoire, examen, ECG et test de station debout d'au moins 3 minutes, sans biologie dans cette liste ^[6].

Syncope inexpliquée ou atypique (hors syncope vasovagale typique)

Syncope inexpliquée : l'évaluation initiale (interrogatoire, examen, ECG) n'a pas donné de diagnostic ^[1]. Le diagnostic le plus probable reste une syncope réflexe ; après un épisode unique ou de rares épisodes sans complication ni situation à risque, des tests de confirmation ne sont généralement pas nécessaires ^[1]. La biologie courante (hémogramme, créatininémie, ionogramme, glycémie) n'est qu'exceptionnellement indiquée pour trouver la cause ; elle se justifie par une autre anomalie clinique, une comorbidité ou le traitement ^[1].

Adresser au cardiologue dans les 24 heures si : anomalie de l'ECG, insuffisance cardiaque, syncope à l'effort, mort subite familiale avant 40 ans ou cardiopathie héréditaire, essoufflement récent inexpliqué, souffle cardiaque ; à envisager après 65 ans pour une syncope sans prodrome ^[2]. Un interrogatoire peu fiable ou une anamnèse incomplète (fréquents chez la personne âgée) est une situation à risque ^[1].

Explorations spécialisées (pour information) : syncope à l'effort → épreuve d'effort dans les 7 jours, et arrêt du sport en attendant ^[2] ; toute syncope inexpliquée → enregistrement ECG ambulatoire (Holter, enregistreur d'événements ou implantable selon la fréquence des épisodes) ^[2] ; massage du sinus carotidien sous monitorage après 60 ans pour le NICE ^[2], après 40 ans pour la HAS ^[1] ; test d'inclinaison chez le sujet jeune en cas de récidives ou de situation à risque sans suspicion de cardiopathie ^[1].

Autres pistes : signes de dysautonomie → avis neurologique ; syncopes fréquentes avec plaintes somatiques multiples et anxiété → avis psychiatrique ; des affections rares (mastocytose, phéochromocytome, tumeur carcinoïde) peuvent se révéler par des syncopes « inexpliquées » récidivantes et justifier un avis en médecine interne plutôt qu'un bilan en ville ^[1]. Perte de connaissance avec céphalées, asthénie, nausées ou vomissements, surtout si d'autres personnes du même lieu ont des symptômes : penser au monoxyde de carbone, dont l'intoxication est souvent collective et dont les formes graves comportent une perte de connaissance ^[7] ; voir la fiche « Intoxication au monoxyde de carbone ». Suspicion d'hypotension orthostatique non confirmée par les mesures malgré des symptômes évocateurs → avis cardiovasculaire spécialisé ^[2] ; voir la fiche « Hypotension orthostatique et tachycardie posturale (POTS) ».

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, l'intérêt du BNP et de la troponine ultrasensible est jugé incertain quand une cause cardiaque est suspectée (classe IIb, niveau C-LD) ^[4]. La revue de l'American Family Physician les limite à une maladie cardiovasculaire cliniquement suspectée et classe la NFS, la recherche de sang dans les selles et les hCG chez la femme en âge de procréer parmi les examens rarement utiles, à demander selon la clinique ^[5] (niveau de preuve limité : consensus, séries de cas).

Sources

1. Haute Autorité de santé. Pertes de connaissance brèves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes. Recommandations professionnelles, mai 2008.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Transient loss of consciousness ('blackouts') in over 16s. Clinical guideline CG109, août 2010, dernière mise à jour le 21 novembre 2023.
3. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948.
4. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope. J Am Coll Cardiol. 2017;70(5):e39-e110.
5. Runser LA, Gauer RL, Houser A. Syncope: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2017;95(5):303-312B.
6. Deutsches Ärzteblatt. Neurologische Fachgesellschaft stellt neue Leitlinie zu Synkopen vor. 6 mai 2020 (résumé de la recommandation S1 « Synkopen » de la Deutsche Gesellschaft für Neurologie).
7. Santé publique France. Quels sont les signes d'une intoxication au monoxyde de carbone ? Dossier thématique, consulté le 12 octobre 2026.