Macrocytose sans anémie (VGM élevé isolé)

Hématologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Environ 3 % de la population générale ^[1]

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VGM > 100 fL sans anémie : bilan de première intention

Bilan biologique

NFS de contrôle avec examen du frottis sanguin (macro-ovalocytes, polynucléaires hypersegmentés)
Réticulocytes
Vitamine B12
Gamma-GT (si consommation d'alcool possible)si besoinreco. étrangèreL'alcool est la première cause de macrocytose en ambulatoire ; chez les patients macrocytaires, le questionnaire de repérage et la gamma-GT sont les deux tests les plus sensibles pour repérer un mésusage d'alcool ^[1].
Transferrine désialylée (CDT) (si consommation d'alcool incertaine ou discutée)si besoinConsommation d'alcool niée ou incertaine, pour en parler avec un patient ambivalent : la CDT s'élève après au moins 10 jours à 60 g d'alcool par jour ou plus, a une spécificité de 80 à 90 % (meilleure que la gamma-GT) et une demi-vie d'environ 15 jours ; associée à la gamma-GT, sa sensibilité monte jusqu'à 80 % ^[2].

Pas de recommandation française sur la macrocytose isolée : la fiche suit une revue de médecine générale américaine dont les recommandations sont de niveau C (consensus, pratique courante) ^[1].

Définition : VGM > 100 fL, soit environ 3 % de la population ; la limite haute du normal reste discutée ^[1]. L'enquête est d'autant plus poussée qu'il existe une anémie, que le VGM est très élevé et que l'état général est altéré ^[1].

Causes principales (de la plus à la moins fréquente selon les séries) : alcool (jusqu'à 65 % des patients ambulatoires d'une série finlandaise), carence en B12 ou en folates, médicaments, hypothyroïdie (plus fréquente chez le sujet âgé), myélodysplasie et autres maladies de la moelle, hépatopathie non alcoolique, réticulocytose (hémolyse, hémorragie) ^[1]. Plus rarement : BPCO, splénectomie, insuffisance rénale ^[1].

Médicaments ^[1] : méthotrexate et autres antifolates, hydroxyurée, 5-fluoro-uracile et autres chimiothérapies, antirétroviraux inhibiteurs de la transcriptase inverse (zidovudine, lamivudine, stavudine), antiépileptiques (acide valproïque, phénytoïne), cotrimoxazole, pyriméthamine, metformine, cholestyramine. Sous inhibiteur de la transcriptase inverse, une macrocytose sans anémie est habituelle, témoigne de l'observance et ne demande rien ^[1].

Fausses macrocytoses (artefacts de l'automate) : agglutinines froides, hyperglycémie, hyperleucocytose marquée ^[1].

Pourquoi ces examens ^[1] :

frottis : macro-ovalocytes et polynucléaires hypersegmentés orientent vers une carence en B12 ou en folates ; leur absence oriente vers l'alcool, un médicament, une hémolyse ou une hémorragie ;
réticulocytes : élevés, ils orientent vers une hémolyse ou une hémorragie (ou une récupération d'anémie) ;
vitamine B12 : chez tous, car seuls 10 % des patients carencés sont anémiques et une supplémentation en folates corrigerait l'anémie sans prévenir l'atteinte neurologique. L'absence d'anémie ou de macrocytose n'écarte pas une carence en B12 ^[3] ; interprétation des seuils : voir la fiche « Vitamine B12 basse ».

Alcool : le VGM reste en général < 110 fL et se corrige avec l'abstinence ^[1]. Il s'élève après au moins 2 mois de consommation excessive régulière et ne revient à la normale qu'environ 3 mois après la réduction (durée de vie des globules rouges) ; peu sensible (30 à 40 %), il est spécifique (90 %), et l'association gamma-GT-VGM atteint 70 à 80 % de sensibilité ^[2]. Recontrôler donc le VGM au plus tôt 3 mois après l'arrêt ou la réduction. Voir la fiche « Mésusage de l'alcool ».

Si le bilan de première intention n'oriente pas, passer à l'onglet suivant.

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le guide du NHS Lothian (Écosse, juillet 2026) demande d’emblée, en une seule fois, vitamine B12 et folates, frottis, réticulocytes, bilan thyroïdien et bilan hépatique, en rappelant que l’alcool et les hépatopathies chroniques sont des causes fréquentes, parfois avec une thrombopénie ^[4] (bilan en un temps plutôt qu’en deux). Il adresse à l’hématologue une macrocytose avec réticulocytes élevés ^[4]. Le NICE ne fait doser la vitamine B12 devant une macrocytose qu’en présence d’au moins un facteur de risque de carence, et s’en remet au jugement clinique en l’absence de facteur de risque ^[3] (avis d’experts, faute d’études), alors que la revue américaine la dose chez tous ^[1].

Bilan de première intention non contributif

Bilan biologique

TSH
ASAT
ALAT
Gamma-GT
Créatininémie avec estimation du DFG
Folates érythrocytaires (si aucune autre cause n'est trouvée)si besoinreco. étrangèreLes folates érythrocytaires reflètent mieux les réserves que les folates sériques ; à demander si les autres causes ne sont pas trouvées ^[1].
Acide méthylmalonique (si B12 dans la zone indéterminée ; non remboursé)si besoinreco. étrangèreB12 entre 180 et 350 ng/L avec des symptômes ou signes de carence : l'acide méthylmalonique aide à trancher ^[3]. Voir la fiche « Vitamine B12 basse ».

Pourquoi ces examens : quand l'interrogatoire, l'examen, le frottis, la B12 et les réticulocytes n'ont pas donné de cause, chercher une hépatopathie et une insuffisance rénale (bilan biochimique), une dysthyroïdie (TSH) et une carence en B12 malgré une B12 normale (acide méthylmalonique, homocystéine) ^[1]. Les hépatopathies non alcooliques et l'hypothyroïdie expliquent une part notable des macrocytoses ^[1].

Folates : les folates sériques varient vite avec l'alimentation ; les folates érythrocytaires reflètent mieux les réserves ^[1]. Le même acte NABM couvre les folates sériques ou érythrocytaires ^[5] : préciser « érythrocytaires » sur l'ordonnance.

Quand adresser à l'hématologue : si la cause reste introuvable, selon le degré d'anémie et l'état général, pour un examen de la moelle ^[1]. Les maladies de la moelle (myélodysplasie) sont une cause plus fréquente chez le sujet âgé ; le frottis peut l'évoquer mais seul l'examen de la moelle fait le diagnostic ^[1]. Une autre cytopénie associée (neutropénie, thrombopénie) fait passer à la fiche « Bicytopénie ou pancytopénie ». Un bilan complet donne une cause dans environ 90 % des cas ^[1].

Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le guide du NHS Lothian retient une macrocytose idiopathique quand ces examens sont normaux, ou quand elle persiste malgré la correction d’une carence, sans autre anomalie de la NFS : il rassure le patient, ne demande ni autre examen ni NFS régulière, et ne recontrôle qu’en cas de nouveaux symptômes ^[4] (pas d’avis hématologique pour une macrocytose isolée inexpliquée). En Allemagne, la recommandation de la DGHO sur les syndromes myélodysplasiques (Onkopedia, mars 2026) fait écarter avant ce diagnostic une carence en vitamine B12 ou en folates (dosages sériques), une atteinte toxique de la moelle (alcool, plomb, AINS) et une infection par le VIH, et le fonde sur l’examen de la moelle ^[6].

Ne pas prescrire

Folates sériques : ils fluctuent rapidement avec les apports et sont peu utiles ; préférer les folates érythrocytaires ^[1].

Macrocytose sans anémie (VGM élevé isolé)

VGM > 100 fL sans anémie : bilan de première intention

Bilan biologique

Bilan de première intention non contributif

Bilan biologique

Ne pas prescrire

Sources