Hyperthyroïdie

Endocrinologie-métabolisme · Maladie connue · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : incidence cumulée de 0,34 % en 7,5 ans chez l’adulte d’âge moyen en France (cohorte SU.VI.MAX) ; maladie de Basedow : 70 % des hyperthyroïdies ^[1]

Bilan initial devant une première TSH basse, qui reste > 0,1 mUI/L

Si la TSH est > 0,1 mUI/L, seul un contrôle de TSH à 6 semaines est recommandé ^[1,2]. Si elle est confirmée basse, la T4L se dose en cascade, puis la T3L si la T4L est normale ^[1] ; la HAS demande d’indiquer le contexte (diagnostic initial, contrôle, suivi sous traitement) sur l’ordonnance ^[1].

Une TSH basse isolée a aussi des causes extrathyroïdiennes : maladie aiguë ou sévère non thyroïdienne, corticoïdes, analogues de la somatostatine, dopamine, jeûne prolongé, premier trimestre de grossesse, insuffisance hypophysaire, interférence analytique ^[1].

Y penser : l’excès de Biotine (vitamine B8 ou H), par apports exogènes importants, peut diminuer la TSH ^[1].

(Pour en savoir plus sur la conduite à tenir, vous pouvez vous référer au site d’aide à la décision médicale ThyroCheck)

Ailleurs dans le monde : le NICE dose d’emblée la T4L et la T3L sur le même prélèvement quand la TSH est basse, là où la HAS ne dose la T3L que si la T4L est normale, et il ne répète pas les tests moins de 6 semaines après le précédent ^[1,3]. Pour l’hyperthyroïdie fruste non traitée de l’adulte, il propose une TSH tous les 6 mois, et un avis spécialisé si deux TSH < 0,1 mUI/L à au moins 3 mois d’intervalle s’accompagnent de signes de maladie thyroïdienne ou de thyrotoxicose ^[3]. L’American Thyroid Association conseille au laboratoire d’ajouter T4 libre et T3 totale sur le même échantillon quand la TSH est basse, pour éviter un nouveau prélèvement, à la manière du dosage en cascade ^[4].

Bilan initial devant une TSH < 0,1 mUI/L ou basse répétée

Y penser : l’excès de Biotine (vitamine B8 ou H), par apports exogènes importants, peut diminuer la TSH ^[1].

Toujours rechercher une surcharge iodée (amiodarone, lithium, examen avec produit de contraste iodé) ^[1]. La CRP peut être utile dans une suspicion de thyroïdite de De Quervain ^[5].

Le dosage de la T3L doit être effectué uniquement si la T4L est normale, ou si le patient est sous amiodarone (il est possible de faire la prescription en cascade pour le laboratoire comme ci-dessus) ^[1,2]. Sous amiodarone avec une TSH < 0,1 mUI/L, la cascade inclut d’emblée T4L et T3L ^[1].

Le dosage des anticorps anti-TPO doit rester exceptionnel dans la situation d’hyperthyroïdie ^[1]. Il se discute en seconde intention, après avis spécialisé, si les TRAK sont négatifs ^[1].

Les principaux diagnostics à évoquer :

Maladie de Basedow (présence d’anticorps anti TRAK) : 70 % des hyperthyroïdies ^[1]

Thyroïdite de Quervain en phase initiale (CRP augmentée) ^[5] ; thyroïde douloureuse avec TSH basse ^[1]

Thyropathie du post-partum ^[1]

Phase initiale, transitoire et rare, d’une thyroïdite d’Hashimoto, ou hashitoxicose (anticorps anti-TPO positifs) ^[6]

Thyrotoxicose factice (thyroglobuline diminuée) ^[1]

Adénome thyréotrope, cause centrale rare ^[1]

Adénome toxique (nodule sécrétant) ^[1]

Goitre multinodulaire toxique ^[1]

Une TSH normale ou un peu élevée avec une T4L élevée fait évoquer un adénome hypophysaire sécrétant de la TSH, une résistance aux hormones thyroïdiennes ou une interférence analytique, situations très exceptionnelles : avis spécialisé ^[1].

TRAK : en première intention pour confirmer une maladie de Basedow ; un tableau typique permet le diagnostic sans TRAK ni scintigraphie, mais le dosage garde un intérêt pour la stratégie thérapeutique ^[1]. TRAK négatifs : scintigraphie et échographie (adénome toxique, goitre multinodulaire toxique, Basedow à TRAK négatifs, hyperthyroïdie à scintigraphie blanche) ^[1].

Adresser à l’endocrinologue (avec une biologie de moins de 3 mois) : hyperthyroïdie avérée, hyperthyroïdie fruste persistante, projet de grossesse ou grossesse, discussion d’un traitement radical ^[1]. Une hyperthyroïdie fruste chez un patient asymptomatique n’est pas traitée systématiquement ^[1].

(Pour en savoir plus sur la conduite à tenir, vous pouvez vous référer au site d’aide à la décision médicale ThyroCheck)

Ailleurs dans la francophonie : au Luxembourg, le dosage des TRAK est jugé inutile devant une maladie de Basedow typique et réservé aux formes atypiques et au pronostic sous traitement ; la T4L y est dosée d’emblée avec la TSH dès qu’il existe des signes de thyrotoxicose ^[7].

Ailleurs dans le monde : le NICE confirme la maladie de Basedow par les anticorps antirécepteurs de la TSH et propose une scintigraphie au technétium s’ils sont négatifs, l’échographie étant réservée aux nodules palpables ^[3] ; l’American Thyroid Association laisse le choix entre ces anticorps, la fixation de l’iode radioactif et le flux sanguin thyroïdien à l’échographie, selon l’expertise et les moyens disponibles ^[4] (organisation locale des soins).

Bilan sous anti-thyroïdien de synthèse

L’hémogramme est à réaliser avant le traitement puis chaque semaine pendant les 6 premières semaines, selon les RCP du carbimazole et du benzylthiouracile (risque d’agranulocytose de l’ordre de 0,7 %) ^[8,10] ; la HAS constate qu’il n’y a pas de consensus pour ou contre une surveillance systématique de la NFS sous ATS ^[1], et le consensus de la SFE conclut de même ; si une surveillance est faite, elle commence par une NFS avant le traitement ^[9]. Les patients doivent être informés avant le début du traitement de la nécessité d’interrompre aussitôt le traitement en cas de fièvre, d’angine ou d’infection, et de contrôler la NFS ^[1,8]. L’agranulocytose est parfois précédée par la neutropénie progressive, mais peut aussi survenir brutalement : la surveillance des hémogrammes est insuffisante pour dépister toutes les agranulocytoses ^[11]. Elle survient surtout dans les 3 premiers mois, mais aussi plus tard ou lors d’une réintroduction ^[11,12].

Polynucléaires neutrophiles < 800/mm³ (0,8 G/L) sous ATS : arrêt définitif et contre-indication à tous les ATS ^[1]. Le consensus de la SFE de 2018 situe l’arrêt à moins de 1 000/mm³ dans son texte, en suggérant un seuil plus bas de 800/mm³ parce que des neutropénies modérées sont fréquentes avant tout traitement dans l’hyperthyroïdie ; sa recommandation 5 retient 800/mm³ ^[9]. Il existe une allergie croisée entre carbimazole, thiamazole et propylthiouracile ^[8]. Hémogramme régulier chez le patient confus ou qui a des troubles de mémoire ^[8].

Un dosage de la T4L (+/- T3L si concentration initiale de T3L anormale) entre 3 et 6 semaines après le début du traitement puis toutes les 3 à 6 semaines jusqu’à normalisation de la T4L ^[1]. Il n’est pas utile de doser la TSH en début de traitement, du fait de l’inertie hypophysaire ^[1]. L’ordonnance de J60 (M2) comprend donc la T4L (± T3L, si la T3L initiale était anormale) et non la TSH : celle-ci peut rester basse un mois ou plus après la normalisation des hormones libres ^[9], et les dosages rapprochés de TSH (moins de 4 à 6 semaines) n’ont pas d’intérêt, la demi-vie de la T4L étant d’environ une semaine ^[1].

Puis dosage de la TSH tous les 2 à 4 mois ^[1].

La HAS recommande un bilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines) avant de débuter un ATS, comme la NFS ^[1]. Bilan hépatique à réaliser sur signe d’appel (hépatite) ^[1,8]. Le consensus de la Société française d’endocrinologie (SFE) ne trouve pas d’argument fort pour ou contre une surveillance systématique des transaminases ; une hépatite clinique ou des transaminases > 3 fois la normale imposent l’arrêt de l’ATS ^[9]. Le benzylthiouracile a une moindre tolérance hépatique et n’est pas recommandé en première intention ; le propylthiouracile est réservé à des situations particulières (premier trimestre de grossesse, allergie mineure au thiamazole ou au carbimazole) ^[1].

Détail de la surveillance et de l’arrêt : voir aussi la fiche « Traitement : anti-thyroïdiens de synthèse ».

Y penser : l’excès de Biotine (vitamine B8 ou H), par apports exogènes importants, peut diminuer la TSH ^[1].

(Pour en savoir plus sur la conduite à tenir, vous pouvez vous référer au site d’aide à la décision médicale ThyroCheck)

Ailleurs dans la francophonie : en Belgique, le Répertoire du CBIP (édition 2021) prévoit un hémogramme et un bilan hépatique avant le début, puis un contrôle hématologique hebdomadaire pendant le premier mois seulement (et en cas d’infection), contre 6 semaines dans les RCP français ^[13].

Ailleurs dans le monde : le NICE demande NFS et bilan hépatique avant le traitement puis déconseille de les répéter sans suspicion clinique, et l’American Thyroid Association ne se prononce ni pour ni contre leur surveillance systématique ^[3,4] (niveau de preuve jugé insuffisant) ; à l’inverse, la notice japonaise du thiamazole demande une NFS toutes les 2 semaines pendant les 2 premiers mois ^[14]. Le NICE dose TSH, T4L et T3L toutes les 6 semaines jusqu’à normalisation de la TSH, et l’American Thyroid Association dose la T3 dès le premier contrôle, d’où l’option T3L ^[3,4]. Comparaison détaillée dans la fiche « Traitement : anti-thyroïdiens de synthèse ».

Bilan de suivi à l'arrêt des anti-thyroïdiens de synthèse

Avant la décision d’arrêt du traitement (12 à 18 mois en cas de maladie de Basedow ^[1]), le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH a une valeur pronostique : en cas de forte positivité, le risque de récidive est élevé ^[1,11]. Il ne se répète pas en cours de traitement ^[1]. Après l’arrêt : TSH à 6-8 semaines, 3, 6 et 12 mois ^[1]. Ensuite, surveillance au moins annuelle : la récidive survient surtout dans les 6 à 12 mois suivant l’arrêt, mais parfois des années plus tard ^[11] ; au-delà d’un an, en cas de rémission, le suivi se fait en milieu non spécialisé ^[1]. Un contrôle biologique annuel ou tous les 2 ans dépiste aussi l’évolution vers l’hypothyroïdie, qui survient dans 5 à 20 % des cas, même sans traitement radical ^[9].

La T3 se dose en cas d’hyperthyroïdie à T3 ^[1].

Y penser : l’excès de Biotine (vitamine B8 ou H), par apports exogènes importants, peut diminuer la TSH ^[1].

(Pour en savoir plus sur la conduite à tenir, vous pouvez vous référer au site d’aide à la décision médicale ThyroCheck)

Ailleurs dans le monde : l’American Thyroid Association recommande elle aussi de doser les anticorps antirécepteurs de la TSH avant l’arrêt ^[4] ; le NICE ne prévoit pas ce dosage et propose une TSH (avec T4L en cascade) dans les 8 semaines suivant l’arrêt, puis tous les 3 mois pendant un an, puis une fois par an ^[3] (avis d’experts du comité).

Enfant : TSH basse ou suspicion d'hyperthyroïdie

Diagnostic : chez tout enfant suspect d'hyperthyroïdie, doser T4L, T3L et TSH ; la maladie de Basedow étant la cause la plus fréquente, doser aussi les anticorps anti-récepteurs de la TSH et anti-TPO ^[15]. La T3L est plus sensible que la T4L pour l'hyperthyroïdie avérée ^[15]. Si le tableau évoque une maladie de Basedow mais que les anticorps sont négatifs, les refaire quelques semaines plus tard ^[15]. Penser à l'interférence de la biotine (compléments vitaminiques), qui peut donner un faux tableau biologique d'hyperthyroïdie ^[15].

Signes chez l'enfant : troubles du comportement, baisse des résultats scolaires, accélération de la croissance et de la maturation osseuse ^[15].

Adresser : un endocrinologue pédiatre doit être impliqué dans tous les cas de maladie de Basedow de l'enfant ^[15]. Sous antithyroïdien, en cas de fièvre ou de mal de gorge, arrêter le traitement et faire une NFS en urgence (agranulocytose, le plus souvent dans le premier mois) ^[15].

Ailleurs dans le monde : chez l’enfant, le NICE dose TSH et T4L, la T3L si la TSH est basse, puis les anti-TPO et les anticorps antirécepteurs de la TSH, avec une scintigraphie au technétium si ces derniers sont négatifs, et propose un avis spécialisé pour toute hyperthyroïdie fruste ^[3] : un bilan proche de celui de l’ETA ^[15].

Sources

1. Haute Autorité de santé. Prise en charge des hyperthyroïdies chez l’adulte (population générale). Recommandation de bonne pratique, validée par le Collège le 15 décembre 2022 (texte des recommandations et fiche de synthèse).
2. Assurance maladie. Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), version 105 : actes 1208 (TSH), 1209 (T3L + T4L), 1212 (TSH + T4L + T3L), 1488 (anticorps antirécepteurs de la TSH).
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline NG145, publiée le 20 novembre 2019, mise à jour le 12 octobre 2023 (recommandations 1.2.8 à 1.2.10, 1.6.1 à 1.6.3, 1.6.21, 1.7.9 à 1.7.11, 1.8.1 à 1.8.3, et leur justification).
4. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421.
5. Hennessey JV. Subacute thyroiditis. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com; mise à jour du 7 janvier 2026.
6. Martinez Quintero B, Yazbeck C, Sweeney LB. Thyroiditis: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2021;104(6):609-617.
7. Conseil scientifique du domaine de la santé (Luxembourg). Le bilan biologique thyroïdien en médecine générale. Mise à jour 2020, reconduite en 2025.
8. Résumé des caractéristiques du produit NEO-MERCAZOLE 5 mg, comprimé (carbimazole), rubriques 4.2 et 4.4 (ANSM, mis à jour le 07/10/2025). Base de données publique des médicaments.
9. Corvilain B, Hamy A, Brunaud L, Borson-Chazot F, Orgiazzi J, Bensalem Hachmi L, Semrouni M, Rodien P, Lussey-Lepoutre C. Treatment of adult Graves’ disease (consensus de la Société française d’endocrinologie). Ann Endocrinol (Paris). 2018;79(6):618-635.
10. Résumé des caractéristiques du produit BASDENE 25 mg, comprimé (benzylthiouracile), rubriques 4.2 et 4.4 (ANSM, mis à jour le 06/02/2025). Base de données publique des médicaments.
11. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-186.
12. Résumé des caractéristiques du produit THYROZOL 10 mg, comprimé pelliculé sécable (thiamazole), rubrique 4.4 (ANSM, mis à jour le 11/04/2023). Base de données publique des médicaments.
13. Centre belge d’information pharmacothérapeutique (CBIP). Répertoire commenté des médicaments, édition 2021, chapitre 5.2.3 « Antithyroïdiens ».
14. Spaulding SW. Are biweekly granulocyte counts effective in forecasting the onset of agranulocytosis in patients with Graves’ disease who are receiving antithyroid drugs? Clin Thyroidol. 2013;25(11):244-246 (commentaire de Nakamura H et al., J Clin Endocrinol Metab 2013, doi:10.1210/jc.2013-2569).
15. Mooij CF, Cheetham TD, Verburg FA, Eckstein A, Pearce SH, Léger J, van Trotsenburg ASP. 2022 European Thyroid Association guideline for the management of pediatric Graves' disease. Eur Thyroid J 2022;11(1):e210073.