Hémoptysie de faible abondance vue en ville
Ouvrir dans l'outil : ordonnance à copier, coût, panierHémoptysie minime, patient stable, saignement arrêté
Hors biologie
- Scanner thoracique injecté (angioscanner) : examen de première intention selon le référentiel français ; à défaut, radiographie thoracique de face et de profil, puis scanner si elle ne trouve pas de cause.
Bilan biologique
- NFS
- Créatininémie avec estimation du DFG
- TP, TCA (si trouble de la coagulation connu ou anticoagulant)si besoinAntécédent de trouble de l'hémostase ou traitement anticoagulant : évaluer la coagulation [3]. Sous AVK, demander l'INR (voir la fiche « Traitement : AVK »). Le bilan de coagulation (NFS, TP, INR, TCA, activité anti-Xa ou dosage spécifique sous anticoagulant oral direct) recherche un trouble de la coagulation ou un surdosage en anticoagulant, qui ne peut être à lui seul la cause de l'hémoptysie [4].
- ASATsi besoinreco. étrangèreAux États-Unis, l'American Family Physician fait figurer un bilan biochimique complet parmi les examens de tout patient, notamment parce qu'une hépatopathie peut perturber plaquettes et coagulation [3]. Le référentiel français d'enseignement ne le cite pas dans son bilan de coagulation [4], d'où l'option, limitée au terrain concerné.
- ALATsi besoinreco. étrangèreAux États-Unis, l'American Family Physician fait figurer un bilan biochimique complet parmi les examens de tout patient, notamment parce qu'une hépatopathie peut perturber plaquettes et coagulation [3]. Le référentiel français d'enseignement ne le cite pas dans son bilan de coagulation [4], d'où l'option, limitée au terrain concerné.
- Bilirubinesi besoinreco. étrangèreAux États-Unis, l'American Family Physician fait figurer un bilan biochimique complet parmi les examens de tout patient, notamment parce qu'une hépatopathie peut perturber plaquettes et coagulation [3]. Le référentiel français d'enseignement ne le cite pas dans son bilan de coagulation [4], d'où l'option, limitée au terrain concerné.
- Recherche de BK (mycobactéries) dans les crachats, 2 à 3 échantillons (si tuberculose possible)si besoinFièvre, amaigrissement, toux productive, antécédent de tuberculose : examen des crachats à la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (et IGRA selon le contexte) [3]. La tuberculose est la première cause d'hémoptysie dans le monde [3]. Écrire « recherche de BAAR » : un ECBC standard ne la comporte pas. En première intention 2 à 3 prélèvements, pas forcément 3 jours de suite (possible en 24 heures) ; un examen direct négatif n'élimine pas le diagnostic [5]. Patient symptomatique suspect de tuberculose pulmonaire : prélèvements à l'hôpital, en chambre seule avec isolement air [5].
- ECBC (si infection respiratoire suspectée)si besoinreco. étrangèreSuspicion de cause infectieuse (bronchite, pneumonie, abcès, dilatation des bronches surinfectée) : examen des crachats avec Gram et culture [3].
- Sérologie aspergillaire (si cavité, séquelles de tuberculose)si besoinAspergillose pulmonaire chronique possible (caverne détergée de tuberculose, cavité) : sérologie aspergillaire, et dans certains cas antigénémie aspergillaire et examen mycologique des crachats [4].
- NT-proBNP (si insuffisance cardiaque possible)si besoinreco. étrangèreSuspicion d'insuffisance cardiaque congestive comme cause de l'hémoptysie [3].
- ANCAsi besoinreco. étrangèreSuspicion de maladie immunologique ou de vascularite (synovite, signes cutanés de maladie auto-immune) : anticorps (ANCA, antinucléaires, anti-ADN natif, anti-membrane basale glomérulaire, anticardiolipine) et marqueurs inflammatoires [3].
- CRPsi besoinreco. étrangèreSuspicion de maladie immunologique ou de vascularite (synovite, signes cutanés de maladie auto-immune) : anticorps (ANCA, antinucléaires, anti-ADN natif, anti-membrane basale glomérulaire, anticardiolipine) et marqueurs inflammatoires [3].
Évaluer d'abord la gravité. Plus de 90 % des hémoptysies sont minimes, spontanément résolutives et de bon pronostic ; l'hémoptysie massive tue dans plus de la moitié des cas, surtout par asphyxie plutôt que par anémie [3]. Des crachats striés de sang peuvent être pris en charge en ambulatoire ; une hémoptysie franche relève en général des urgences [3]. Distinguer l'hémoptysie d'un saignement d'origine ORL ou digestive [3].
Hospitalisation (soins intensifs ou centre spécialisé) [3] : hémoptysie massive (> 200 mL en 48 heures, ou > 50 mL par épisode en cas de maladie pulmonaire chronique) ; troubles des échanges gazeux (fréquence respiratoire > 30/min, SpO2 < 88 % en air ambiant) ; instabilité hémodynamique (hémoglobine < 8 g/dL ou baisse de plus de 2 g/dL, hypotension) ; cause à haut risque de saignement (aspergillose…) ; comorbidité respiratoire ou cardiaque, besoin d'anticoagulation.
Pourquoi ces examens (pour tous les patients selon la revue de médecine générale citée) [3] :
- NFS : anémie (souvent absente en aigu), leucocytose (infection, inflammation), thrombopénie ;
- créatinine : fonction rénale avant un scanner injecté (la revue propose un bilan biochimique complet, une hépatopathie pouvant perturber plaquettes et coagulation) ;
- TP, TCA chez les patients ayant un trouble de la coagulation ou un anticoagulant.
Le reste selon la cause suspectée [3]. Les causes les plus fréquentes en ambulatoire sont les infections respiratoires aiguës, la BPCO, le cancer et la dilatation des bronches ; aucune cause n'est trouvée dans 20 à 50 % des cas [3].
Imagerie : radiographie thoracique en première intention, puis scanner (ou angioscanner) injecté si elle ne trouve pas de cause [3]. Traiter la cause même si le saignement s'est arrêté (récidive sinon) ; prise en charge ambulatoire possible si le patient est stable et le saignement arrêté, avec réévaluation à 24-48 heures [3].
Position du référentiel français [4] : toute hémoptysie, même minime, est à considérer comme une urgence, car elle peut récidiver sous forme massive et témoigne le plus souvent d'une maladie pulmonaire. La gravité tient à l'abondance (≥ 200 mL chez un sujet sans comorbidité), au terrain (un saignement modéré est grave chez un insuffisant respiratoire) et à la persistance du saignement. Le bilan de première intention est l'angioscanner thoracique ; l'endoscopie bronchique ne se fait pas en urgence mais est systématique au décours. Ce référentiel et la revue américaine diffèrent donc sur la prise en charge ambulatoire.
BPCO : elle n'est pas en elle-même une cause d'hémoptysie ; chez un patient BPCO qui saigne, chercher une maladie sous-jacente, notamment un cancer bronchique (scanner et endoscopie bronchique, surveillance prolongée) [4].
Causes principales (« ABCDE ») : aspergillose pulmonaire chronique, tuberculose active ou séquellaire, cancer bronchopulmonaire, dilatations des bronches, embolie pulmonaire [4].
Ailleurs dans le monde : au Royaume-Uni, le NICE adresse dans la filière de suspicion de cancer toute personne de 40 ans ou plus ayant une hémoptysie inexpliquée [6] (organisation du système de soins) et demande, pour la tuberculose, 3 crachats profonds dont si possible un du matin [7], contre 2 à 3 prélèvements dans le référentiel français [5]. En Australie, le parcours du cancer du poumon prévoit devant une hémoptysie persistante ou inexpliquée un scanner injecté sous 2 semaines et un adressage simultané au spécialiste [8], ce qui rejoint l'angioscanner de première intention du référentiel français [4]. En Allemagne, une revue de formation continue place NFS, coagulation et marqueurs de l'inflammation en première ligne, les anticorps en second temps, et juge la radiographie suffisante quand l'hémoptysie est minime et le contexte clair [9] (avis d'experts). Aux États-Unis, l'American Family Physician prévoit un bilan biochimique complet pour tous, d'où l'option bilan hépatique, et cite la cytologie des crachats si un cancer est suspecté, examen absent du référentiel français, qui s'appuie sur le scanner et l'endoscopie [3,4] (revue de médecine de famille).
Sources
- Earwood JS, Thompson TD. Hemoptysis: evaluation and management. Am Fam Physician. 2015;91(4):243-249.
- Abdulmalak C, Cottenet J, Beltramo G, et al. Haemoptysis in adults: a 5-year study using the French nationwide hospital administrative database. Eur Respir J. 2015;46(2):503-11.
- O'Gurek D, Choi HYJ. Hemoptysis: evaluation and management. Am Fam Physician. 2022;105(2):144-151.
- Collège des enseignants de pneumologie (CEP, SPLF). Item 205 – Hémoptysie. Référentiel pour la préparation des épreuves dématérialisées nationales, 9e édition, 2026.
- Collège des enseignants de pneumologie (CEP, SPLF). Item 159 – Tuberculose de l'adulte et de l'enfant. Référentiel pour la préparation des épreuves dématérialisées nationales, 9e édition, 2026.
- National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral. NICE guideline NG12, 23 juin 2015, mise à jour le 15 avril 2026.
- National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. NICE guideline NG33, 13 janvier 2016, mise à jour le 16 février 2024.
- Cancer Council Victoria, Department of Health Victoria. Optimal care pathway for people with lung cancer. 2e édition, juin 2021, mise à jour mineure de juillet 2025.
- Ittrich H, Bockhorn M, Klose H, Simon M. The diagnosis and treatment of hemoptysis. Dtsch Arztebl Int. 2017;114(21):371-381.