Bilans biologiques en soins primaires · par Dr Solange Déplanque et Dr Michaël Rochoy

Traitement : immunothérapie anticancéreuse (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4)

Cancérologie · Surveillance d'un traitement · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : En France, 132 924 patients ont débuté une immunothérapie anti-PD-1 ou anti-PD-L1 entre 2014 et 2021, toutes indications confondues (effectif cumulé sur huit ans, non annuel ; les anti-CTLA-4 ne sont pas inclus) [1].

Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panier

Avant la première perfusion

Bilan à réaliser à jeun.

Bilan biologique à jeun, 10 à 15 jours avant la première perfusion

Analyse d'urines

À quoi il sert. C'est un bilan de référence, pour anticiper les toxicités et interpréter les dosages ultérieurs ; il se fait 10 à 15 jours avant la première perfusion [3].

Pourquoi ces examens. Les effets indésirables immunomédiés peuvent toucher tous les organes. Le bilan de référence du TNCD (accord d'experts) couvre [3] : La SFE recommande aussi la natrémie, la T4L, la cortisolémie de 8 h et, chez l'homme, LH, FSH et testostérone [2]. Le dosage de la troponine doit se faire, au cours du suivi, dans le même laboratoire [3].

Glycémie : seulement sous anti-PD-1 ou anti-PD-L1 selon la SFE, le diabète n'étant pas décrit sous anti-CTLA-4 seul [2].

Cortisol : à 8 h, à distance des corticoïdes. Sous 500 nmol/L, la SFE ajoute l'ACTH [2].

Tuberculose : le dépistage (IGRA ou IDR) est seulement optionnel [3]. Il est conseillé avant un anti-CTLA-4 seul ou une double immunothérapie, en prévision d'un éventuel anti-TNF [3].

Ailleurs dans le monde : l'Allemagne (S3, 2026) retient NFS, ionogramme, glycémie, HbA1c, créatinine, bilan hépatique, CRP, CPK, troponine ultrasensible, TSH, T4L et cortisol, sans peptide natriurétique, lipides ni urines, et place les sérologies VHB, VHC, VIH et la recherche de tuberculose avant une corticothérapie [5] (avis d'experts, niveau de preuve 5). Aux États-Unis, la SITC (2021) demande NFS, bilan métabolique, TSH et T4L, envisage analyse d'urines, troponine et, en cas de risque de myocardite, ECG, et teste VHB, VIH et tuberculose avant un infliximab ou un védolizumab [6]. L'ESE (2022) demande TSH, T4L, cortisol, glucose et électrolytes chez tous, et ajoute ACTH, LH, FSH, testostérone ou œstradiol, prolactine et HbA1c en cas de risque d'hypophysite, notamment sous ipilimumab [7]. Au pays de Galles, un guide régional retient NFS, ionogramme, bilan hépatique et osseux, glucose, bilan thyroïdien et vitamine D, sans cortisol [8].

Ne pas prescrire

Pendant le traitement (avant chaque cycle)

Bilan à réaliser à jeun.

Avant chaque perfusion

À chaque cycle pendant 6 mois, puis tous les 2 cycles

Pendant les 4 premiers cycles, puis tous les 3 mois

Rythme. Le TNCD demande [3] : La SFE propose le même rythme endocrinien, avec la T4L et la testostérone, puis plus de bilan systématique après un an, seulement sur signes d'appel [2].

Thyroïde [2] :

Ne jamais commencer la lévothyroxine sans avoir éliminé un déficit en cortisol (risque d'insuffisance surrénale aiguë) [10].

Diabète. Sous anti-PD-1 ou anti-PD-L1, un syndrome polyuro-polydipsique, un amaigrissement ou des signes d'acidocétose imposent une glycémie immédiate [2]. Le délai moyen d'apparition est de 20 semaines, mais des cas surviennent jusqu'à 54 mois [2].

ASCO 2018 [9] : TSH et T4 libre toutes les 4 à 6 semaines sous traitement ; créatinine et bilan hépatique (ASAT, ALAT, bilirubine) avant chaque perfusion. Lévothyroxine si la TSH dépasse 10 mUI/L sur deux dosages à 4 semaines d'intervalle, ou dès qu'elle s'élève chez un patient symptomatique. En cas de thyrotoxicose (thyroïdite), contrôler TSH et T4L toutes les 2 à 3 semaines pour saisir le passage à l'hypothyroïdie [9].

Thyrotoxicose : le plus souvent une thyroïdite silencieuse transitoire ; anticorps anti-récepteurs de la TSH (avec scintigraphie et échographie Doppler) seulement en cas de doute diagnostique, de thyrotoxicose sévère ou prolongée, ou d'orbitopathie [2,9].

Résultat discordant avec la clinique : signaler au laboratoire le nom de l'anticorps thérapeutique ; le risque d'interférence d'un dosage immunologique dépend de son origine (murine « -omab », chimérique « -ximab », humanisée « -zumab », humaine « -umab ») [2].

Ailleurs dans le monde : l'Allemagne dose avant chaque perfusion NFS, ionogramme, glycémie, créatinine, bilan hépatique, CRP, CPK et troponine ultrasensible, et une fois sur deux TSH et T4L, sans cortisol ni urines en routine [5] (avis d'experts). L'ESE, comme la SFE, répète TSH, T4L, cortisol, glucose et électrolytes toutes les 4 à 6 semaines, de préférence avant chaque cycle [2,7]. La SITC prévoit NFS, bilan métabolique, TSH et T4L à intervalles réguliers, sans fixer de rythme [6]. Ces textes et l'ASCO dosent la T4L avec la TSH [5,6,7,9], alors que la NABM réserve ce dosage à la cascade, sauf suspicion d'origine centrale [4] ; d'où l'option. Ni l'Allemagne ni la SITC ne prévoient d'ECBU à chaque cycle, demandé par le TNCD [3,5,6].

Ne pas prescrire

Fatigue, malaise ou nouveau symptôme sous immunothérapie

Bilan biologique le jour même

Penser à l'immunothérapie devant tout symptôme nouveau, même léger, y compris après l'arrêt du traitement : fatigue, essoufflement, douleurs ou faiblesse musculaires, douleur thoracique, diarrhée [3] ; céphalées (hypophysite), soif et urines abondantes (diabète) [2].

Insuffisance en cortisol (hypophysite ou atteinte surrénalienne).

Glycémie chez tout patient sous immunothérapie qui va mal [10].

TSH : tout malade aigu peut avoir une TSH basse (syndrome de l'euthyroïdien malade) ; ne pas commencer de traitement substitutif en phase aiguë [10].

Adresser en urgence (avis spécialisé, immunothérapie suspendue) toute suspicion d'atteinte cardiaque, neuromusculaire, pulmonaire, hématologique ou rénale [3]. Diarrhée : penser à une colite immunologique (plus fréquente sous anti-CTLA-4) et prévenir l'équipe d'oncologie ; les AINS en majorent le risque [3].

Hypophysite (céphalées et fatigue surtout, parfois hyponatrémie isolée) : T4 libre et TSH, cortisol et ACTH à 8 h hors corticothérapie, LH, FSH et testostérone (homme) ou œstradiol (femme non ménopausée), prolactine, IRM hypophysaire ; une IRM normale n'élimine pas le diagnostic [2]. Comme la TSH peut rester normale ou basse, la T4 libre est indispensable, et c'est elle qui guide ensuite la lévothyroxine [2,9]. Toujours commencer l'hydrocortisone avant la lévothyroxine [9].

Insuffisance surrénale primaire (rare) : tableau aigu (fatigue, amaigrissement, hypotension, douleurs abdominales, vomissements) ou altération modérée avec hyponatrémie, plus rarement hyponatrémie ou hyperkaliémie isolée [2]. En urgence, un cortisol supérieur à 500 nmol/L, à n'importe quelle heure, écarte l'insuffisance surrénale, seuil à discuter selon la trousse du laboratoire [2]. Pas de dépistage systématique en dehors des signes cliniques [2].

Diabète fulminant : au diagnostic, glycémie moyenne de 6,53 g/L pour une HbA1c moyenne de 7,95 % seulement, avec un peptide C très bas, dans la plus grande série publiée [2] ; une HbA1c modérée ne rassure donc pas (déduction de ces chiffres).

Ailleurs dans le monde : l'Allemagne devant toute suspicion (NFS, ionogramme, glycémie, créatinine, bilan hépatique, CRP, CPK, troponine ultrasensible, TSH, T4L, cortisol) [5] et la SITC devant une fatigue (NFS, bilan métabolique, TSH, T4L, cortisol du matin, ACTH) [6] retiennent un bilan proche, avec la T4L d'emblée. Devant une diarrhée, le TNCD, la SITC et eviQ en Australie font d'abord écarter une infection [3,6,11], d'où l'option ; la SITC ajoute lactoferrine ou calprotectine fécales selon le grade, et eviQ réserve la calprotectine à un avis du gastro-entérologue [6,11]. La lipase se dose sur des symptômes de pancréatite, une élévation isolée ne se traitant pas [6,11], d'où l'option. La Society for Endocrinology britannique retient la même présomption d'insuffisance en cortisol chez le patient qui va mal [10].

Après l'arrêt de l'immunothérapie

Bilan à réaliser à jeun.

À 1 mois, 3 mois et 6 mois après l'arrêt

Tous les mois pendant 6 mois

Entre 6 et 12 mois après l'arrêt

Les effets indésirables peuvent survenir après l'arrêt. Tout symptôme ou résultat atypique après une immunothérapie doit faire chercher une toxicité immunologique [3].

Calendrier sans effet indésirable (avis d'experts du TNCD) [3] : Il n'y a pas de consensus pour les autres paramètres [3].

Après un effet indésirable, c'est le spécialiste qui fixe le suivi jusqu'à la récupération [3]. Une insuffisance corticotrope après hypophysite ne récupère qu'exceptionnellement : éduquer le patient à adapter l'hydrocortisone et à l'injecter en urgence [2], carte d'urgence et trousse d'hydrocortisone injectable [10]. Voir aussi la fiche « Insuffisance surrénalienne ».

Après une hypophysite : bilan hormonal antéhypophysaire à chaque consultation pendant 6 mois, puis tous les 3 mois pendant 6 mois, puis deux fois par an ; IRM hypophysaire de contrôle à 3 mois (suivi spécialisé) [2].

Ailleurs dans le monde : l'Allemagne demande une vigilance prolongée et un bilan au moindre doute [5], et la SITC [6] comme eviQ en Australie [11] rappellent que ces effets peuvent survenir à tout moment, jusqu'à des mois ou des années après l'arrêt, sans fixer de calendrier biologique. Le calendrier de cet onglet repose sur l'avis d'experts du TNCD, qui reconnaît l'absence de consensus pour les autres paramètres [3].

Sources

  1. Grumberg V, Cotté F-E, Giroux-Leprieur E, Gaudin A-F. Clinical benefit of anti-PD-(L)1 immunotherapies in advanced cancer in France: a population-based estimate from 2014 to 2021. ESMO Open 2024;9(2):102240.
  2. Castinetti F, Albarel F, Archambeaud F, et al. French Endocrine Society Guidance on endocrine side effects of immunotherapy. Endocr Relat Cancer. 2019;26(2):G1-G18.
  3. Jary M, Coutzac C, Bonnet D, et al. Bilan pré-thérapeutique et surveillance des immunothérapies en oncologie digestive. Thésaurus national de cancérologie digestive (TNCD), chapitre 26, SNFGE, version du 24/11/2025.
  4. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1207 (T4 libre), 1208 (TSH), 1211 (TSH + T4 libre) et 1577 (HbA1c).
  5. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen, Langversion 2.1, février 2026, chapitre 13 (effets immunomédiés des inhibiteurs de point de contrôle) (Allemagne).
  6. Brahmer JR, Abu-Sbeih H, Ascierto PA, et al. Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immune checkpoint inhibitor-related adverse events. J Immunother Cancer. 2021;9(6):e002435.
  7. Husebye ES, Castinetti F, Criseno S, et al. Endocrine-related adverse conditions in patients receiving immune checkpoint inhibition: an ESE clinical practice guideline. Eur J Endocrinol. 2022;187(6):G1-G21.
  8. Velindre University NHS Trust, Medicines Management Group. South East Wales Immunotherapy Toxicity Guidelines (v3), octobre 2022 (guide régional, pays de Galles, Royaume-Uni).
  9. Brahmer JR, Lacchetti C, Schneider BJ, et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018;36(17):1714-1768 (mise à jour 2021 non lue).
  10. Higham CE, Olsson-Brown A, Carroll P, et al. Society for Endocrinology endocrine emergency guidance: acute management of the endocrine complications of checkpoint inhibitor therapy. Endocr Connect. 2018;7(7):G1-G7.
  11. Cancer Institute NSW, eviQ. Management of immune-related adverse events (irAEs), ID 1993 v.6, revue le 23 septembre 2026 (Australie).