Hémochromatose

Hématologie · Maladie connue · mise à jour le 30/10/2026

Fréquence : homozygotes C282Y : 0,2 à 0,8 % de la population générale ^[1]

Stade 0 (absence d'hyperferritinémie et d'élévation du coefficient de saturation de la transferrine)

Bilan à réaliser tous les 3 ans ^[2] ; le texte long de la recommandation précise « tous les 3 à 5 ans en fonction de l’âge et des facteurs de risque », avec un interrogatoire et un examen clinique ^[1].

Aucun examen exploratoire supplémentaire n’est recommandé en l’absence d’hyperferritinémie ^[1].

Ailleurs dans le monde : en Australie, la société de gastro-entérologie (GESA, 2021) fait contrôler le bilan martial tous les 2 à 3 ans chez l'homozygote C282Y à ferritinémie et CS-Tf normaux ^[3], une revue de médecine générale tous les 1 à 5 ans ^[4], contre 3 à 5 ans pour la HAS ^[1] (avis d'experts). La GESA et le Red Book des généralistes australiens (2024) demandent un CS-Tf à jeun ^[3,5], alors que l'EASL ^[6] et une revue américaine (2021) admettent un prélèvement sans jeûne, d'après des données plus récentes ^[7]. En Écosse, le guide du NHS Lothian adresse tout homozygote C282Y au spécialiste (hématologue, ou hépatologue si le bilan hépatique est anormal) pour évaluation et suivi ^[8] (autre organisation des soins).

Stade 1 (élévation isolée du coefficient de saturation de la transferrine)

Bilan à réaliser de façon annuelle ^[1,2], avec un interrogatoire et un examen clinique ; pas de saignée à ce stade ^[1].

Ailleurs dans le monde : une revue américaine de médecine de famille (2021) propose la saignée dès un CS-Tf > 45 %, même si la ferritinémie reste normale ^[7], alors que la HAS l'écarte à ce stade ^[1] et que la revue australienne surveille le bilan martial tous les 1 à 5 ans tant que la ferritinémie est normale ^[4] (niveau de preuve faible : cotation C, sans essai randomisé de la saignée selon cette revue ^[7]). Le guide écossais fait discuter le test génétique à partir d'un CS-Tf > 50 % chez l'homme et > 40 % chez la femme ^[8], contre 45 % quel que soit le sexe pour la HAS ^[1] (seuil choisi localement).

Stade 2 (hyperferritinémie associée), 3 et 4 (signes cliniques)

Bilan à réaliser à jeun.

Bilan initial au diagnostic d’un stade 2, 3 ou 4 : il recherche une atteinte pancréatique (glycémie à jeun), hépatique (transaminases, et échographie en cas de signes cliniques ou de cytolyse), gonadique chez l’homme (testostérone), cardiaque aux stades 3 et 4 (échographie) et osseuse en présence de cofacteurs d’ostéoporose (ostéodensitométrie) ^[1,2].

Ensuite : aux stades 3 et 4, surveillance biologique « bis-annuelle » (terme de la HAS) des transaminases et de la glycémie à jeun, en plus du bilan martial et de l’hémogramme liés aux saignées ^[1] ; au stade 2, ferritinémie et hémoglobinémie au rythme des saignées seulement ^[1].

Le stade 3 correspond à une morbidité pouvant affecter la qualité de vie (asthénie, impuissance, signes ostéo-articulaires, diabète, hépatopathie débutante, troubles du rythme cardiaque, mélanodermie) et le stade 4 à des atteintes compromettant le pronostic vital (cirrhose, carcinome hépatocellulaire, diabète insulinorequérant, insuffisance cardiaque diastolique) ^[1].

Adresser à un spécialiste selon la clinique et en cas d’anomalie du bilan, en particulier si la ferritinémie est ≥ 1 000 µg/L ^[1,2]. Le stade de fibrose hépatique doit être évalué au diagnostic ; en cas de fibrose avancée ou de cirrhose, dépistage du carcinome hépatocellulaire, même après désaturation ^[1,6].

Dépistage des apparentés (frères et sœurs, parents, enfants majeurs) : voir la fiche « Dépistage familial génétique » ; tout test génétique s’accompagne d’un dosage du CS-Tf et de la ferritinémie ^[2]. Diagnostic devant une ferritine ou un CS-Tf élevés : voir la fiche « Hyperferritinémie ».

Ailleurs dans le monde : la revue américaine de 2021 fait rechercher les hépatopathies associées (hépatites virales, alcool, stéatose) et vacciner contre les hépatites A et B les patients non immunisés ^[7] ; la HAS cite les hépatites B et C parmi les facteurs d'aggravation et la vaccination contre le VHB, sans sérologie à son bilan ^[1], d'où l'option. Pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire (échographie tous les 6 mois), l'alpha-fœtoprotéine est associée en Australie ^[3] et facultative aux États-Unis comme pour l'EASL ^[6,7] (recommandation faible), d'où l'option ; la HAS renvoie aux recommandations générales sur ce dépistage ^[1] et la liste depuis 2024 parmi les examens non systématiques de l'ALD 17 ^[9]. Pour les enfants d'un patient, les États-Unis et l'Écosse attendent l'âge adulte, comme la France ^[1,7,10] ; la GESA australienne évoque un test à l'adolescence, évitable si l'autre parent ne porte aucune mutation C282Y ^[3].

Bilan lors des saignées (stade 2 à 4)

Phase d’induction : 1 saignée (7 ml/kg, sans dépasser 550 ml) par semaine (HAS : rythme hebdomadaire au maximum, adapté à la ferritinémie et à la tolérance ; EASL : chaque semaine ou toutes les 2 semaines), jusqu’à ferritinémie ≤ 50 µg/L, sans descendre plus bas pour éviter la carence en fer ^[1,2,6]. Contrôle mensuel de la ferritinémie jusqu’à atteinte du seuil de 300 µg/l chez un homme et 200 µg/l chez une femme : en-dessous de ces valeurs, contrôle de la ferritinémie toutes les 2 saignées ^[1,2].

Phase d’entretien : 1 saignée tous les 2, 3 ou 4 mois selon le patient pour maintenir la ferritinémie ≤ 50 µg/L (HAS) ^[1,2] ; l’EASL (2022) admet une saignée tous les 1 à 4 mois et une ferritinémie entre 50 et 100 µg/L ^[6]. Ferritinémie toutes les 2 saignées (HAS) ou tous les 6 mois (EASL), hémoglobinémie dans les 8 jours qui précèdent la saignée ^[1,6].

Avant et après chaque saignée : fréquence cardiaque et pression artérielle, état clinique ; prévenir le malaise par une hydratation correcte (boissons en volume identique à celui qui va être prélevé) ^[1].

Suspendre les saignées si Hb < 11 g/dL, jusqu’à normalisation ; en chercher la cause ; le supplément en fer est contre-indiqué ^[1,2]. Dès que l’Hb est < 12 g/dL, l’EASL conseille d’espacer les saignées, voire d’en réduire le volume ^[6].

Autres contre-indications temporaires : PAS < 100 mmHg, fréquence cardiaque < 50 ou > 100/min, grossesse, AVC ou ischémie artérielle aiguë de moins de 6 mois ^[1]. Éviter le fer et la vitamine C en médicament ^[1].

Ailleurs dans le monde : l'objectif de ferritinémie varie : 50 à 100 µg/L en Écosse et en Australie ^[3,4,10] ; aux États-Unis, fin d'induction entre 50 et 150 µg/L, puis entretien autour de 50 µg/L ^[7] ; ≤ 50 µg/L pour la HAS ^[1] (avis d'experts ; pas d'essai randomisé de la saignée selon la revue américaine ^[7]). À l'entretien, la ferritinémie est contrôlée tous les 6 mois aux États-Unis et pour la GESA ^[3,7] et au moins une fois par an dans la revue australienne ^[4], contre toutes les 2 saignées pour la HAS ^[1]. À l'induction, la GESA contrôle l'hémoglobine environ toutes les 2 semaines ^[3], et la revue australienne reporte la saignée en dessous de 12 g/dL ^[4], contre 11 g/dL pour la HAS ^[1]. En Australie, le service national de transfusion assure des saignées thérapeutiques selon des critères définis ^[4] ; en Écosse, le service hospitalier de saignées guide le patient et peut demander au généraliste la NFS et la ferritinémie ^[10] (autre organisation des soins).

Sources

1. Haute Autorité de santé. Prise en charge de l’hémochromatose liée au gène HFE (hémochromatose de type 1). Recommandations (consensus formalisé), juillet 2005.
2. Haute Autorité de santé. Prise en charge de l’hémochromatose liée au gène HFE (hémochromatose de type 1). Synthèse des recommandations (consensus formalisé d’experts), juillet 2005.
3. Gastroenterological Society of Australia (GESA). Clinical update for general practitioners and physicians: Haemochromatosis. Updated 2021.
4. Goot K, Hazeldine S, Bentley P, Olynyk J, Crawford D. Elevated serum ferritin: what should GPs know? Aust Fam Physician. 2012;41(12):945-9.
5. Royal Australian College of General Practitioners. Guidelines for preventive activities in general practice (Red Book), 10e édition : Genetics, genetic screening, recommandations du 28/06/2024.
6. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis. J Hepatol. 2022;77(2):479-502.
7. Kane SF, Roberts C, Paulus R. Hereditary Hemochromatosis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2021;104(3):263-270.
8. NHS Lothian. RefHelp : High ferritin (haematology referral guideline), version du 27 mars 2024.
9. Haute Autorité de santé. ALD 17 : Hémochromatose liée au gène HFE (type 1). Actes et prestations affection de longue durée. Validé par le Collège le 17 octobre 2024.
10. NHS Lothian. RefHelp : Haemochromatosis (gastrointestinal, liver and biliary referral guideline), version du 30 août 2023.