Hyperkaliémie (kaliémie élevée)

Néphrologie · Anomalie biologique · mise à jour le 31/10/2026

Fréquence : Environ 20 % des patients atteints de MRC modérée à sévère font une hyperkaliémie > 5,5 mmol/L ^[1]

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≥ 6,5 mmol/L, ou ≥ 6,0 avec anomalie ECG, malaise ou insuffisance rénale aiguë : urgences

Pas de bilan en ville : adresser aux urgences (surveillance cardiaque continue).
Faire un ECG si possible sans retarder le transfert.

Seuils : hyperkaliémie légère de 5,5 à 5,9 mmol/L, modérée de 6,0 à 6,4 mmol/L, sévère à partir de 6,5 mmol/L ^[1]. La conférence KDIGO fait commencer l'hyperkaliémie légère à 5,0 mmol/L (ou à la limite supérieure du laboratoire) et module la gravité selon l'ECG ^[2].

Adresser aux urgences :

toute kaliémie ≥ 6,5 mmol/L découverte en ville, pour évaluation et traitement immédiats ^[1] ;
une kaliémie légère ou modérée chez un patient malade, surtout en cas d'insuffisance rénale aiguë ^[1] ;
pour la conférence KDIGO, tout patient ambulatoire avec une kaliémie > 6,0 mmol/L ou une anomalie ECG récente doit être adressé dans une structure avec surveillance cardiaque, en général les urgences ^[2].

ECG : les anomalies apparaissent dans l'ordre ondes T pointues, allongement de PR, élargissement progressif de QRS, puis aspect sinusoïdal, fibrillation ventriculaire et asystolie ; la bradycardie, les rythmes jonctionnels et l'élargissement de QRS sont les plus associés aux complications ^[2]. Un ECG normal ne rassure pas : il a été décrit dans des hyperkaliémies chroniques sévères ^[2].

Signes cliniques : souvent absents ou peu spécifiques ; faiblesse musculaire et paresthésies dans les formes sévères, jusqu'à la paralysie flasque ^[1].

Aux urgences, la kaliémie est recontrôlée pour écarter une fausse hyperkaliémie, sans retarder le traitement si l'ECG est anormal ^[2].

La recommandation KDIGO 2024 sur la MRC reprend le tableau britannique : kaliémie ≥ 6,5 mmol/L, évaluation et traitement immédiats ; 6,0 à 6,4 mmol/L chez un patient malade ou en insuffisance rénale aiguë, évaluation et traitement à l'hôpital ^[3].

Ailleurs dans le monde : aux États-Unis, une revue de l'American Family Physician (2023) réserve le traitement en urgence aux signes cliniques, anomalies ECG comprises, et fait faire un ECG au-delà de 6,5 mmol/L (avis d'experts), en cas de hausse rapide, de symptômes ou de terrain à risque, sans fonder la décision sur le seul ECG ^[4] (pas de seuil validé). En Australie, le guide de la MRC en soins primaires (Kidney Health Australia, 2024) adresse aux urgences toute kaliémie > 6,5 mmol/L, du fait du risque d'arythmie ^[5], comme la fiche.

6,0 à 6,4 mmol/L, patient en bon état : contrôle dans les 24 heures

Dans les 24 heures

Ionogramme sanguin (contrôle de la kaliémie)
Créatininémie avec estimation du DFG
Bicarbonates
Glycémie
NFS (si la kaliémie contrôlée reste élevée sans cause évidente)si besoinreco. étrangèreHyperkaliémie avec fonction rénale et ECG normaux, ou hémopathie connue : une thrombocytose, une hyperleucocytose ou une polyglobulie peuvent donner une fausse hyperkaliémie ^[1,2].
Prélèvement au pli du coude sans serrer le poing, garrot desserré dès la ponction (moins d'une minute) ; acheminement rapide au laboratoire, sans réfrigération ; noter l'heure du prélèvement. Si fausse hyperkaliémie suspectée : demander kaliémie sur sérum et sur plasma (tube hépariné) prélevés en même temps.
ECG le jour même.

Conduite : la recommandation britannique propose de recontrôler la kaliémie dans la journée chez un patient en bon état ^[1] ; la conférence KDIGO adresse aux urgences tout patient ambulatoire au-dessus de 6,0 mmol/L ^[2]. Selon le contexte : un ECG anormal, un malaise, une insuffisance rénale aiguë ou une hausse rapide font passer à l'onglet Urgences ^[1,2].

Confirmer d'abord : la fausse hyperkaliémie est un artefact du prélèvement ou du transport ^[1]. Causes ^[1,2] :

délai d'acheminement au laboratoire ou mauvaises conditions de conservation : c'est la cause la plus fréquente, en particulier pour les prélèvements de ville ; le froid l'aggrave (hyperkaliémies « saisonnières » en hiver) ;
poing serré, garrot laissé plus d'une minute, ponction difficile, hémolyse ;
thrombocytose, hyperleucocytose, polyglobulie ;
contamination par le tube EDTA (ordre de remplissage des tubes) ou prélèvement sur le bras d'une perfusion contenant du potassium.

Le sérum donne normalement une kaliémie de 0,1 à 0,7 mmol/L plus élevée que le plasma ^[2] ; on retient une fausse hyperkaliémie quand la kaliémie sur sérum dépasse celle du plasma de plus de 0,4 mmol/L sur deux tubes prélevés ensemble ^[1]. Y penser si la fonction rénale et l'ECG sont normaux, ou en cas d'hémopathie ^[1].

Pourquoi ces examens : créatinine (insuffisance rénale chronique ou aiguë, première cause d'hyperkaliémie) ^[1] ; bicarbonates et glycémie (acidose et diabète déséquilibré sont des causes non alimentaires à corriger) ^[1].

Médicaments : arrêter les IEC, ARA2 et antialdostérones si la kaliémie est ≥ 6,0 mmol/L, sauf si un chélateur du potassium permet de les poursuivre ^[1]. Arrêter aussi suppléments potassiques, triméthoprime, AINS, amiloride ^[1]. Liste complète dans l'onglet suivant.

Le désaccord s'est réduit : la recommandation KDIGO 2024 sur la MRC, postérieure à la conférence de 2020, reprend le tableau britannique, soit un recontrôle dans les 24 heures d'une kaliémie de 6,0 à 6,4 mmol/L inattendue chez un patient en bon état ^[3]. Elle rappelle aussi que la kaliémie varie selon l'heure, la saison, le type de tube (sérum ou plasma) et les médicaments ^[3]. Le guide HAS de la MRC demande de faire le prélèvement au laboratoire plutôt qu'à domicile, sans garrot ni contraction musculaire ^[6].

Ailleurs dans le monde : en Australie, le guide de la MRC en soins primaires traite en ville une kaliémie de 6,0 à 6,5 mmol/L chez l'insuffisant rénal (alimentation, correction de l'acidose, diurétique thiazidique, chélateur) et n'arrête IEC, ARA2 et antialdostérones que si elle reste au-dessus de 6,0 mmol/L malgré ces mesures ^[5], alors que la recommandation britannique les retire à partir de 6,0 mmol/L chez le patient qui ne relève pas d'un chélateur ^[1] (seuil d'arrêt plus tardif). Aux États-Unis, la revue de l'American Family Physician fait aussi recontrôler la kaliémie sur un prélèvement sans garrot, poing desserré ^[4].

5,5 à 5,9 mmol/L : contrôle sous 3 jours et enquête

Dans les 3 jours

Ionogramme sanguin (contrôle de la kaliémie)
Créatininémie avec estimation du DFG
Bicarbonates
Glycémie
NFS (si la kaliémie contrôlée reste élevée sans cause évidente)si besoinreco. étrangèreHyperkaliémie persistante avec fonction rénale et ECG normaux, ou hémopathie connue : thrombocytose, hyperleucocytose ou polyglobulie peuvent donner une fausse hyperkaliémie ^[1,2].
Cortisolémie à 8 h (si hyperkaliémie confirmée sans insuffisance rénale ni médicament en cause)si besoinreco. étrangèreHyperkaliémie vraie inexpliquée, a fortiori avec hyponatrémie, asthénie, amaigrissement, hypotension ou mélanodermie : la maladie d'Addison (insuffisance surrénale primaire) en est une cause ^[1].
Prélèvement sans serrer le poing, garrot desserré dès la ponction ; acheminement rapide, sans réfrigération ; noter l'heure du prélèvement.

Conduite : recontrôler dans les 3 jours une hyperkaliémie légère découverte de façon inattendue ^[1]. En ville, beaucoup d'hyperkaliémies inattendues sont fausses (délai d'acheminement) : tout résultat inattendu se recontrôle ^[1]. Les mesures pour faire baisser la kaliémie sont recommandées dès 5,5 mmol/L ^[1].

Facteurs de risque : insuffisance rénale aiguë, MRC stades 4 et 5 (DFG < 30 mL/min/1,73 m²), dialyse, insuffisance cardiaque, diabète, hépatopathie, maladie d'Addison, hypoaldostéronisme hyporéninémique (acidose tubulaire de type 4) ^[1]. Avec un DFG > 60 mL/min/1,73 m², l'hyperkaliémie est rare et le plus souvent fausse, transitoire (transfert cellulaire) ou médicamenteuse ^[2].

Causes médicamenteuses ^[1,2] :

diminuant l'aldostérone ou son effet : IEC, ARA2, inhibiteur de la rénine, AINS, héparines, ciclosporine, tacrolimus, antifongiques azolés (kétoconazole, fluconazole, itraconazole) ; spironolactone, éplérénone, finérénone ;
bloquant le canal sodique du tube collecteur : amiloride, triamtérène, triméthoprime (cotrimoxazole), pentamidine ;
modifiant le transfert cellulaire : bêtabloquants, intoxication digitalique ;
apportant du potassium : suppléments potassiques, sels de régime (substituts du sel).

Le risque est surtout celui des associations : chez un patient sous IEC, ARA2 ou antialdostérone, l'ajout de triméthoprime, d'un diurétique épargneur de potassium, d'un supplément potassique, d'un AINS, d'un bêtabloquant non sélectif ou d'un substitut de sel peut précipiter une hyperkaliémie sévère ^[1]. Prudence avec le triméthoprime en cas d'insuffisance rénale ou de traitement par IEC, ARA2 ou antialdostérone ^[1].

Conduite entre 5,5 et 5,9 mmol/L ^[1] :

arrêter les médicaments qui n'ont pas d'indication forte (suppléments potassiques, triméthoprime, AINS, amiloride), éviter la surdéshydratation ;
IEC, ARA2, antialdostérones : surveiller plus souvent et envisager de baisser la dose, en pesant l'indication avant de réduire ou d'arrêter ;
corriger les causes non alimentaires (constipation, acidose, diabète déséquilibré) avant de restreindre le potassium alimentaire, si possible avec un diététicien ;
dans la MRC, bicarbonate de sodium si les bicarbonates sont < 22 mmol/L ; un diurétique de l'anse peut aider chez un patient non oligurique et sans déshydratation.

Pendant une maladie aiguë (sepsis, déshydratation, insuffisance rénale aiguë), suspendre les IEC, ARA2 et antialdostérones quelle que soit la kaliémie, et prévenir les patients de cette règle ^[1].

Prévention : ionogramme et créatinine avant un IEC ou un ARA2 (prudence si kaliémie > 5,0 mmol/L), puis 1 à 2 semaines après l'introduction et après chaque augmentation de dose ; pour un antialdostérone, éviter l'introduction si kaliémie > 5,0 mmol/L ou DFG < 30 mL/min, contrôle à 1 semaine, puis tous les mois pendant 3 mois, tous les 3 mois la première année et tous les 4 mois ensuite ^[1].

Avis spécialisé (néphrologue ; le moment relève de l'avis des auteurs, sans recommandation explicite pour la ville) : une hyperkaliémie vraie sans insuffisance rénale ni médicament en cause fait chercher une maladie d'Addison ou un hypoaldostéronisme hyporéninémique ^[1] ; quand l'hyperkaliémie persistante empêche un traitement par IEC, ARA2 ou antialdostérone dans une MRC de stade 3b à 5 ou une insuffisance cardiaque, les chélateurs du potassium (patiromer, cyclosilicate de zirconium sodique) sont une option ^[1].

Alimentation : aux stades précoces de la MRC, une alimentation riche en fruits et légumes semble protéger ; leur restriction n'est pas recommandée. Chez le patient MRC de stade 3 à 5 qui a déjà fait une hyperkaliémie, conseiller plutôt de limiter les aliments transformés, dont le potassium est mieux absorbé ^[3].

Ailleurs dans le monde : le guide australien de la MRC en soins primaires fixe la cible à 6,0 mmol/L ou moins chez l'insuffisant rénal, et ses mesures commencent au-delà ^[5], alors que la recommandation britannique engage des mesures diététiques au-delà de 5,5 mmol/L ^[1] (cible plus tolérante dans la MRC). La revue de l'American Family Physician propose de reprendre les bloqueurs du système rénine-angiotensine avec un chélateur du potassium chez le patient hyperkaliémique atteint de MRC, d'insuffisance cardiaque ou de néphropathie diabétique ^[4].