Hypotension orthostatique et tachycardie posturale (POTS)

Cardio-vasculaire · Symptôme ou situation · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : Hypotension orthostatique : 5 % des adultes d'âge moyen, environ 20 % après 60 ans ^[1]

Hypotension orthostatique confirmée

Définition : baisse de la pression systolique d'au moins 20 mmHg ou diastolique d'au moins 10 mmHg dans les 3 minutes du passage couché-debout ; mesurer après 5 minutes couché puis 3 minutes debout ^[1]. Chez l'hypertendu couché (≥ 140/90 mmHg), retenir une baisse systolique d'au moins 30 mmHg ^[1] ; ce critère n'est pas repris par le consensus français, qui garde la définition 20/10 mmHg pour tous ^[3]. L'ESC ajoute un seuil absolu : pression systolique debout < 90 mmHg ^[4]. NICE demande de mesurer la pression couché et debout devant toute perte de connaissance transitoire, quand c'est cliniquement adapté ^[5]. Le consensus français précise la technique : repos couché d'au moins 5 minutes, vessie vide, appareil automatique, mesures à 1 et 3 minutes debout ; si l'hypotension est suspectée mais l'épreuve négative, la répéter à d'autres jours ou d'autres heures ^[3]. Une accélération du pouls de plus de 20 battements/min debout fait suspecter une hypovolémie ^[3] ; une accélération faible ou absente (en général pas plus de 10 battements/min) oriente vers une cause neurogène, une accélération marquée vers une anémie ou une hypovolémie ^[4].

Qui dépister : recherche systématique chez l'hypertendu, après 65 ans, sous antihypertenseur, chez le diabétique, l'insuffisant rénal, le parkinsonien, en cas de troubles cognitifs, de dénutrition ou de déshydratation, et devant tout symptôme évocateur (perte de connaissance, lipothymie, vertige, chute, fatigue, trouble visuel) ^[3].

Pourquoi ces examens : le bilan initial cherche une cause non neurogène curable ^[1] ; le consensus français range parmi les causes l'anémie, l'insuffisance minéralocorticoïde, l'insuffisance rénale, le diabète et les carences en vitamines B ^[3] :

• NFS : anémie (qui aggrave l'hypotension orthostatique) ou infection ;
• ionogramme, créatinine, glycémie : troubles électrolytiques (hypokaliémie), déshydratation, insuffisance rénale, diabète ou hyperglycémie ;
• TSH : hypothyroïdie ;
• vitamine B12 : la carence fait partie des causes métaboliques. La revue source propose l'acide méthylmalonique, non disponible en pratique courante en France ; le dosage de vitamine B12 est retenu ici, voir la fiche « Carence en vitamine B12 ».

Causes à connaître ^[1] :

• médicaments (première cause à corriger) : anticholinergiques ; antihypertenseurs (centraux, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques, dérivés nitrés, inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, IEC, ARA2, alpha-bloquants) ; dopaminergiques ; opioïdes ; antipsychotiques, hypnotiques, antidépresseurs tricycliques ;
• non neurogènes : déshydratation, hémorragie, anémie, insuffisance surrénale, hypothyroïdie, alcool, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, insuffisance veineuse ;
• neurogènes : maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, atrophie multisystématisée, dysautonomie pure, neuropathie diabétique ou amyloïde, syndrome de Sjögren, lésions médullaires.

Si une insuffisance surrénale est évoquée (asthénie, hyponatrémie, hyperkaliémie, corticothérapie arrêtée) : voir la fiche « Insuffisance surrénalienne ».

Adresser : au cardiologue en cas de cardiopathie connue ou d'ECG anormal ^[1] ; en urgence en cas de perte de connaissance avec anomalie ECG, insuffisance cardiaque, malaise à l'effort ou dyspnée nouvelle (évaluation sous 24 heures) ^[5].

Ailleurs dans le monde : le consensus américain de 2017 sur l'hypotension orthostatique neurogène retient le même bilan initial (NFS, ionogramme, créatinine, glycémie à jeun, TSH, vitamine B12 avec acide méthylmalonique) ^[2]. Il réserve à des patients choisis l'albuminémie et les enzymes hépatiques (amaigrissement, signes généraux) et l'électrophorèse des protéines (neuropathie périphérique, d'où l'option ; le consensus français cite les amyloses parmi les causes) ^[2,3] ; les anticorps neurologiques y sont rarement indiqués et relèvent d'un début subaigu évocateur d'une cause auto-immune ou paranéoplasique ^[2]. Au Royaume-Uni, le NICE fait mesurer la pression artérielle couché et debout devant une perte de connaissance ou dans l'évaluation des chutes, sans liste de dosages, avec glycémie ou hémoglobine sur point d'appel ^[5,6] (recommandations centrées sur le symptôme, non sur la cause). Les recommandations mondiales sur les chutes (2022) font évaluer, dans le bilan gériatrique, l'anémie, les troubles électrolytiques, les maladies thyroïdiennes et les carences en vitamines B1, B12 et folates ^[7].

Tachycardie posturale (POTS) suspectée

Définition (HRS 2015) : symptômes fréquents en position debout (sensation de tête vide, palpitations, tremblement, faiblesse, vision floue, intolérance à l'effort, fatigue), accélération de la fréquence cardiaque d'au moins 30 battements/min en passant couché-debout (au moins 40 entre 12 et 19 ans), sans hypotension orthostatique ^[8]. Prévalence d'environ 0,2 % ; début surtout entre 15 et 25 ans, femmes dans plus de 75 % des cas ^[8].

Bilan : interrogatoire, examen avec mesures orthostatiques et ECG pour tous ; NFS et bilan thyroïdien peuvent être utiles chez des patients sélectionnés (classe IIa, niveau E) ^[8]. Un hématocrite, un ECG, un Holter et une échographie suffisent à écarter une cause cardiovasculaire ou systémique chez la plupart des patients ^[8]. Les symptômes sont aggravés par la déshydratation, la chaleur, l'alcool et l'effort ^[8].

Diagnostic différentiel : la tachycardie sinusale inappropriée, que l'on distingue par l'interrogatoire (déclenchée par des stress physiques et émotionnels, pas seulement par l'orthostatisme) et le Holter ; penser aux causes de tachycardie sinusale (thyroïde, médicaments, toxiques, hypovolémie, attaques de panique) ^[8].

Si les symptômes ne s'améliorent pas : évaluation dans un centre expérimenté (tests autonomiques) ^[8].

Ailleurs dans le monde : le consensus du NIH américain (réunion de 2019) reprend les critères de la HRS et impose d'écarter les autres causes de tachycardie sinusale, dont l'anémie, l'hyperthyroïdie, la déshydratation et le phéochromocytome, ce qui rejoint la NFS et la TSH de cette ordonnance ^[9].

Sous midodrine ou fludrocortisone : surveillance

Le traitement médicamenteux est réservé à l'hypotension orthostatique neurogène symptomatique, après échec des mesures non médicamenteuses ; deux molécules : la midodrine (avec AMM) et la fludrocortisone (hors AMM) ^[3].

• Midodrine : contre-indiquée notamment en cas d'insuffisance rénale sévère, d'hypertension, de bradycardie ; surveiller la fonction rénale au long cours et la pression artérielle couché et debout (arrêt si hypertension de décubitus non contrôlée par l'ajustement de dose) ; dernière prise au plus tard 4 heures avant le coucher ^[10].
• Fludrocortisone : surveiller pression artérielle, poids, kaliémie et natrémie ; prudence chez le patient âgé ou à risque cardiovasculaire (hypokaliémie, œdèmes, décompensation cardiaque) ; ne jamais l'arrêter brutalement (risque d'insuffisance surrénale aiguë) ^[3].

Adresser à un centre spécialisé si l'hypotension orthostatique n'est pas mise en évidence malgré des symptômes évocateurs, ou si elle persiste malgré la prise en charge ^[3].

Ailleurs dans le monde : le RCP britannique de la midodrine demande d'évaluer les paramètres rénaux et hépatiques avant le traitement puis régulièrement, faute d'étude chez l'insuffisant hépatique, et le formulaire néerlandais demande ce contrôle avant le traitement ^[11,12] ; le RCP français cite la surveillance rénale, d'où l'option ^[10] (même molécule, notices nationales différentes). La recommandation néerlandaise sur la prévention des chutes (65 ans et plus) envisage fludrocortisone, midodrine ou atomoxétine dans la forme neurogène sévère, après les mesures non médicamenteuses ^[13]. Dans la maladie de Parkinson, le NICE propose la midodrine puis la fludrocortisone, en tenant compte de la surveillance requise, dont celle de l'hypertension de décubitus ^[14]. Aux États-Unis, l'ACC, l'AHA et la HRS surveillent aussi la kaliémie sous fludrocortisone, dans la syncope vasovagale ^[15].

Sources

1. Kim MJ, Farrell J. Orthostatic hypotension: a practical approach. Am Fam Physician. 2022;105(1):39-49.
2. Gibbons CH, Schmidt P, Biaggioni I, et al. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. J Neurol. 2017;264(8):1567-1582.
3. Pathak A, Elghozi JL, Fortrat JO, Senard JM, Hanon O. Prise en charge de l’hypotension orthostatique. Consensus d’experts de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA), de la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) et de l’European Federation of Autonomic Societies (EFAS). Décembre 2014.
4. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Transient loss of consciousness ('blackouts') in over 16s. Clinical guideline CG109, août 2010, mise à jour 21 novembre 2023.
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Falls: assessment and prevention in older people and in people 50 and over at higher risk. Guideline NG249, 29 avril 2025.
7. Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC, et al. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing. 2022;51(9):afac205.
8. Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, et al. 2015 Heart Rhythm Society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm. 2015;12(6):e41-63.
9. Vernino S, Bourne KM, Stiles LE, et al. Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): state of the science and clinical care from a 2019 National Institutes of Health Expert Consensus Meeting - Part 1. Auton Neurosci. 2021;235:102828.
10. Résumé des caractéristiques du produit GUTRON 2,5 mg, comprimé (midodrine). Base de données publique des médicaments, RCP mis à jour le 17/05/2021.
11. Summary of product characteristics. Bramox 2.5 mg tablets (midodrine). electronic medicines compendium (Royaume-Uni), texte révisé le 19/04/2022.
12. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas : midodrine (Pays-Bas), consulté le 30 octobre 2026.
13. Federatie Medisch Specialisten (Pays-Bas). Preventie van valincidenten bij ouderen : module « Medicamenteuze behandeling van orthostatische hypotensie » (2023 ; publié sur le site le 19/02/2026, validité évaluée le 06/02/2024). Richtlijnendatabase.
14. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Parkinson's disease in adults. Guideline NG71, 19 juillet 2017.
15. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope. J Am Coll Cardiol. 2017;70(5):e39-e110.